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1、烧伤感染与治疗对策烧伤感染与治疗对策安徽医科大学第一附属医院烧伤科孙业祥一、烧伤感染的常见病原菌一、烧伤感染的常见病原菌10年间年间6位细菌的排位及百分比位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科上海瑞金医院烧伤科排排位位1992年年1993年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌34.00铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌38.952铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌19.78金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌22.093硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌7.11肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.884坂崎肠杆菌坂崎肠杆菌6.67表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9.015奇特变形杆菌奇特变形杆菌6.22奇
2、特变形杆菌奇特变形杆菌4.366阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌5.78阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.36排排位位1994年年1995年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27.43铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌23.912铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌26.29金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌19.573阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌12.57表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌11.43坂崎肠杆菌坂崎肠杆菌13.045表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.706大肠埃希菌大肠埃希菌5.71D群非肠球菌群非肠球菌6.52排排位位1996年年1997年年细
3、菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌75.66铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌47.972金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌10.53金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌21.963D群非肠球菌群非肠球菌6.58肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.61醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌4.055奇特变形杆菌奇特变形杆菌1.97表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌3.846大肠埃希菌大肠埃希菌0.66粪链球菌粪链球菌3.22排排位位1998年年1999年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌34.24铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌50.562金黄色葡萄球菌金
4、黄色葡萄球菌22.90金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌18.723鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌8.40表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.154粪链球菌粪链球菌6.30粪链球菌粪链球菌5.595溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌6.30大肠埃希菌大肠埃希菌3. 636表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4.41产气肠杆菌产气肠杆菌3.35排排位位2000年年2001年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌30.59金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌31.582金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌23.36铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24.213肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄
5、球菌表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6.845阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌6.25粪链球菌粪链球菌6.326粪链球菌粪链球菌2.30奇特变形杆菌奇特变形杆菌5.26一革兰阴性杆菌感染一革兰阴性杆菌感染 铜绿假假单胞菌胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌杆菌 大大肠埃希菌埃希菌奇特奇特变形杆菌形杆菌 不不动杆菌杆菌二革兰阳性球菌感染二革兰阳性球菌感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌粪链球菌球菌肠球菌球菌烧伤感染的细菌学变化烧伤感染的细菌学变化G+球菌呈添加球菌呈添加趋势趋势 MRSA 70% 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 MRSE 占一定比例占一定比例铜绿铜绿假假单孢单孢菌
6、仍居菌仍居G-杆菌首位杆菌首位肠肠杆菌科杆菌科 肠肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，杆菌属，肺炎克雷伯菌，变变形杆菌形杆菌不不动动杆菌属杆菌属二、烧伤感染的途径二、烧伤感染的途径烧伤创面感染烧伤创面感染 肠源性感染肠源性感染肺部感染肺部感染 院内感染院内感染 一烧伤创面感染一烧伤创面感染皮肤屏障破坏皮肤屏障破坏为细菌提供了菌提供了入侵入侵门户，创面微面微环境是感染的境是感染的温床温床皮皮 肤肤正常皮肤正常皮肤机械屏障机械屏障免疫屏障免疫屏障皮肤屏障受皮肤屏障受损细菌入侵菌入侵门户开开放放后期创面坏死组织溶解感染温后期创面坏死组织溶解感染温床床侵袭性感染侵袭性感染肠道粘膜屏障破坏道粘膜屏障破坏为细菌、毒素
7、易菌、毒素易位提供了条件，位提供了条件，为内源性感染开放了通内源性感染开放了通道。道。二二肠源性感染源性感染细菌、毒菌、毒素易位素易位肠道隐匿性休克肠道隐匿性休克屏障受损屏障受损休克胃肠道缺血缺氧粘膜糜烂出 血应激性溃疡肠 道 细 菌毒 素 易 位肠源性超高代谢肠 源 性 感 染绒毛、毛、粘膜粘膜粘膜粘膜糜糜烂细菌毒素易位后果细菌毒素易位后果细菌细菌毒素毒素易位易位炎症炎症介质介质释放释放多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征MODSMODS全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRSSIRS肠源性超高代谢肠源性超高代谢三肺部感染三肺部感染 PMN PMN粘附拘留粘附拘留 肺肺损伤损伤 肺功
8、能不全肺功能不全 肺部感染肺部感染创伤、感染创伤、感染激活激活中性粒细胞中性粒细胞肺血流肺血流缓慢缓慢吸入性吸入性损伤损伤四院内感染四院内感染导尿导尿气管切开气管切开静脉静脉换药换药手术手术气管切开气管切开气管切开切口、套管切口、套管湿化、吸痰湿化、吸痰感染感染导 尿深静脉置管深静脉置管大手术大换药三、烧伤严重感染的诊治三、烧伤严重感染的诊治 infectioninfection损伤损伤 SIRS SIRS sepsis sepsis severe sepsis severe sepsis septic shock septic shock MODS/ MOFMODS/ MOF严严重感染的概念
9、重感染的概念1991 ACCP/SCCM1991 ACCP/SCCMSepsis = Infection+SIRS细细细细菌侵入菌侵入菌侵入菌侵入临临临临床体征床体征床体征床体征严重感染严重感染 Severe sepsis= sepsis + organ dysfunction1991 ACCP/SCCM1991 ACCP/SCCM20012001年年年年华华华华盛盛盛盛顿顿顿顿sepsissepsis会会会会议议议议Septic shockSeptic shock Septic shock = severe Septic shock = severe sepsis + shock sepsi
10、s + shock Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg或下降幅度比根底或下降幅度比根底压压低低40mmHg并排除其他并排除其他导导致低血致低血压压的的缘缘由由凡存在病原学凡存在病原学证据或高度疑心感染。且符合下述前四条据或高度疑心感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断断烧伤脓毒毒症。症。 体温高于体温高于39.039.0或低于或低于35.535.5，延，延续3d3d以上；以上； 心率高于心率高于120120次次minmin； 外周血白外周血白细胞胞计数数12.012.0 109 109L L，或
11、，或4.01094.0109L L， 其中中性粒其中中性粒细胞多于胞多于8080； 呼吸呼吸频率高于率高于2828次次minmin； 烧伤临床病症：精神抑郁、床病症：精神抑郁、焦躁或焦躁或谵语；腹；腹胀、腹泻或、腹泻或消化道出血；舌消化道出血；舌质绰红、毛刺，、毛刺，干而无津表干而无津表现。烧伤严重感染烧伤严重感染-烧伤脓毒症的诊断烧伤脓毒症的诊断烧伤病人严重感染的防治烧伤病人严重感染的防治减少感染减少感染 温床和来源温床和来源药物防治药物防治维护免疫功能维护免疫功能积极封锁创面早期切削痂覆盖积极封锁创面早期切削痂覆盖加强各种管道静脉导管、导尿管、加强各种管道静脉导管、导尿管、气切导管的管理，
12、气切导管的管理， 规范肠道、气道管理规范肠道、气道管理合理运用抗生素合理运用抗生素预防性、阅历性、目的性预防性、阅历性、目的性中和毒素中和毒素平稳度过休克期平稳度过休克期全身支持治疗全身支持治疗炎症介质调控炎症介质调控四、四、阅历性运用抗生素性运用抗生素战略略 降降阶梯治梯治疗战略略根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断能够的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用适宜的抗生素2448h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反响调整一抗生素运用时机与疗程一抗生素运用时机与疗程1. 普通烧伤普通烧伤-伤后伤后4天天烧伤后烧伤后4天内，运用
13、有效的部分抗菌药天内，运用有效的部分抗菌药物，通常创面感染尚未到达发生脓毒物，通常创面感染尚未到达发生脓毒症的程度症的程度早期脓毒症多数发生在伤后早期脓毒症多数发生在伤后57天天结合围手术期预防性运用抗生素结合围手术期预防性运用抗生素2. 严重烧伤严重烧伤-伤后伤后24h48h脓毒症高危者，休克期病情不毒症高危者，休克期病情不稳定定伤后后24h48h进展切削痂手展切削痂手术3. 抗生素疗程抗生素疗程预防性治疗控制在预防性治疗控制在710天天治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用围手术期围手术期34天天二细菌与耐药的 流行病学资料铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性铜绿假单胞菌
14、对抗菌药物敏感性资资料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化疗杂疗杂志志志志20022002，2 23 3：P130 P130 表表表表2 2%抗菌药物铜绿假单胞菌1790株敏感中介耐药头孢哌酮-舒巴坦671815头孢他啶79417氨曲南552421亚胺培南81217肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性资资料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化疗杂疗杂志志志志20022002，2 21 1：P5P5表表表表9 9%抗菌药物抗菌药物大肠埃希菌大肠埃希菌3051变形杆菌属变形杆菌属357克雷伯菌属
15、克雷伯菌属2118枸橼酸菌属枸橼酸菌属208肠杆菌属肠杆菌属1143莫根菌属莫根菌属110沙雷菌属沙雷菌属133敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药头孢他啶头孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6头孢吡肟头孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亚胺培南亚胺培南99
16、.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0环丙沙星环丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%6种种G-杆菌对抗菌药物敏感性杆菌对抗菌药物敏感性资资料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化料来源：中国抗感染化疗杂疗杂志志志志20022002，2 23 3：P171P171表表表表1 1%菌种菌种菌株数菌株数亚氨培南头孢他啶
17、头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星阿米卡星大肠埃希菌大肠埃希菌36100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌属克雷伯菌属*28100.075.082.178.689.364.371.489.3阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌13100.038.576.953.861.530.861.592.3鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2410020.825.020.891.716.720.841.7铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌4379.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麦芽窄食单孢嗜麦芽窄食单孢菌菌13076.992.369.292.3
18、92.376.923.1 铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性19982000抗菌药物铜绿假单孢杆菌肠杆科细菌总菌株耐药菌株耐药率% 总菌株耐药菌株耐药率%头孢哌酮12811388.28965254.17头孢他啶12411491.94962930.21头孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亚胺培南1259979.209255.432003和2004上海细菌耐药监测研讨不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中国抗感染化疗杂志2003和2004
19、上海碳青霉烯类药物运用量变化IMS数据IMS data, 2003-2004三三 - -内酰胺酶对内酰胺酶对 - -内内 酰胺类抗生素作用酰胺类抗生素作用 -内酰胺酶内酰胺酶相关细菌相关细菌灭活的抗生素灭活的抗生素不受影响的抗生素不受影响的抗生素质粒介导的普通型质粒介导的普通型 -内酰胺酶内酰胺酶TEM、SHV、OXA等等多种多种G-杆菌杆菌青霉素类、一代青霉素类、一代头孢菌素、头孢头孢菌素、头孢孟多孟多二、三、四代头孢菌二、三、四代头孢菌素，单环类、头霉素素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类类、碳青霉烯类质粒介导的质粒介导的ESBLs、TEM-3TEM-29、SHV-2SHV9、KI、PER-1
20、,2等等克雷白肺炎杆菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌沙雷菌属、沙门菌属属青霉素类青霉素类一、二、三、四一、二、三、四代头孢菌素、代头孢菌素、单环类单环类头霉素类、碳青霉烯头霉素类、碳青霉烯类类质粒介导质粒介导AmpC酶酶克雷白肺炎杆菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌大肠杆菌青霉素类、一、青霉素类、一、二、三代头孢菌二、三代头孢菌属、头霉素类、属、头霉素类、单环类单环类四代头孢菌素、碳青四代头孢菌素、碳青霉烯类霉烯类染色体介导染色体介导AmpC酶酶铜绿假单胞菌、阴铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌杆菌、粘
21、质沙雷菌青霉素类、一、青霉素类、一、二、三代头孢菌二、三代头孢菌素、头霉素类、素、头霉素类、单环类单环类四代头孢菌素、碳青四代头孢菌素、碳青霉烯类霉烯类染色体介导和质粒介染色体介导和质粒介导的含锌金属酶导的含锌金属酶铜绿假单胞菌、嗜铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌全部全部 -内酰胺内酰胺类类四阅历性运用抗生素1. G-杆菌感染杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌细菌铜绿铜绿假假单孢单孢菌菌对头孢对头孢他他啶啶、头孢头孢吡吡肟肟、头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴舒巴坦和坦和亚亚胺培南耐胺培南耐药药率率类类似似肠肠杆菌科杆菌
22、科细细菌菌对对第三代第三代头孢头孢菌素耐菌素耐药药率率为阅历为阅历性性选选用抗用抗生素的主要根据生素的主要根据 亚亚胺培南胺培南 10% 10% 第三代第三代头孢头孢菌素菌素 20%40% 20%40% 头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 20% 20% 第四代第四代头孢头孢菌素菌素 20% 20%2. 葡萄球菌属感染葡萄球菌属感染去甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于MRSA、MRSE也可以选用替考拉宁壁霉素与斯沃 利奈唑胺3. 未确定未确定G-杆菌或杆菌或G+球菌、球菌、G-杆菌杆菌+G+球球菌菌针对G-杆菌兼须G+球菌适中选择为： 亚胺培南+去甲万古霉素运用碳青霉烯类背景下发生全身感染
23、，高度疑心嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林-克拉维酸五多重耐药菌治疗五多重耐药菌治疗什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？多重耐药株MDR，是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素包括: 抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药株PDR那么是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。在烧伤科最常见的MDR有多重耐药铜绿假单胞菌MDR-PA与多重耐药鲍曼不动杆菌MDR-DA。PDR有PDR-PA与PDR-Ab。 1、结合运用大剂量亚胺培南3g/d与头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星； 2、结合运用大剂量头孢哌酮/舒巴坦与阿
24、米卡星或环丙沙星，或在此根底上加用哌拉西林或头孢他啶； 3、结合头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶与大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。多重耐药铜绿假单胞菌治疗方案多重耐药铜绿假单胞菌治疗方案多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案多重耐药鲍曼不动杆菌MDR-Ab的治疗：运用含舒巴坦的制剂，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌CR-Ab。目前引荐对MDR-Ab可阅历选用舒巴坦复方制剂。尤其是在重症患者及该菌株高发区域，阅历性选择氨苄西林/舒巴坦。泛耐药的鲍曼不动杆菌PDR-Ab的治疗： 1、结合运用大剂量亚胺培南3g/d与舒巴坦4-6g/d或阿米卡星； 2、结合粘菌素与米诺环素多西环素或利福平； 3、结合头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素。谢 谢
