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1、危重症哮喘诊治策略危重症哮喘诊治策略市一医院市一医院 程晓叁程晓叁哮喘作为一种常见的慢性疾病，影响全球3亿人的健康!由于哮喘和医由于哮喘和医生的束手无策生的束手无策而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827支气管哮喘的定义 n n支气管哮喘是一种气道慢性炎症支气管哮喘是一种气道慢性炎症支气管哮喘是一种气道慢性炎症支气管哮喘是一种气道慢性炎症n n是是是是由由由由嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞，肥肥肥肥大大大大细细细细胞胞胞胞、T T T T淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞、中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、气气气气道道道道上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞等等等等多
2、多多多种种种种细细细细胞胞胞胞及及及及细细细细胞胞胞胞组组组组分参与的炎症性疾患分参与的炎症性疾患分参与的炎症性疾患分参与的炎症性疾患n n表表表表现现现现为为为为: : : :反反反反复复复复发发发发作作作作的的的的喘喘喘喘息息息息、气气气气急急急急、胸胸胸胸闷闷闷闷、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽等等等等症症症症状状状状，常常常常在在在在夜夜夜夜间间间间或或或或清清清清晨晨晨晨发发发发作作作作加加加加剧剧剧剧，伴伴伴伴可可可可逆逆逆逆性性性性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解气流受限，可经治疗缓解或自行缓解气流受限，可经治疗缓解或自行缓解气流受限，可经治疗缓解或自行缓解哮喘的本质平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌上
3、皮上皮上皮上皮肺泡隔肺泡隔肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道正常人正常人正常人正常人哮喘病人哮喘病人哮喘病人哮喘病人气管镜下的哮喘本质气管镜下的哮喘本质哮喘的诊断肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价哮喘评价哮喘评价哮喘评价气流气流气流气流受受受受阻阻阻阻导致导致导致导致的各种症状和的各种症状和的各种症状和的各种症状和
4、体征体征体征体征Global Initiative for Asthma 诊断标准诊断标准 1.1.反反反反复复复复发发发发作作作作喘喘喘喘息息息息、气气气气急急急急、胸胸胸胸闷闷闷闷或或或或咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，多多多多与与与与接接接接触触触触变变变变应应应应原原原原、冷冷冷冷空空空空气气气气、物物物物理理理理、化化化化学学学学性性性性刺刺刺刺激激激激、病病病病毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.2.2.2.发发发发作作作作时时时时在在在在双双双双肺肺肺肺可可可可闻闻闻闻及及及及散散散散在在在在或或或或弥弥
5、弥弥漫漫漫漫性性性性，以以以以呼呼呼呼气气气气相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.3.3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.4.4.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动
6、试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（容积（容积（容积（FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）增加增加增加增加15%15%15%15%以上，且以上，且以上，且以上，且FEVFEVFEVFEV1 1 1 1增增增增 加绝对值加绝对值加绝对值加绝对值200ml 200ml 200ml 200ml 最大呼气流量（最大呼气流量（最大呼气流量（最大呼气流量（PEF)PEF)PEF)PEF)日内变异
7、率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动 率率率率20%20%20%20%。5.5.5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。 COPD症状症状症状症状吸烟史吸烟史吸烟史吸烟史肺功能肺功能肺功能肺功能AHR (AHR (乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱) )运动后运动后运动后运动后 喘息喘息喘息喘息 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难( (休息或运动时休息或运动时休息或运动时休息或运动时) ) 胸闷胸闷胸闷胸闷 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 经常出现夜
8、间症状经常出现夜间症状经常出现夜间症状经常出现夜间症状 部分病人部分病人部分病人部分病人 吸入吸入吸入吸入 2 2- -激动剂或服用激激动剂或服用激激动剂或服用激激动剂或服用激素后具有可逆性素后具有可逆性素后具有可逆性素后具有可逆性 阳性阳性阳性阳性 支气管收缩支气管收缩支气管收缩支气管收缩Asthma 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 + + + + 痰痰痰痰 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 ( ( ( (伴随运动伴随运动伴随运动伴随运动) ) ) ) 喘息喘息喘息喘息 胸闷胸闷胸闷胸闷 很少夜间症状很少夜间症状很少夜间症状很少夜间症状 绝大多数病人绝大多数病人绝大多数病人绝大多数病人 吸入吸入吸入吸入
9、2 2 2 2- - - -激动剂或服用激激动剂或服用激激动剂或服用激激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性 有部分阳性有部分阳性有部分阳性有部分阳性 无支气管收缩无支气管收缩无支气管收缩无支气管收缩鉴别诊断 : Asthma vs COPD哮喘的鉴别诊断n nCOPDCOPDn n气管狭窄气管狭窄n n中心型肺癌中心型肺癌n n支气管扩张支气管扩张n n肺间质纤维化肺间质纤维化n n心功能不全心功能不全n n肺栓塞肺栓塞n n高通气综合征高通气综合征诊断哮喘 -肺功能n n直接评价气流受限直接评价气流受限直接评价气流受限直接评价
10、气流受限 - - - - 支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验(+)(+)(+)(+) - - - - 峰值流速早晚变异率峰值流速早晚变异率峰值流速早晚变异率峰值流速早晚变异率(20%)(20%)(20%)(20%)n n间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性 - - 气道激发试验气道激发试验气道激发试验气道激发试验(+)(+)(+)(+) - - - - 运动运动运动运动激发的气道反应性激发的气道反应性激发的气道反应性激发的气道反应性( ( ( (儿童儿童儿童儿童) ) ) )Global Initiative f
11、or Asthma 哮喘诊断-肺功能的可逆性实验吸入吸入吸入吸入 2 2激动剂后激动剂后激动剂后激动剂后 (15%)(15%)吸入吸入吸入吸入 2 2 激动剂前激动剂前激动剂前激动剂前Volume (L)Volume (L)时间时间时间时间 ( (秒秒秒秒) )5 54 43 32 21 10 00 01 12 23 34 45 5（或（或（或（或FEV1FEV1FEV1FEV1增加增加增加增加绝对值绝对值绝对值绝对值 200ml200ml200ml200ml）诊断哮喘-其它指标血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数血清血清血清血清 IgEIgEIgEIgE一般不用来诊断一般
12、不用来诊断一般不用来诊断一般不用来诊断皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助 RAST RAST RAST RAST 痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘偶尔用来诊断哮喘偶尔用来诊断哮喘偶尔用来诊断哮喘 X X X X光胸片光胸片光胸片光胸片 排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病 哮喘严重度的分级哮喘严重度的分级严重度分级严重度分级治疗前的临床特征治疗前的临床特征症状症状症状症状夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状FEV1FEV1或或
13、或或PEFPEF 第第4级级严重持续严重持续第第3 3级级中度持续中度持续第第2 2级级轻度持续轻度持续第第1 1级级间歇发作间歇发作症状持续，体力症状持续，体力症状持续，体力症状持续，体力活动受限活动受限活动受限活动受限每日有症状，每日有症状，每日有症状，每日有症状，发作影响活动发作影响活动发作影响活动发作影响活动和睡眠和睡眠和睡眠和睡眠每周每周每周每周1 1次，次，次，次，但但但但 每天每天每天每天1 1次次次次 每周每周每周每周1 1次次次次 每月每月每月每月2 2次次次次 每月每月每月每月2 2 2 2次次次次 60% 30% 30%60 - 80% 60 - 80% 预计值预计值预计
14、值预计值 变异率变异率变异率变异率 30% 30% 80% 80% 预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20 - 30%20 - 30% 80% 80% 预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20% 800 mg/800 mg/800 mg/800 mg/天天天天l l 皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤l l 口腔鹅口疮口腔鹅口疮口腔鹅口疮口腔鹅口疮 (2-5%(2-5%(2-5%(2-5%病人病人病人病人) ) ) )- - - - 同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重- - - - 如用储
15、雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l l 声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑(5%(5%(5%(5%病人病人病人病人) ) ) ) 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理： 舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能增加粘液纤毛清除功能增加粘液纤毛清除功能增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性降低血管通透性降低血管通透性降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释
16、放 具体药物：具体药物：具体药物：具体药物： 特布它林（喘康速、博利康尼特布它林（喘康速、博利康尼特布它林（喘康速、博利康尼特布它林（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林） 美喘清美喘清美喘清美喘清 用法：用法：用法：用法： 吸入、雾化、口服吸入、雾化、口服吸入、雾化、口服吸入、雾化、口服 不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾心悸、骨骼肌震颤、低血钾心悸、骨骼肌震颤、低血钾心悸、骨骼肌震颤、低血钾2 2、2 2受体激动剂受体激动剂作用机理：作用机理：作用机理：作用机理： 舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌舒张支气
17、管平滑肌舒张支气管平滑肌 强心利尿强心利尿强心利尿强心利尿 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 增加呼吸肌耐力增加呼吸肌耐力增加呼吸肌耐力增加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调节作用低浓度有抗炎作用和免疫调节作用低浓度有抗炎作用和免疫调节作用低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用用用用法法法法：口口口口服服服服，静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射. . . .使使使使用用用用技技技技巧巧巧巧：口口口口服服服服0.4+0.4+0.4+0.4+静脉静脉静脉静脉0.50.50.50.5，一天剂量应不超过，一天剂量应不超过，一天剂量应不超过，一天剂量应不超过1g1g1g1g特点特点特点特点:
18、: : : 1.1.1.1.治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄, , , ,个体差异大个体差异大个体差异大个体差异大 2.2.2.2.安全有效血药浓度为安全有效血药浓度为安全有效血药浓度为安全有效血药浓度为6-15mg/L6-15mg/L6-15mg/L6-15mg/L 3. 3. 3. 3.喹诺酮喹诺酮喹诺酮喹诺酮, , , ,大环内酯类等药物影响其代谢大环内酯类等药物影响其代谢大环内酯类等药物影响其代谢大环内酯类等药物影响其代谢3、茶 碱 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管降低迷走神经张力、舒张支气管降低迷走神经张力、舒张支气管降低迷走神经张力、舒张支气管
19、具体药物：具体药物：具体药物：具体药物：溴化异丙托品溴化异丙托品溴化异丙托品溴化异丙托品 溴化泰乌托品溴化泰乌托品溴化泰乌托品溴化泰乌托品( (长效长效长效长效M3)M3) 特点特点特点特点: : 1. 1. 1. 1. 比比比比2 2 2 2受体激动剂作用受体激动剂作用受体激动剂作用受体激动剂作用 2. 2. 2. 2. 起效慢起效慢起效慢起效慢 3. 3. 3. 3. 不易产生耐药不易产生耐药不易产生耐药不易产生耐药4、抗胆碱药物抗胆碱药物5. 其 它1.1.1.1.抗炎、抗组织胺药物：抗炎、抗组织胺药物：抗炎、抗组织胺药物：抗炎、抗组织胺药物： 色甘酸钠、曲尼司特色甘酸钠、曲尼司特色甘酸
20、钠、曲尼司特色甘酸钠、曲尼司特 、开瑞坦、仙特敏、开瑞坦、仙特敏、开瑞坦、仙特敏、开瑞坦、仙特敏2. 2. 2. 2. 白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂3. 3. 3. 3. 肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式Intensive Care Med ,1998(24):105-117危重哮喘的病因和发生机理（）危重哮喘的病因和发生机理（）n n变应原或其它致喘因素持续存在；n n2受体激动剂的应用不当和或抗炎治疗不充分；n n脱水、
21、电解质紊乱和酸中毒；n n突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；危重哮喘的病因和发生机理（）危重哮喘的病因和发生机理（）n n情绪过分紧张n n严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重n n并发气胸、纵隔气肿并发气胸、纵隔气肿n n伴发心源性哮喘发作伴发心源性哮喘发作n n肾功能衰竭肾功能衰竭n n肺栓塞或血管内血栓形成肺栓塞或血管内血栓形成危重哮喘的临床表现危重哮喘的临床表现n n极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；n n昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；n n辅助检查包括X线、心电图、血气。危重哮喘的一般综合治疗危重哮喘的一般综合治疗n n氧疗 ；n n解
22、除支气管痉挛；给药方式:雾化吸入；借助雾化吸入；借助储雾器储雾器使用使用MDIMDI给药；给药；静脉；皮下；肌注静脉；皮下；肌注药物 2 2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱可以雾化吸入的药物可以雾化吸入的药物n n 2 2受体激动剂受体激动剂( (博利康尼溶液、万托林溶液博利康尼溶液、万托林溶液) )n n抗胆碱药物抗胆碱药物( (爱全乐溶液爱全乐溶液) )n n糖皮质激素糖皮质激素( (普米克令舒普米克令舒) )n n地塞米松雾化吸入无效地塞米松雾化吸入无效n n超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂n n祛痰药祛痰药( (沐舒坦针剂或沐
23、舒坦针剂或N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸) )危重哮喘的一般综合治疗危重哮喘的一般综合治疗n n糖皮质激素的应用n n快速短效类n n如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松n n纠正脱水n n气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成n n积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱危重哮喘的一般综合治疗n n硫酸镁的使用n n静脉点滴或静脉推注静脉点滴或静脉推注n n注意心率、血压注意心率、血压n n吸入NOn n10ppm10ppm，剂量不宜过大剂量不宜过大n n最好在建立人工气道机械通气时使用，以减最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费少浪费n n吸入He-O2混合气n n一般一般He/OHe/O2 2 2
24、0/80% 20/80%n n针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理机械通气的指征n n绝对适应证n n心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷n n一般适应证n n极度呼吸困难，特别是极度呼吸困难，特别是PaCOPaCO2 2进行性升高伴酸中进行性升高伴酸中毒者毒者 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟机械通气的方式n n非侵入性正压通气(NIPPV)：n n简易呼吸囊，无创机械通气（简易呼吸囊，无创机械通气（CPAPCPAP，PSVPSV）n n无创机械通气的问题：耐受性？人机协调？耐受性？人机协调？气道分泌物？气道给药？气道分泌物？气道
25、给药？n n不宜进行无创机械通气的情况：n n低血压，低血压，意识不清意识不清，危及生命的低氧血症，危及生命的低氧血症机械通气的方式机械通气的方式n n气管插管进行机械通气：n n指征，插管途径n n一般经口插管：操作方便，且留置时间短一般经口插管：操作方便，且留置时间短n n尽可能用粗管，以利分泌物引流n n呼吸器参数起始设置n n潮气量潮气量8-10 ml/kg8-10 ml/kg，每分钟通气量每分钟通气量115 115 ml/kg ml/kg （8-10L8-10L）频率频率10-1510-15次次/ /分，呼气末分，呼气末正压正压=0 =0 kPakPa，吸呼比吸呼比1:31:3n n
26、吸气流速？一般用高流速吸气流速？一般用高流速机械通气的方式机械通气的方式n n模式n n一般主张用定容模式一般主张用定容模式n n定压模式调节不及时易出现意外定压模式调节不及时易出现意外n n因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高n n随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降n n关于关于PHCPHC（容许高碳酸血症）（容许高碳酸血症） ：n n不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通
27、气量过分追求通气量过分追求通气量过分追求通气量流速流速相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI内源内源性呼气末正压性呼气末正压( (PEEPiPEEPi) )的产生的产生: :Intensive Care Med ,1998(24):105-117动态肺过度充气（动态肺过度充气（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI）是指呼吸末肺泡与气道口之间的压力差，与气道阻力增高、小气道萎陷、呼气时间短、潮气量过大等有关，综增加呼吸功、影响心肺功能、降低通气效果。 平静呼气后肺内残留的气量 外源性呼气末正压外源性呼气末正压(PEEP)(PEEP)的应用的应用n
28、 n对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议n n哮喘患者哮喘患者PEEPiPEEPi的产生机制与的产生机制与COPDCOPD有所不同有所不同n n且哮喘病人多没有氧合障碍且哮喘病人多没有氧合障碍对外源性PEEP的应用应慎重！危重哮喘机械通气的监测危重哮喘机械通气的监测n n每分钟通气量（每分钟通气量（V VE E）的需要的需要n n气道峰压（气道峰压（PIPPIP）的限制：的限制：50cmH50cmH2 2O On n吸气平台压（吸气平台压（P Pplatplat）的监测：的监测：30cmH30cmH2 2O On n吸气末肺容积（吸气末肺容积（V VEIEI）：）：20ml/kg20ml
29、/kgn n病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。阻力气囊，充分呼气，观察气量。n nDHIDHI的最直接指标的最直接指标决定决定DHIDHI水平的三个主要因素是水平的三个主要因素是吸气量吸气量(VT)(VT)、呼、呼气时间气时间 ( (te te) )和气流阻塞的严重程度和气流阻塞的严重程度，因此必须通过调节呼吸参数来，因此必须通过调节呼吸参数来控制控制DHIDHI，与低血压和气压伤的发生密切相关与低血压和气压伤的发生密切相关镇静剂、肌松剂的应用镇静剂、肌松剂的应用n n应选用快速和相对短效的药物应选
30、用快速和相对短效的药物n n咪唑安定咪唑安定n n负荷量负荷量 0.0250.05mg/kg0.0250.05mg/kg，1.02.01.02.0g/kg/ming/kg/min维持维持n n异丙酚异丙酚(50 (50 g/kg/ming/kg/min) )；n n慎用肌松剂慎用肌松剂n n以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难n n必要时以非去极肌松剂为优先选用必要时以非去极肌松剂为优先选用n n哌库溴铵、维库溴铵哌库溴铵、维库溴铵危重哮喘机械通气的并发症危重哮喘机械通气的并发症n n与DHI相关n n肺气压伤肺气压伤n n低血压低血压n n电机械分离电
31、机械分离n n上消化道出血n n应急、激素等原因应急、激素等原因n n心律失常n nVAP关于机械通气的撤离关于机械通气的撤离n n一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。n n机械通气的预后危重哮喘机械通气病人文献报道的危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率死亡率60年代18/125 14.4%70年代31/183 16.9%80年代46/382 12.0%90年代61/571 10.7% 合计156/1261 12.4% TuxenTuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans
32、 TW, Hinds CJ. DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: ChurchilChurchil Livingstone,1996,166-189Livingstone,1996,166-189危重哮喘机械通气的死因和发生率危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外脑缺氧性损伤或脑血管
33、意外 36/93 39%36/93 39%低血压或循环衰竭低血压或循环衰竭 15/93 16%15/93 16%肺炎和或败血症肺炎和或败血症 10/93 11%10/93 11%呼吸机及管道技术问题呼吸机及管道技术问题 6/93 6%6/93 6%气胸气胸 6/93 6%6/93 6%心律失常心律失常 4/93 4%4/93 4%胃肠并发症胃肠并发症 3/93 3%3/93 3% TuxenTuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent DV. Mechanical ventilation i
34、n asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Advances in Critical Care Medicine. New York: ChurchilChurchil Livingstone,1996,166-189Livingstone,1996,166-189我们应坚定的信念是：我们应坚定的信念是：现代医学技术本身已达到能挽救有或无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否的关键在于医务人员责任及医技水平，我们要做到危重症哮喘入院“0”死亡率，变不可能为可能。
