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1、原发性肝癌primary hepatic carcinoma主讲人主讲人：杜梅：杜梅定定 义义 定义定义: : 原发性肝癌是指发生在原发性肝癌是指发生在肝细肝细胞胞或或肝内胆管细胞肝内胆管细胞的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。 死亡率死亡率在消化道恶性肿瘤中列在消化道恶性肿瘤中列第三位第三位 仅仅次于次于胃癌胃癌和和食管癌食管癌。概概 述述发生于任何年生于任何年龄，以，以4049岁最多最多男男 ：女：女2.5 ：1（美国和西欧）（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲）洲）常在常在发病后病后6个月内死亡个月内死亡常常发生于肝硬化（生于肝硬
2、化（2050年后）基年后）基础上，但上，但25患者患者没有肝硬化病史，也没有没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危生肝硬化的危险因素因素肝功能减退使治肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的疫苗的应用及用及筛选献血者献血者HCV对肝癌肝癌发生率生率产生生重大影响重大影响75为多灶性多灶性发生生发生率发生率在美国，肝癌占所有在美国，肝癌占所有恶性性肿瘤的瘤的2 2，年，年发生率生率为4/100,0004/100,000（约500050001000010000例）例）亚洲、非洲地区年洲、非洲地区年发生率生率100/100,000100/100,000世界范世界
3、范围内，每年因肝癌死亡的人数高达内，每年因肝癌死亡的人数高达130130万万病因和发病机制病因和发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 环境、化学及物理因素境、化学及物理因素 遗传 一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎最主要病因最主要病因明确与肝癌有关明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型全球全球HBV感染者感染者约4亿，慢性，慢性HBV感染使肝硬化感染使肝硬化患者患者发生肝癌危生肝癌危险性升高性升高1000倍倍我国有我国有1.2亿HBsAg阳性者，阳性者，约90%肝癌患者有肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景乙型肝炎病毒感染背景全球全球HCV感染者感染者1.7亿，肝癌患者中，肝癌患者中HC
4、V检出率出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因是日本和欧洲最重要的肝癌病因 二、肝硬化二、肝硬化约70%的原的原发性肝癌性肝癌发生在肝硬化基生在肝硬化基础上上多数是乙型、丙型肝炎所致大多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化性肝硬化乙肝相关肝硬化平均每年有乙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌生肝癌危危险因素包括年因素包括年龄、感染持、感染持续时间、男性、酗、男性、酗酒及酒及HBV、HCV重叠感染重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的性肝癌的发生无关生无关三、环境和理化因素三、环境和理化因素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1（AFB1
5、）池塘中池塘中蓝绿藻藻产生的藻生的藻类毒素、毒素、饮用水用水污染染亚硝胺硝胺类、偶氮芥、偶氮芥类、有机、有机氯农药、雄、雄激素、某些激素、某些类固醇固醇类药物以及酒精物以及酒精长期持期持续接受接受辐射射在美国，几乎在美国，几乎50的原的原发性肝癌患者有性肝癌患者有不同程度的酗酒行不同程度的酗酒行为四、遗四、遗 传传 遗传性性肝癌家庭聚集肝癌家庭聚集现象象见于慢性乙肝患者，于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平可能与乙肝的垂直及水平传播有关播有关 病病 理理大体形大体形态分型分型块状型块状型结节型结节型弥漫型弥漫型小癌型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议年全国肝癌病理协作会议块状型块状型最多见
6、。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。最多见最多见。直径。直径5cm以上。以上。癌块直径大于癌块直径大于10cm者称者称巨块型巨块型。直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。型结节。易侵犯门静脉分支易侵犯门静脉分支瘤栓瘤栓结节型结节型 diameter5cm 约约2%2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布弥漫分布。与肝硬化不易区别。手术难切除。与肝硬化不易区别。手术难切除弥漫型弥漫型小癌型小癌型 diameter2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管T3T3：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/
7、/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内， 侵犯血管侵犯血管T4T4：多个肿块超过：多个肿块超过1 1个肝叶个肝叶 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：肝外转移肝外转移N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移N1N1：局部淋巴结转移：局部淋巴结转移Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1 了解了解实验室检查实验室检查 （一）甲胎
8、蛋白（一）甲胎蛋白（AFPAFP）当前当前诊断肝癌最特异的断肝癌最特异的标志物，阳性率志物，阳性率为70%70%90%90%，早期，早期诊断肝癌，先于症状断肝癌，先于症状8-118-11月月, ,广泛用于肝癌的普广泛用于肝癌的普查、诊断、断、疗效判断效判断及复及复发预测AFPAFP浓度与肝癌大小呈正相关度与肝癌大小呈正相关2诊断标准：诊断标准： （1）AFP500g/l，持续，持续4周周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP200g/l，持续，持续8周周3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活动期肝病活动期4假阴性：与肿瘤分化程度、病理变
9、化、检测方法有关假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关影像学检查影像学检查（一）超声（一）超声显像：像：结合合AFP检查有助早期有助早期诊断断 （二）（二）电子子计算机算机X线断断层显像（像（CT）：）：诊断断小肝癌和微小肝癌最佳方法小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振（三）磁共振显像（像（MRI）：）：显示示肿瘤与肝内瘤与肝内血管关系，血管关系，鉴别肝癌与良性病肝癌与良性病变优于于CT （四）肝（四）肝动脉造影：小肝癌定位脉造影：小肝癌定位诊断断 （五）放射性核素（五）放射性核素显像：像：鉴别肝血管瘤肝血管瘤（PET）其他检查其他检查肝穿刺活肝穿刺活检：超声或：超声或CT引引导下下
10、细针穿刺穿刺 肝癌肝癌结节剖腹探剖腹探查鉴别小于鉴别小于2cm的肝内瘤样的肝内瘤样病变与病变与AFP阴性小肝癌阴性小肝癌原发性肝癌诊断要点原发性肝癌诊断要点 中晚期肝癌易中晚期肝癌易诊断断 早期肝癌的早期肝癌的诊断：断： AFP+B超是超是诊断早期肝癌的基本措施断早期肝癌的基本措施 低低浓度度AFP持持续增高，增高，ALT正常正常 AFP500g/l持持续1月或月或200g/l持持 续8周周对对年年年年龄龄3535岁岁以上，有肝炎病史以上，有肝炎病史以上，有肝炎病史以上，有肝炎病史5 5年以上，或年以上，或年以上，或年以上，或 乙肝、丙肝乙肝、丙肝乙肝、丙肝乙肝、丙肝标记标记 阳性者，阳性者，
11、阳性者，阳性者，应进应进行每年行每年行每年行每年1-21-2次次次次 的的的的 AFPAFP检测检测和超声和超声和超声和超声检查检查治治 疗疗一、根治性手一、根治性手术切除治切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处转移者处转移者心、肺、肾功能良好心、肺、肾功能良好原则原则： 早期尽量手术切除，不能手术者采取多早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措施种措施。治治 疗疗 二、非切除性外科治二、非切除性外科治疗： -196 -196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微液氮冷冻治疗、高功
12、率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等结扎、肝动脉插管等 三、介入治三、介入治疗 （一）一）经皮肝穿刺肝皮肝穿刺肝动脉栓塞化脉栓塞化疗（TACE） （二）、超声（二）、超声导引下引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI） 四、化学抗四、化学抗肿瘤瘤药物治物治疗 五、放射治五、放射治疗： 病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为常用放射能源为6060Co、深部、深部X X线和直线加速器等线和直线加速器等 六、生物治六、生物治疗：细胞因子
13、治胞因子治疗（IFN、胸腺、胸腺肽、IL-2 和和TNF）、免疫效）、免疫效应细胞治胞治疗（LAK、TILAKM） 七、中七、中药治治疗 八、肝移植：八、肝移植：对于肝功能失代于肝功能失代偿或受或受肿瘤位置限制而瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法法 护理诊断及措施护理诊断及措施疼痛：疼痛：肝区痛肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。肝动脉栓塞术后综合征有关。注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状及伴随症状指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛指导并协助病人减轻
14、疼痛：自控镇痛化疗药物护理：化疗药物护理：营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与恶性肿瘤对与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；安排好进餐环境安排好进餐环境做好口腔护理，保持口腔清洁；做好口腔护理，保持口腔清洁；高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；肝昏
15、迷；遵医嘱静脉补充营养遵医嘱静脉补充营养根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；肝动脉化疗栓塞的护理：肝动脉化疗栓塞的护理：术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果；和效果；术后做好相应的护理：禁食术后做好相应的护理：禁食2-3天后，逐渐天后，逐渐过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血15分钟分钟再加压包扎，沙袋压迫再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧小时，保持穿刺侧肢体伸直肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。及渗血。密切观察病情变化；鼓励病人有效排
16、痰；记密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记出入量，执行医嘱；出入量，执行医嘱；有感染的危险有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关致白细胞减少、抵抗力下降有关观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等泌尿道、皮肤粘膜等减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门部清洁，减少感染的机会。部清洁，减少感染的
17、机会。 潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血结节破裂出血恐惧恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关与疾病剧烈疼痛或担心预后有关预预 后后 取决于能否早期取决于能否早期诊断及早期治断及早期治疗肝癌切除肝癌切除术后后5年生存率年生存率为30%50%，其中小肝癌切，其中小肝癌切除后除后5年生存率年生存率为50%60%中晚期肝癌如中晚期肝癌如经积极极综合治合治疗也明也明显延延长其生存其生存时间 原发性肝癌术后原发性肝癌术后5 5年生存率年生存率28.428.45cm5cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率75753cm3cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率83.383.3Prevention“改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎”保护水源，防止污染保护水源，防止污染做好粮食保管，防霉去毒做好粮食保管，防霉去毒注意食物和饮水卫生注意食物和饮水卫生积极防治病毒性肝炎、肝硬化积极防治病毒性肝炎、肝硬化早发现，早诊断，早治疗早发现，早诊断，早治疗
