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1、第十三章 肿瘤的综合治疗与个体化治疗第四篇 肿瘤治疗第一节 概述第二节 不同治疗方法在肿瘤多学科综合治疗中的地位第三节 肿瘤多学科综合治疗的基本原则及模式 第四节 肿瘤的个体化治疗主要内容第一节 概述第二节 不同治疗方法在肿瘤多学科综合治疗中的地位第三节 肿瘤多学科综合治疗的基本原则及模式 第四节 肿瘤的个体化治疗主要内容第一节 概述肿瘤多学科综合治疗的形成背景最早记录手术手术放疗放疗化疗化疗古埃及纸草文古埃及纸草文1882年年Halsted乳乳腺癌根治术腺癌根治术20世纪初世纪初20世纪中叶世纪中叶细胞毒药物细胞毒药物多学多学科科20世纪世纪80年代年代循证医学循证医学患者身心状况肿瘤部位、
2、病理类型侵犯范围（病期）肿瘤发展趋向细胞分子生物学综合评估有计划地、合理地应用现有的多学科有效治疗手段最适当的经济费用最好的治疗效果生活质量概 述肿瘤综合治疗的概念 病理科放射科肿瘤外科肿瘤诊断肿瘤治疗健康服务肿瘤患者康复科心理科肿瘤内科放疗科麻醉科药学家社会工作者护士整形科营养学家肿瘤多学科综合治疗团队人员组成概 述与肿瘤治疗相关专业的医师 肿瘤学科专家其他的健康服务工作者 病理科医师放射科医师心理科医师康复科医师整形科医师护士药学家营养学家社会工作者肿瘤外科医师肿瘤内科医师放疗科医师肿瘤多学科综合治疗团队人员组成第一节 概述第二节 不同治疗方法在肿瘤多学科综合治疗中的地位第三节 肿瘤多学科
3、综合治疗的基本原则及模式 第四节 肿瘤的个体化治疗主要内容不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位Source:肿瘤治疗手术化疗放疗肿瘤治疗三大支柱局部治疗全身治疗手术放疗介入放射学 化疗（药物）治疗生物治疗姑息及其他治疗中医中药 不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位肿瘤治疗手段的分类Source:外科手术 肿瘤外科手术可用于肿瘤的各个阶段，包括预防、诊断、根治性手术、姑息性手术、重建或康复性手术。以乳腺癌为例无论其手术方式如何，患者的10年总生存率没有显著的差别 。恶性肿瘤的外科治疗有明显的局限性，若进一步提高肿瘤治疗的效果，有赖于外科治疗与其他手段的联合。不同治疗手段在肿瘤多学科综合治
4、疗中的地位Source:放射治疗 放射治疗对局部肿瘤的效应为单位剂量的细胞指数杀灭，放疗效果更多的受到细胞的氧合作用、肿瘤的类型与细胞修复、人体正常组织的保护等因素的影响。较之于外科手术的“全或无”现象，放射治疗对局部治疗的控制不如外科手术。但放射治疗也具有外科手术所没有的优点：对于某些外科手术无法切除或解剖部位特殊的肿瘤，放疗仍是首选的局部治疗。 不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位Source:介入治疗 是在放射诊断学设备指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科 肿瘤介入治疗分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗 肿瘤血管性介入治疗技术，在肝脏肿瘤的综合治
5、疗中已是一种成熟的姑息性治疗措施，占有重要地位 非血管性介入治疗技术局部消融术已经成为小肝癌根治性治疗的优先选择之一 不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位根治性化疗完全杀灭肿瘤细胞，使患者获得治愈辅助化疗术后应用消灭可能存在的微小转移灶，提高外科治疗的治愈率新辅助化疗 .目的是降低肿瘤负荷和及早控制远处转移灶，了解化疗的敏感性；赢得手术机会姑息性化疗提高生存质量，延长患者的生存期，用于多发或已经广泛播散病人化学药物治疗不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位Source:生物治疗n利用生物制剂来直接或间接地修饰宿主和肿瘤的相互关系，从而改变宿主对肿瘤细胞的生物学应答而起到抗肿瘤效应。 n生
6、物细胞免疫治疗、基因治疗、癌症干细胞靶向治疗等。不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位Source:生物治疗 n分子靶向药物治疗发展最为迅速，即以恶性肿瘤细胞特有或高度表达，并且在维持肿瘤细胞的功能中起到重要作用的蛋白或其他分子作为靶点。 不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位Source:姑息及其他治疗 姑息及营养、心理、康复等其他治疗手段也是肿瘤综合治疗的一部分 治疗目的不是杀伤肿瘤而是如何有效的控制症状、改善患者生活质量，提高对放化疗的耐受性，增强机体抗瘤能力，延长生存时间 姑息治疗应尽早全程地介入到恶性肿瘤的综合治疗中，提高患者的生活质量，提高患者的总生存时间不同治疗手段在肿瘤多学
7、科综合治疗中的地位中医中药治疗辨证论和扶正祛邪 增强患者体质，减少其他治疗的毒性和副作用 不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位各种肿瘤治疗手段的比较局部治疗 手术：局限性肿瘤的主要治疗方法 放疗和介入：类似根治性手术效果 弥补了手术创伤大和对患者状态要求高的不足全身治疗 化疗：重要手段、副作用大、依从性差 内分泌和靶向：副作用小、依从性好 特定人群有效、耐药 其他：生物治疗、姑息、中医中药和康复治疗不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位各种肿瘤治疗手段的比较肿瘤专科医生需了解各种治疗手段的优缺点，制定恶性肿瘤多学科综合治疗方案。不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位第一节 概述第二节
8、不同治疗方法在肿瘤多学科综合治疗中的地位第三节 肿瘤多学科综合治疗的基本原则及模式 第四节 肿瘤的个体化治疗主要内容一、肿瘤多学科综合治疗的基本原则局部与全身并重1分期治疗2个体化治疗3生存率与生活质量并重14不断求证更新35成本与效果并重2 6局部与全身并重处理局部肿瘤为主的方案中兼顾全身治疗的方法处理局部肿瘤为主的方案中兼顾全身治疗的方法以全身治疗为主时，辅以局部治疗以全身治疗为主时，辅以局部治疗ANITA(肺癌术后辅助化疗的国际试验)证明完全手术后的或A期非小细胞肺癌患者术后应进行辅助化疗观察组观察组NP方案治方案治疗组疗组Median, mos43.765.7P value.017HR
9、 (95% CI)0.80 (0.66-0.96)局部与全身并重1分期治疗2个体化治疗3生存率与生活质量并重1435成本与效果并重2 6不断求证更新一、肿瘤多学科综合治疗的基本原则分期治疗临床医师制定治疗计划估计预后和评价治疗效果各研究中心之间的信息交流TNM分期是基于解剖学，生物学特征评估欠缺分期目的：UICC TNMAJCC TNM肺癌不同分期生存曲线Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271局部与全身并重1分期治疗2个体化治疗3生存率与生活质量并重14不断求证更新35成本与效果并重2
10、 6一、肿瘤多学科综合治疗的基本原则肿瘤个体化治疗分期和 病理类型治疗耐受性肿瘤异质性患者预期生命患者愿望期望的生活质量肿瘤患者的个体化情况具体的多学科综合治疗方案 个体化治疗是多学科综合治疗规范化的最高境界淋巴瘤病灶活检淋巴瘤病灶活检基因基因弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的基因分型活化B细胞型DLBCL生发中心型DLBCL原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBL）OS （年）（年）ProbabilityPMBL64%GCB59% DLBCL5年总生存年总生存不同基因分型DLBCL的总生存期1.00.80.60.40.200246810ABC30%DLBCL弥漫大B细
11、胞淋巴瘤（DLBCL）注：注：PMBL：原发纵隔大：原发纵隔大B细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；GCB-DLBCL：生发中心性弥漫大：生发中心性弥漫大B细细胞淋巴瘤；胞淋巴瘤；ABC-DLBCL：活化：活化B细胞型弥漫大细胞型弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤局部与全身并重1分期治疗2个体化治疗3生存率与生活质量并重14不断求证更新35成本与效果并重2 6一、肿瘤多学科综合治疗的基本原则生存率与生活质量并重生物-心理-社会医学模式减少破坏性治疗手段所致的毁容和致残程度： 乳腺癌保乳手术 骨肉瘤保留肢体手术重视姑息和支持治疗，减少痛苦，提高生活质量： 癌症三级止痛法生存率与生活质量并重 考虑的因素患者的预期寿
12、命是否因癌症的治疗会延长患者的生活质量得到改善患者的依赖性得到改善 生存率 生存率+生活质量生存率与生活质量并重局部与全身并重1分期治疗2个体化治疗3生存率与生活质量并重14不断求证更新35成本与效果并重2 6一、肿瘤多学科综合治疗的基本原则n多学科综合治疗的模式、方案尚在不断探索中，任何一种多学科综合治疗模式，只代表某一阶段的研究结果。n借助循证医学证据不断改进。 不断求证更新局部与全身并重1分期治疗2个体化治疗3生存率与生活质量并重14不断求证更新35成本与效果并重2 6一、肿瘤多学科综合治疗的基本原则成本效果原则成本效益原则 成本与效果并重关键在于对各种治疗方法、治疗手段效果的充分了解以
13、局部治疗手段为主的模式非手术的恶性肿瘤的模式v单纯根治性治疗：手术、放疗或局部消融、化疗，无需后续辅助治疗v根治性局部治疗+辅助治疗：辅助治疗包括放疗、化疗、介入、生物治疗等，防止复发，消灭微转移灶v新辅助治疗+根治性局部治疗+辅助治疗：提高根治性切除率，为术后辅助治疗提供用药指导 多为放疗和化疗的联合v序贯疗法v同时疗法：全身和局部治疗同时进行，同步放化疗v交替疗法中医中药治疗、康复治疗、姑息治疗等手段可贯穿于肿瘤治疗的全程 二、肿瘤多学科综合治疗的模式第一节 概述第二节 不同治疗方法在肿瘤多学科综合治疗中的地位第三节 肿瘤多学科综合治疗的基本原则及模式 第四节 肿瘤的个体化治疗主要内容肿瘤
14、的个体化治疗量体裁衣式治疗量体裁衣式治疗核心：建立在生物标志物指导下的治疗核心：建立在生物标志物指导下的治疗 EGFR突变和非小细胞肺癌 2004年美国科学家首先在一小部分晚期肺癌患者肿瘤组织中发现EGFR突变-导致肿瘤细胞的增生、浸润等恶性特征，针对这一靶点的TKI能阻断癌细胞生存的信号通路，抑制肿瘤细胞的生长预后标志物：指与疾病转归结局、总生存时间相关的标志物，与治疗药物等各项干预措施不相关预测标志物：指的是能判断治疗效果概率的因素，即与治疗或干预措施有关分子标志物肿瘤的个体化治疗肺癌：组织学类型腺癌、EGFR突变预后好预后因子，EGFR突变又是预测TKI疗效的标志物预测因子 临床实践中，
15、一个标志物往往同时具有预后和预测双重价值乳腺癌：25%30%患者过表达HER-2蛋白，这部分患者生存期短、预后差预后因子；但HER-2过表达的患者可用HER-2受体的单克隆抗体治疗，阴性者不宜用预测因子分子标志物肿瘤的个体化治疗美国：516例肺腺癌，56%的患者具有明确的驱动基因，最常见的为K-RAS突变（22%），其次为EGFR突变（17%），然后是EML4-ALK(7%)。癌症“驱动基因”肺腺癌的驱动基因研究较深入是一类在癌症的发生发展中扮演着关键角色，一旦被阻断便能抑制肿瘤生长的基因分子标志物肿瘤的个体化治疗癌症“驱动基因”中国：354例肺腺癌，最常见的驱动基因为EGFR突变（50%），
16、其次为EML4-ALK（9%），而KRAS突变仅有5%，总体的已知驱动基因达83%。分子标志物肿瘤的个体化治疗药物基因组学：药物的代谢酶的个体差异，SNPs的差异、IC50的差异等 分子生物标志物：包括与疗效或毒性相关的基因表达、蛋白和代谢物等疾病的基因标志：如是否存在疾病还只是一个亚健康状态？是否存在疾病的分子亚型？大体影像学和分子影像学的证据：如肿瘤疗效评价的RECIST标准和PET/CT中SUV的高低等；广义的分子标志物肿瘤的个体化治疗基因修饰相关的表观遗传学对个体化治疗的影响 真正的分子标志物发现和鉴定困难，靶向治疗药物的研发滞后、分子干扰和旁路机制等目前靶向治疗所应用的药物大部分是针
17、对一个或数个基因的，且有效人群比率较低，治疗过程中容易产生耐药、进展等现象 药物代谢组学，药物基因组学等 综合考虑的因素肿瘤的个体化治疗小 结现代肿瘤治疗手段多种多样，大体可分为局部治疗和全身治疗两大类。各治疗手段均有其特别的优势和难于克服的缺点，对这些手段的长处和不足的娴熟了解和灵活掌握，是恶性肿瘤的综合治疗和个体化治疗的基础。以分子标志物为核心的转化性研究，特别是对肿瘤驱动基因的深入探讨和建立在其基础上的临床试验所产生的证据，正在深刻地影响着肿瘤的治疗策略。建立在个体化医学基础上的肿瘤综合治疗，是未来攻克肿瘤的必由之路。展 望各学科自身研究的深化，为综合治疗方案制定增添了更多的选择。 掌握：肿瘤多学科综合治疗的概念及基本原则；熟悉：综合治疗的参与人员； 各种手段在综合治疗中的地位和综合治疗的模式；了解：肿瘤多学科综合治疗的发展趋势及个体化治疗。目的和要求
