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1、淀粉样变性心肌病一例优选淀粉样变性心肌病一例病史简介既往病史既往病史 慢性胃炎病史数年，偶有反酸烧心。慢性胃炎病史数年，偶有反酸烧心。查查 体体 T 36.8T 36.8，P 82P 82次次/ /分，分，R 19R 19次次/ /分，分，BP 100/67mmHgBP 100/67mmHg神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率心率8282次次/ /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝肋腹软，肝肋4cm4cm可触及。双下肢轻度指凹性水肿。可触及。双下肢轻度指凹性水肿
2、。辅助检查辅助检查 心电图（入院）示：窦性心律，肢导低电压。心电图（入院）示：窦性心律，肢导低电压。4当地化验结果当地化验结果：NT-proBNP: 3590pg/mlD-二聚体：二聚体：1.36mg/L腹部超声：肝脏弥漫性病变，考虑淤血肝。腹部超声：肝脏弥漫性病变，考虑淤血肝。胆囊炎伴胆汁稠厚。腹水。胆囊炎伴胆汁稠厚。腹水。超声心动图：左室肥厚，双房增大，二尖瓣超声心动图：左室肥厚，双房增大，二尖瓣中量返流，中量返流，EF%正常正常入院动脉血气分析：入院动脉血气分析：入院诊断入院诊断 1.冠心病？冠心病？ 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能II级级 2.肺栓塞？肺栓塞？ 3.慢性胃炎慢性胃炎 消
3、化道出血？消化道出血？诊断有没有问题？诊断有没有问题？肺栓塞？肺栓塞？OR 肿瘤？肿瘤？6胸胸 片片7肺动脉肺动脉CTA及肺及肺CT上腹部上腹部CT上腹部上腹部CT上腹部上腹部CT上腹部上腹部CT上消化道造影上消化道造影化化 验验 结结 果果AL型淀粉样变性心肌病患者合并心衰时，部分合并肾病综合者甚至可大剂量使用。心电图有低电压的表现（肢导电压0.蛋白质的稳定性与多种因素相关，目前发现的主要影响因素有：其主要蛋白成分为免疫性轻链蛋白(AC)、非免疫生错构，产生局部聚集，形成难溶性纤维蛋白。BMC Cardiovascular Disorders (2021) 16:129心电图有低电压的表现（
4、肢导电压0.肝脏：肝大血常规：Hb 89g/L淀粉样变性心肌舒张功能受损，累及自主神经系统时，常会出现严重的心动过缓和低血压。类风湿性关节炎是最常见的好发因素，其次慢性感染也易发生。ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分。最常见的累及心脏的淀粉样变性类型：（1）MP化疗法：针对原发性淀粉样变性心肌病structure (Congo red stain, original magnification 100).BMC Cardiovascular Disorders (2021) 16:129肝淀粉样变性？胃肠道淀粉样变性？化化 验验 结结 果果血常规：血常规：Hb 89g/L尿常规：尿蛋白尿常规：
5、尿蛋白 +便常规：潜血阳性便常规：潜血阳性凝血常规未见异常凝血常规未见异常思思 考考病例特点：病例特点：1.检查结果不支持肺栓塞的诊断检查结果不支持肺栓塞的诊断2.心衰不能完全解释病情心衰不能完全解释病情3.患者表现为全身系统受累患者表现为全身系统受累4.全身性的疾病有哪些？肿瘤？免疫系统疾全身性的疾病有哪些？肿瘤？免疫系统疾病？感染？结核？病？感染？结核？心心 脏脏 彩彩 超超17心肌核磁心肌核磁最后诊断：最后诊断：原发性淀粉样变性原发性淀粉样变性 淀粉样变性心肌病淀粉样变性心肌病 肝淀粉样变性？肝淀粉样变性？ 胃肠道淀粉样变性？胃肠道淀粉样变性？治疗：治疗：给予利尿、化痰、抑酸等对症治疗，
6、建议上给予利尿、化痰、抑酸等对症治疗，建议上级医院进一步确诊与治疗级医院进一步确诊与治疗淀粉样变性（淀粉样变性（amyloidosis）淀粉淀粉样变样变性（性（amyloidosis）指不可溶性）指不可溶性纤维纤维蛋白在蛋白在细细胞外沉胞外沉积积，使正常，使正常组织结组织结构构损伤损伤和和器官功能障碍甚至衰竭的一器官功能障碍甚至衰竭的一类类疾病，它属于疾病，它属于蛋白蛋白质质构象病（构象病（protein conformational diseases，PCD）。）。其主要蛋白成分为免疫性轻链蛋白(AC)、非免疫性淀粉蛋白(AA)、类降钙素蛋白(AEI)以及老年性淀粉样变的血浆前蛋白(SA)等
7、4种。 是一组涉及多个系统的代谢性疾病。最常是一组涉及多个系统的代谢性疾病。最常 累及的器官依次为：肾脏、心脏、皮肤、累及的器官依次为：肾脏、心脏、皮肤、 消化系统和骨髓。消化系统和骨髓。发病机理发病机理1. 蛋白质的去稳定蛋白质的去稳定性性：淀粉样变性发生的首要条件淀粉样变性发生的首要条件。当某蛋白质序列不能够快速完成正确折叠并保持高度稳定性时，就易发生错构，产生局部聚集，形成难溶性纤维蛋白。蛋白质的稳定性与多种因素相关，目前发现的主要影响因素有：(1)(1)遗传遗传因素因素特定遗传背景可以破坏蛋白质结构的稳定，增加构象变异的危险性，使蛋白质更易发生解 链和局部积聚。即具有致病潜力的蛋白质本
8、身往往具有形成病态构象的内在倾向。（2）环环境因素境因素体外研究发现，低pH，变性剂如尿素、盐酸胍，有机溶剂的存在均可导致蛋白质的去稳定、部分折叠及原纤维的形成。（3）年）年龄龄因素因素目前认为生物学年龄的增长可以增加蛋白质合成过程中翻译后相错误的发生率，使蛋白质稳定性受到影响，从而导致疾病的发生。 2 . 异常的淀粉样蛋白物质生成异常的淀粉样蛋白物质生成: 取代正常结构，影响细胞取代正常结构，影响细胞和组织的功能和组织的功能许多淀粉样物质的前体具有细胞的载体作用，并能形成多肽复合物。蛋白质稳定性受损的前提下，在蛋白质生理性折叠过程中发生异常构象，使得正常情况下可溶性的蛋白质转变为难溶性的致病
9、性蛋白，以片层结构纤维蛋白形式在组织中成束聚集沉积，逐渐取代正常结构，影响正常细胞和组织的功能。临床分类临床分类1.原原发发性淀粉性淀粉样变样变（AL型）型）： 淀粉样物质前体为免疫球蛋白轻链蛋白N末端，源于浆细胞单克隆群体浆细胞单克隆群体，是后者产生的免疫球蛋白轻链kap2pa()或Lambda（）片段；或是或轻链由巨噬细胞裂解成的碎片。这些轻链片或碎片的自身聚合或与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖的相互作用，即形成了多聚纤维丝样结构。淀粉样变性AL蛋白多累及由间叶细胞组成的脏器，如心血管系统、胃肠道、肌肉组织等，可沉积于舌、心、脾、肾、淋巴结、腕韧带、关节、周围神经和皮肤。原发性淀粉样变性
10、是预后最差的淀粉样变性，平均存活1215个月，未累及肾脏、心脏两个脏器者，其生存期相对较长，主要死于因吸收障碍及蛋白丢失过多而造成的营养不良；心脏受累者平均生存期不足不足5个月个月，主要死因为猝死、心力衰竭等。临床分类临床分类2.2. 遗传遗传性淀粉性淀粉样变样变性：性：多为常染色体显性遗传，已发现100多种突变（1）家族性淀粉样变性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）家族性淀粉样变是由于编码血浆中甲状腺激素结合蛋白（transthyretin, TTR）的基因发生突变所致。肾脏和心脏损害较AL淀粉样变性少见，预后也较好。 （2 ）溶菌酶性淀粉样
11、变性（lysosyme amyloidosis）溶菌酶是一种普遍存在于分泌液中溶解细菌的酶，由巨噬细胞、胃肠道细胞和肝细胞合成，所有突变均位于溶菌酶基因的第二外显子区域。易累及胃肠道和肝脏，引起胃肠道出血和肝脾肿大。（3 ）ApoA I淀粉样变性ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分。大多数ApoAI的突变发生在蛋白结构的N端，以肾脏受累为主，其中缺失型突变可伴明显的心脏淀粉样变性（4）纤维蛋白原A-链淀粉样变性最常见的纤维蛋白原A-链基因突变是526位谷氨酸替代缬氨酸（Glu526Val）。纤维蛋白原A-链淀粉样变性临床主要表现为蛋白尿或高血压，48年进展为终末期肾脏疾病。原发性淀粉样变性是预后
12、最差的淀粉样变性，平均存活1215个月，未累及肾脏、心脏两个脏器者，其生存期相对较长，主要死于因吸收障碍及蛋白丢失过多而造成的营养不良；其他症状与体征：晕厥、贫血、体重减轻、舌大、浅表淋巴结肿大等。检查结果不支持肺栓塞的诊断肾脏对MP疗效反应最好，疗效最差的为神经系统。心电图有低电压的表现（肢导电压12cm），除外高），除外高血血压压、瓣膜病等原因所致；、瓣膜病等原因所致；b.心心电图电图有低有低电压电压的表的表现现（肢（肢导电压导电压0.5mV或胸或胸导导电压电压0.8mV），除外其他原因所致；），除外其他原因所致；c.不能用其他原因解不能用其他原因解释释的心力衰竭的症状或体征。的心力衰竭的
13、症状或体征。治治 疗疗1. 对症治疗，改善临床症状对症治疗，改善临床症状（1）重用利尿）重用利尿剂剂AL型淀粉样变性心肌病患者合并心衰时，部分合并肾病综合者甚至可大剂量使用。（2）慎用）慎用-受体阻滞受体阻滞剂剂和血管和血管扩张药扩张药物的物的应应用用淀粉样变性心肌舒张功能受损，累及自主神经系统时，常会出现严重的心动过缓和低血压。（3）慎用抗凝）慎用抗凝药药物物因血管脆性明显增加。但无论窦性心律或房颤的心衰患者，当心脏中确实有血栓形成时，仍可应用。（4）避免使用洋地黄）避免使用洋地黄类药类药物和物和钙钙拮抗拮抗剂剂淀粉样蛋白与洋地黄类药物有一定亲和力，即使小剂量应用，也会诱发心律失常。地高辛与
14、钙离子拮抗剂（CCB类）同时应用更易出现地高辛中毒。治治 疗疗2. 化化疗疗（1）MP化疗法：针对原发性淀粉样变性心肌病化疗法：针对原发性淀粉样变性心肌病马法兰（melphalan）和泼尼松等药物可控制克隆性浆细胞恶性增生，抑制淀粉样物质的排出。用法：马法兰0.150.25mg/（kgd）4，6周循环，总量600mg泼尼松1.5mg/（kgd）4，6周循环。个体差异大，反应所需时间长，尚无确切证据表明这些治疗能够有效地延长患者的生存期。肾脏对MP疗效反应最好，疗效最差的为神经系统。淀粉样变性患者累及心脏有心功能不全者，大多不能耐大多不能耐受大剂量化疗，受大剂量化疗，部分患者接受了MP方案化疗，但多预后不良，中位存活时间仅为13.9个月。心力衰竭和猝死是常见的死亡原因。谢谢观看谢谢观看
