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1、新生儿寒冷损伤综合征1学习目标掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表现、护理评估、护理诊断、措施。熟悉病因、发病机制。了解辅助检查、治疗要点。2发病率：发病率：34，重症的病死率，重症的病死率6080%，本病只发，本病只发生在新生儿期。生在新生儿期。临床特点为低体温、皮肤硬肿，多临床特点为低体温、皮肤硬肿，多器官功能损伤器官功能损伤。临终前伴多器官功能衰竭：休克、。临终前伴多器官功能衰竭：休克、DIC、心衰、肺出血、肾衰。心衰、肺出血、肾衰。新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症NeonatalcoldinjureSyndrome3【病因病因】本病与寒冷、早产缺氧及感染有关。内因1新生儿体温调节功
2、能尚未发育完全，体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布较多，易于散热。2皮下脂肪少，缺少使饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶。饱和脂肪酸含量高，熔点高，受寒易凝固。3棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不足，产热少。4外因1寒冷2早产3缺氧4感染5【发病机制】（见图）6【临床表现临床表现】多发生在冬天寒冷季节或重症感染，多于生后一周内发病。病史：寒冷季节，早产，窒息，产伤，感染，热供不足。72、寒冷损伤：、寒冷损伤：寒寒冷冷产产热热散散热热皮皮肤肤血血管管收收缩缩，循循环环障障碍碍缺缺氧氧、能能量量代代谢谢障障碍碍、酸酸中毒、中毒、MOF。3、其他：、其他：感染、早产、颅内出血等易使体温调节和能量代谢紊乱。
3、感染、早产、颅内出血等易使体温调节和能量代谢紊乱。8棕色脂肪棕色脂肪人体内存在棕色和白色两种脂肪。人体内存在棕色和白色两种脂肪。白白色色脂脂肪肪堆堆积积在在皮皮下下，负负责责储储存存多多余余热热量量；棕棕色色脂脂肪肪促促进进白白色色脂脂肪肪消消耗耗将将后者转化成二氧化碳、水和热量。后者转化成二氧化碳、水和热量。棕棕色色脂脂肪肪组组织织呈呈棕棕色色，在在成成人人极极少少，新新生生儿儿及及冬冬眠眠动动物物较较多多，在在新新生生儿儿主主要分布在肩胛间区、腋窝及颈后部等处。要分布在肩胛间区、腋窝及颈后部等处。棕棕色色脂脂肪肪组组织织的的主主要要功功能能是是，在在寒寒冷冷的的刺刺激激下下，棕棕色色脂脂肪
4、肪细细胞胞内内的的脂脂类类分分解、氧化，散发大量热能，而不转变为化学能。解、氧化，散发大量热能，而不转变为化学能。随随着着年年龄龄增增长长，棕棕色色脂脂肪肪会会逐逐渐渐消消失失。最最终终，人人体体内内只只残残存存少少量量棕棕色色脂脂肪肪细胞，分布于颈部。细胞，分布于颈部。910临床表现临床表现1、低体温：肛温、低体温：肛温35,重者重者0,重者重者TA-R0。112、硬硬肿肿发发生生的的顺顺序序：对对称称性性，小小腿腿大大腿腿外外侧侧整整个个下下肢肢臀臀部部面面颊颊上上肢肢躯躯干干。硬硬肿肿面面积积的的计计算算：头头颈颈部部20%，双双上上肢肢18%，前前胸胸及及腹腹部部14%，臀臀部部8%，
5、双双下下肢肢26%，背背及及腰腰骶骶部部14%。3、多多器器官官功功能能损损害害：早早期期心心音音低低钝钝，心心率率缓缓慢慢，微微循循环环障障碍碍。严严重重时时休休克克、DIC、肺出血、急性肾衰等多脏器功能衰竭（肺出血、急性肾衰等多脏器功能衰竭（MOF）。）。4、轻轻：50%1213新生儿寒冷损伤综合症的病情分度新生儿寒冷损伤综合症的病情分度体温（体温（）硬肿范围硬肿范围器官功能改变器官功能改变分度分度（%）肛温肛温腋腋-肛温差肛温差轻轻35正值正值20无明显改变无明显改变中中350或正值或正值20-50不吃、不哭、不吃、不哭、反应差及反应差及心率慢心率慢重重50休克、休克、DIC、肺出血及急
6、肺出血及急性肾衰性肾衰14正常体温与生理变异正常体温与生理变异n n正常人体温为正常人体温为36-37 Cn n舌下体温在舌下体温在36.3-37.2 Cn n肛测法体温肛测法体温36.5-37.7 Cn n腋测法体温腋测法体温36-37 Cn n正常体温在正常体温在24小时内一般波动范围不超过小时内一般波动范围不超过1 C151.复温复温是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则。是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则。治治疗：162 2、保证热卡及水分供应：、保证热卡及水分供应： 通过加速新陈代谢恢复体温通过加速新陈代谢恢复体温 热卡热卡 水分水分体温不升时体温不升时5050kcal/kg.d kca
7、l/kg.d 1kcal1kcal1ml1ml体温上升后体温上升后100100120120kcalkcalkg.dkg.d口服口服鼻饲鼻饲胃肠外营养胃肠外营养173、纠酸、扩容、防治、纠酸、扩容、防治DIC1)、5%NaHCO3、血浆、输血、血浆、输血、2:1液液2)、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明3)、肝素的早期应用：用于高凝状态时、肝素的早期应用：用于高凝状态时4)、肺出血：早期用人工呼吸机、肺出血：早期用人工呼吸机5)、肾衰：速尿、血透、换血、肾衰：速尿、血透、换血18常见护理诊断1、体温过低2、营养失调3、有感染危险4、皮肤完整性受损5、潜在并发症：肺出
8、血、DIC6、知识缺乏19护理措施1、积极复温、消除硬肿2、保证热能供给3、预防感染4、密切观察病情5、健康教育20（1）对对肛肛温温在在30至至34摄摄氏氏度度、腋腋肛肛温温差差为为正正值值的的轻轻、中中度度患患儿儿的的复复温温方方法法：置置于于中中性性温温度度(又又名名适适中中温温度度,是是指指在在此此温温度度中中婴婴儿儿的的代代谢谢率率和和耗耗氧氧量量最最低低。)的的温温箱箱中中，612小时复温。小时复温。不同出生体重新生儿的中性温度不同出生体重新生儿的中性温度出生体重出生体重(kg)中性温度中性温度353433321.0初生初生10天内天内10天以后天以后3周以后周以后5周以后周以后1
9、.5一一初生初生10天内天内10天以后天以后4周以后周以后2.0一一初生初生2天内天内2天以后天以后3周以后周以后2.5一一一一初生初生2天内天内2天以后天以后21（2）对对肛肛温温小小于于30摄摄氏氏度度、腋腋肛肛温温差差为为负负值值的的重重度度患患儿儿的复温方法的复温方法温温箱箱高高于于肛肛温温12，每每小小时时提提高高箱箱温温11.5，但但温温箱箱温温度度不不超超过过34。1224小小时内复温。时内复温。也也可可用用热热水水袋袋、温温水水、电电热热毯毯或母亲怀抱取暖。或母亲怀抱取暖。22第十三节第十三节新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 新新生生儿儿坏坏死死性性小小肠肠结结肠肠
10、炎炎(neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC)是是以以腹腹胀胀、呕呕吐吐和和便便血血为为主主要要临临床床表表现现，肠肠壁壁囊囊样样积积气气为为X线线特特征征的的一一种种严严重重疾疾病病。90发发生生于于早早产产儿儿，死死亡亡率率高高。常常发发生生于于出出生生后后2周。周。23病因和发病机制病因和发病机制确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。1、肠肠粘粘膜膜缺缺氧氧缺缺血血机机体体缺缺氧氧时时血血液液重重新新分分配配，肠肠道道血血流流可可减减少少至至正正常常的的3550，如如缺缺血血持持续续存存在在或或缺缺血血后后再再灌灌注
11、注发发生生，则则可可引引起肠粘膜损伤。起肠粘膜损伤。2喂养因素喂养因素：（1）人工喂养儿多见，因食物中缺乏）人工喂养儿多见，因食物中缺乏IgA。（2）摄摄入入高高渗渗乳乳及及高高渗渗溶溶液液(460mmolL)使使大大量量液液体体由由血血管管转转入入肠肠腔腔，影影响响肠肠血血流流灌灌注注而而损损伤伤肠肠粘粘膜膜，高高渗渗乳乳及及高高渗渗溶溶液液也也可可直直接损伤未成熟的肠粘膜。接损伤未成熟的肠粘膜。243感染感染细细菌菌及及其其毒毒素素可可直直接接损损伤伤粘粘膜膜或或间间接接通通过过增增加加炎炎症症介介质质引引起起肠肠粘粘膜膜损损伤伤；细细菌菌的的过过度度繁繁殖殖造造成成肠肠胀胀气气。常常见见
12、细细菌菌有有大大肠肠杆杆菌菌、梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、沙沙门门氏氏菌菌、克克雷雷白白杆杆菌菌、产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌等等。病病毒和真菌也可引起本病。毒和真菌也可引起本病。4早产儿胃肠道功能不成熟早产儿胃肠道功能不成熟早早产产儿儿胃胃酸酸分分泌泌少少，胃胃肠肠动动力力差差，蛋蛋白白酶酶活活性性低低，消消化化道道粘粘膜膜通通透透性高，消化吸收和局部免疫反应低下。性高，消化吸收和局部免疫反应低下。25病理病理好好发发部部位位为为回回肠肠远远端端及及近近端端升升结结肠肠，重重者者可可累累及及全全胃胃肠肠道道。主主要要改改变变为为肠肠腔腔充充气气，粘粘膜膜呈呈斑斑片片状状或或大大片
13、片坏坏死死，肠肠壁壁不不同同程程度度积积气气、出出血血及及坏坏死死。严严重重时肠壁全层坏死和穿孔。时肠壁全层坏死和穿孔。26临床表现临床表现大大多多于于生生后后410天天发发病病。初初起起时时常常有有体体温温不不稳稳、呼呼吸吸暂暂停停、心心动动过过缓缓、嗜嗜睡睡等等全全身身表表现现，同同时时或或相相继继出出现现不不同同程程度度的的胃胃潴潴留留、腹腹胀胀、呕呕吐吐、腹腹泻泻及及血血便便；查查体体可可见见肠肠形形、腹腹壁壁发发红红，腹腹部部压压痛痛，右右下下腹腹包包块块，肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失。严严重重者者常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。27辅助检查辅助检
14、查腹部腹部X线平片对本病诊断有重要意义。线平片对本病诊断有重要意义。早早期期主主要要表表现现为为麻麻弊弊性性肠肠梗梗阻阻：小小肠肠充充气气明明显显，肠肠腔腔内内可可见见多多个个液液平平，呈呈阶阶梯梯状状；病病情情进进展展如如肠肠内内气气体体进进入入肠肠壁壁则则出出现现肠肠壁壁囊囊样样积积气气；较较重重病病例例因因肠肠内内气气体体进进入入门门静静脉脉可可见见门门静静脉脉充充气气征征：肝肝脏脏可可见见自自肝肝门门向向肝肝内内沿沿门门静静脉脉走走行行的的条条型型或或树树枝枝状状透透亮亮影影；严严重者可见肠袢固定重者可见肠袢固定(肠坏死肠坏死)、气腹、气腹(肠穿孔肠穿孔)和腹水和腹水(腹膜炎腹膜炎)。
15、肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。2829辅助检查辅助检查严严重重者者常常伴伴有有重重症症感感染染、代代酸酸和和呼呼酸酸、血血小小板板和和中中性性粒粒细细胞胞减减少少、DIC等等，因因此此，血血气气分分析析、大大便便潜潜血血及及培培养养、血血常常规规及及培培养养以以及及DIC筛查和确诊试验等对病情判定均十分重要。筛查和确诊试验等对病情判定均十分重要。30诊断诊断同同时时具具备备以以下下三三项项者者，即即可可确确诊：诊：全全身身中中毒毒表表现现：如如体体温温不不稳稳、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸不不规规则则和和心心动动过缓等；过缓等；胃胃肠
16、肠道道表表现现：胃胃潴潴留留、呕呕吐吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失；肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失；腹腹部部X片片表表现现：肠肠梗梗阻阻和和肠肠壁壁积气。积气。31治疗治疗1禁食禁食疑疑似似患患儿儿禁禁食食3天天，确确诊诊病病例例710天天，重重症症14天天或或更更长长。待待临临床床情情况况好好转转，腹腹胀胀消消失失，大大便便潜潜血血转转阴阴后后可可逐逐渐渐恢恢复复饮饮食食。恢恢复复喂喂养养要要从从水水开开始始，再喂糖水、稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度。再喂糖水、稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度。322胃肠减压胃肠减压禁食期间需进行胃肠减压。禁食期间需进行胃肠减压。3抗感染抗感染抗抗生生素素
17、选选择择：根根据据细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验，细细菌菌不不明明时时可可用用氨氨苄苄青青霉霉素素、氧氧哌哌嗪青霉素或第嗪青霉素或第3代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑；代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑；疗程：疑似患儿疗程：疑似患儿3天，确诊病例天，确诊病例710天，重症天，重症14天或更长。天或更长。334支持疗法和其他治疗支持疗法和其他治疗禁禁食食期期间间予予以以静静脉脉营营养养维维持持能能量量及及水水电电解解质质平平衡衡，每每日日供供给给50kcalkg，逐逐渐渐增增加加至至100120kcalkg，液液体体量量120150mlkg。有有凝凝血血机机制制障障碍碍时可输新鲜冰冻血浆。出
18、现休克时给予抗休克治疗。时可输新鲜冰冻血浆。出现休克时给予抗休克治疗。5外外科科治治疗疗明明显显腹腹膜膜炎炎和和肠肠梗梗阻阻时时可可考考虑虑手手术术，肠肠穿穿孔孔时时应应立立即即手手术术治治疗。疗。34常见护理诊断问题常见护理诊断问题1体温过高体温过高与细菌毒素有关。与细菌毒素有关。2腹胀腹胀与肠壁组织坏死有关。与肠壁组织坏死有关。3腹腹泻泻(diarrhea)与与肠肠道道炎炎症症有关。有关。4 体体 液液 不不 足足 (deficient fluidvolume)与与液液体体丢丢失失过过多多及及补充不足有关。补充不足有关。35护理措施护理措施1监测体温监测体温2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻减轻腹
19、胀、腹痛，控制腹泻(1)禁禁食食，胃胃肠肠减减压压，观观察察腹腹胀胀情情况况及及引引流流物物色色、质质、量量。呕呕吐吐时时应应头头侧侧向向一一侧侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁。记录呕吐物的质及量。做好口腔护理。及时清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁。记录呕吐物的质及量。做好口腔护理。(2)遵医嘱给予抗生素控制感染。遵医嘱给予抗生素控制感染。363密切观察病情密切观察病情（1）当当病病人人表表现现为为脉脉搏搏细细数数、血血压压下下降降、末末梢梢循循环环衰衰竭竭等等中中毒毒性性休休克克时时，立立即即通通知知医医生生抢抢救救。迅迅速速补补充充有有效效循循环环量量，改改善善微微循循环环，纠纠正正脱
20、脱水水、电电解解质质紊紊乱及酸中毒，补充能量。乱及酸中毒，补充能量。(2)仔仔细细观观察察、记记录录大大便便的的次次数数、性性质质、颜颜色色及及量量，了了解解大大便便变变化化过过程程。及及时时、正正确确留留取取大大便便标标本本送送检检。每每次次便便后后用用温温水水洗洗净净臀臀部部涂涂油油膏膏等等，减减少少大大便便对对皮皮肤刺激。肤刺激。374补充液体，维持营养补充液体，维持营养(1)恢恢复复喂喂养养：恢恢复复喂喂养养从从水水开开始始，开开始始只只喂喂开开水水或或5%葡葡萄萄糖糖水水。喂喂23次次后后，如如无无呕呕吐吐或或腹腹胀胀，再再喂喂乳乳汁汁，以以母母乳乳为为佳佳，若若喂喂牛牛乳乳，从从1
21、：1浓浓度度开开始始，初初为为35ml，每次递增每次递增2ml，逐渐增加浓度及奶量。观察腹胀及大便情况，发现异常与医生联系。，逐渐增加浓度及奶量。观察腹胀及大便情况，发现异常与医生联系。(2)补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排滴速；准确记录补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排滴速；准确记录24小时出入量。小时出入量。5健健康康教教育育帮帮助助家家长长掌掌握握有有关关饮饮食食的的控控制制、皮皮肤肤和和口口腔腔卫卫生生等等的的护护理理知知识识，取取得得他他们的理解和配合。们的理解和配合。38第十四节第十四节新生儿低血糖和高血糖新生儿低血糖和高血糖一、新生儿低血糖一、新生儿低血糖neonata
22、lhypoglycemia定定义义：足足月月儿儿出出生生3天天内内全全血血血血糖糖1.67mmolL,3天天后后2.2mmolL,低低出出生生体体重重儿儿出出生生3天天内内全全糖糖1.1mmolL,7天天后后2.2mmolL,应应诊诊断断为为新新生生儿儿低低血血糖糖，而而不不考考虑虑体重、胎龄和日龄体重、胎龄和日龄,全糖全糖7.0mmolL，血血浆浆或或血血清清糖糖8.128.40mmol/L，为为新新生儿高血糖生儿高血糖。47病因和发病机制病因和发病机制1医医源源性性较较多多见见，输输注注高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖，可可引引起起高高血血糖糖。常常见见于于早早产产儿儿和和极极低低体体重重儿。
23、儿。2药物药物氨茶碱能激活相关酶，使肝糖原分解，抑制糖原合成。氨茶碱能激活相关酶，使肝糖原分解，抑制糖原合成。3疾病影响疾病影响应应激激是是新新生生儿儿高高血血糖糖的的常常见见原原因因。窒窒息息、寒寒冷冷或或败败血血症症可可引引起起儿儿茶茶酚酚胺胺、皮皮质质醇醇等等释放，胰岛素反应差导致高血糖。释放，胰岛素反应差导致高血糖。4.新新生生儿儿糖糖尿尿病病十十分分罕罕见见，约约13患患儿儿有有糖糖尿尿病病家家族族史史，多多见见于于小小于于胎胎龄龄(SGA)儿儿。48临床表现临床表现轻轻者者可可无无症症状状；血血糖糖增增高高显显著著者者表表现现为为脱脱水水、多多尿尿、烦烦躁躁、惊惊厥厥、体体重重下下降降，早早产产儿儿可可因因高高渗渗血血症症致致脑脑室室内内出出血血。新新生生儿糖尿病可出现尿糖阳性。儿糖尿病可出现尿糖阳性。49治疗治疗减减慢慢葡葡萄萄糖糖输输注注速速率率，极极低低体体重重儿儿用用5的的葡葡萄萄糖糖；治治疗疗原原发发病病、纠纠正正脱脱水水及及电电解解质质紊紊乱乱；高高血血糖糖不不易易控控制制者者可可给给胰胰岛岛素素输输注注，但但应应密密切切监监测测血血糖糖，以以防防低低血血糖糖发生，血糖正常后停用。发生，血糖正常后停用。50思考题1、新生儿寒冷损伤综合症病因和发病机制？2、新生儿寒冷损伤综合症复温措施？3、新生儿高血糖和低血糖的诊断标准和护理措施？51谢谢大家52
