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1、第三章第三章 外科患者的体液失衡外科患者的体液失衡江西省赣州卫生学校外科教研室：凌志杰江西省赣州卫生学校外科教研室：凌志杰第一节第一节 正常成人的体液平衡与调节正常成人的体液平衡与调节江西省赣州卫生学校外科教研室：凌志杰江西省赣州卫生学校外科教研室：凌志杰江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室课课 前前 思思 考考你每天喝多少水？你每天喝多少水？1你每天排出多少水？你每天排出多少水？2水有什么作用？水有什么作用？34血浆的成分有？血浆的成分有？江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室内环境概述内环境概述v1.内环境概念：细胞直接生活的体内环境即内环境概念：细胞
2、直接生活的体内环境即细胞外液细胞外液 。v2.内环境稳定的意义：内环境稳定的意义：（1）细胞生存、代谢和生长提供必要的理化）细胞生存、代谢和生长提供必要的理化条件（温度、条件（温度、PH、渗透压、氧等）。、渗透压、氧等）。（2）使细胞的各种生化反应和生理功能得以）使细胞的各种生化反应和生理功能得以正常进行。正常进行。（3）为细胞代谢提供营养和排泄代谢产物。）为细胞代谢提供营养和排泄代谢产物。 江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室内环境稳定内环境稳定v1.内环境非一成不变，而处于动态平衡。内环境非一成不变，而处于动态平衡。v2.内环境的稳定需要体液调节内环境的稳定需要体液调节
3、（1）水平衡）水平衡(容量平衡）容量平衡）（2）电解质平衡）电解质平衡（3）渗透压平衡）渗透压平衡（4）酸碱平衡）酸碱平衡江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水平衡水平衡一、体液分布一、体液分布细胞外液 （20%） 细胞内液(35-40%)功能性细胞间液无功能性细胞间液 (1-2%) 组织间液(15%) 血浆(5%) 体液量占体重55-60%附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水平衡水平衡v二、不同人群体液差异二、不同人群体液差异1.体液占体重比率体液占体重比率小儿小儿80%成年男性成年男性60%成年女性成年
4、女性50%2.差异原因差异原因（1）肌组织含水量脂肪组织）肌组织含水量脂肪组织（2）成年男性肌肉比例成年女性）成年男性肌肉比例成年女性（3）小儿脂肪比例最低（）小儿脂肪比例最低（14岁后与成人相似）岁后与成人相似）女人是水做的说法正确吗？女人是水做的说法正确吗？江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水平衡水平衡v三、各种体液的作用三、各种体液的作用细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液血浆血浆组织间液组织间液有功能有功能无功能无功能维持细胞形态和功能维持细胞形态和功能维持血容量、运输和交换维持血容量、运输和交换交换快交换快体体液液交换慢交换慢润滑润滑江西省赣州卫生学校外科教研室江西
5、省赣州卫生学校外科教研室v功能性细胞间液功能性细胞间液能迅速与血管内的液体及细胞能迅速与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡内液进行交换以维持体液平衡v无功能细胞间液无功能细胞间液对维持体液平衡作用小，亦称对维持体液平衡作用小，亦称第三间隙液（脑脊液、关节液、消化液）第三间隙液（脑脊液、关节液、消化液）注：在病理情况下，注：在病理情况下，第三间隙液增多第三间隙液增多会导致体液失衡会导致体液失衡江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水平衡（成人水平衡（成人24h水出入量）水出入量）每日摄每日摄入入水量（水量（ml)ml)每日排每日排出出水量（水量（mlml）饮水饮水10
6、00-15001000-1500显显性性失失水水尿尿1000100015001500食物水食物水700700粪粪150150内生水内生水 代谢水代谢水300300非非显显性性失失水水呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发 非出汗非出汗500500总入量总入量2000200025002500总出量总出量2000200025002500正常成人通过摄入和排出来调节水的平衡正常成人通过摄入和排出来调节水的平衡江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室电解质平衡电解质平衡v一、细胞内外主要电解质一、细胞内外主要电解质K+ PrMg2+ HPO42-H2O细胞内和细胞外的阳离子总数=
7、阴离子总数（mEq/L）细胞内外均呈电中性1.细胞内液细胞内液主要阳离子：主要阳离子：K+,Mg2+主要阴离子：主要阴离子：HPO42-,Pr2.细胞外液细胞外液主要阳离子：主要阳离子： Na+主要阴离子：主要阴离子： Cl-,HCO3-,PrH H2 2O ONaNa+ +C Cl l- -HCOHCO3 3- -PrPr江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室电解质平衡电解质平衡(渗透压渗透压)将将溶液溶液和和水水置于置于U型管型管中，在中，在U型管中间安置一个型管中间安置一个半透膜半透膜，以隔，以隔开水和溶液，可以见到水通过半透膜往溶液一端跑，若于溶液开水和溶液，可以见到
8、水通过半透膜往溶液一端跑，若于溶液端施加压力，而此压力可刚好阻止水的渗透，则称此压力为端施加压力，而此压力可刚好阻止水的渗透，则称此压力为渗渗透压透压。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室电解质平衡电解质平衡(渗透压渗透压)v1.渗透压实质：是指溶液中溶质微粒对水的渗透压实质：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力吸引力。v2.渗透压的意义：渗透压的意义：（1）在半透膜（细胞膜、毛细血管基底膜等膜）两）在半透膜（细胞膜、毛细血管基底膜等膜）两边，水分受到渗透压的影响而不断流动，水总是向边，水分受到渗透压的影响而不断流动，水总是向高高渗透压一侧流动。渗透压一侧流动。（2）渗透压大小与
9、溶解的溶质）渗透压大小与溶解的溶质颗粒数多少颗粒数多少有关，而有关，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。无关。（3）正常渗透压为）正常渗透压为290310mmol/L(mOsm/L)；低；低于于290mmol/L为低渗；高于为低渗；高于310mmol/L为高渗。为高渗。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室电解质平衡电解质平衡(胞内外电解质正常浓度胞内外电解质正常浓度)单位：单位：mmol/LNa+K+Mg2+Cl-HCO3-蛋白质蛋白质细胞内液细胞内液10150403745细细胞胞外外液液组织间组织间1455110
10、3270.1血容量血容量142511032414江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室电解质平衡（胞内外离子差异原因）电解质平衡（胞内外离子差异原因）钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室钠代谢及生理作用钠代谢及生理作用v1. Na+ （血清（血清135150mmol/L）（1）维持细胞）维持细胞外外渗透压渗透压（2）维持血容量（血钠可锁住血管内水）维持血容量（血钠可锁住血管内水）（3）维持神经）维持神经-肌肉的兴奋性肌肉的兴奋性（钠内流形成（钠内流形成AP去极化去极化）静息时，胞内胞外（静息时，胞内胞外（
11、1:10），），Na+通道关闭；刺激达阈值后，通道关闭；刺激达阈值后，Na+通道大量开放，形成动作电位，向远处传递，引起神经通道大量开放，形成动作电位，向远处传递，引起神经-肌肌肉兴奋肉兴奋 肌肉收缩。肌肉收缩。钠日需要量：成人钠日需要量：成人59g;钠代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排钠代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排血清钠低下可出现水肿、乏力。血清钠低下可出现水肿、乏力。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室钾代谢及生理作用钾代谢及生理作用v2.K+（血清钾（血清钾3.55.5mmol/L)（1）维持胞）维持胞内内渗透压渗透压（2）维持静息电位）维持静息电位（3
12、）维持神经）维持神经-肌肉的兴奋性肌肉的兴奋性（4）维持心肌正常功能）维持心肌正常功能钾日需要量：成人钾日需要量：成人3g;钾代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃钾代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃也也排排钾更容易缺乏，故禁食病人应及时补钾钾更容易缺乏，故禁食病人应及时补钾江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室血清钾与神经血清钾与神经-肌肉兴奋性关系肌肉兴奋性关系靜息时胞内：胞外靜息时胞内：胞外=31:1，血清钾（胞外）量，血清钾（胞外）量虽少但重要虽少但重要血钾过低，胞内：胞外钾浓度比增大，膜电位增大，血钾过低，胞内：胞外钾浓度比增大，膜电位增大，与阈电位相差增大，与阈电位相
13、差增大，AP难激发，神经肌肉兴奋性降难激发，神经肌肉兴奋性降低（肌肉松弛，乏力）低（肌肉松弛，乏力）血钾过高，胞内：胞外钾浓度比缩小，膜电位缩小，血钾过高，胞内：胞外钾浓度比缩小，膜电位缩小，但钠离子通道失活关闭，影响钠内流，但钠离子通道失活关闭，影响钠内流，AP无法产生，无法产生，神经肌肉兴奋能力丧失（肌肉麻痹）神经肌肉兴奋能力丧失（肌肉麻痹）在一定范围内，血钾稍升高，膜电位缩小，钠离子在一定范围内，血钾稍升高，膜电位缩小，钠离子通道活性增加，有利于通道活性增加，有利于AP产生，神经产生，神经-肌肉兴奋性肌肉兴奋性增高。增高。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室血清钾与心
14、肌关系血清钾与心肌关系v1.血清钾升高血清钾升高（1）自律性降低（）自律性降低（高钾可导致心肌骤停高钾可导致心肌骤停）（2）兴奋性双重作用：先增高后降低）兴奋性双重作用：先增高后降低（3）传导性降低（易心率失常）传导性降低（易心率失常）v2.血清钾降低血清钾降低（1）自律性增高）自律性增高（2）兴奋性增高）兴奋性增高（3）传导性降低）传导性降低江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室其他离子的生理作用其他离子的生理作用1.Ca2+（1）维持神经）维持神经-肌肉的兴奋性（肌肉的兴奋性（对抗高钾对心肌毒性对抗高钾对心肌毒性）（2）参与肌肉收缩和凝血过程）参与肌肉收缩和凝血过程2.M
15、g2+（1）参与糖、蛋白代谢）参与糖、蛋白代谢（2）降低神经）降低神经-肌肉的应激性肌肉的应激性3.Cl-胞外主要的阴离子，与钠离子共同维持胞外渗透压和胞外主要的阴离子，与钠离子共同维持胞外渗透压和容量。容量。4.HCO3-体液中重要的碱，调节酸碱体液中重要的碱，调节酸碱江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水、钠平衡调节机制水、钠平衡调节机制Na+重吸收H2O重吸收血容量血压血浆渗透压渗透压感受器血浆渗透压ADH容量感受器压力感受器血容量血压饮水江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水、钠平衡（容量和渗透压平衡）水、钠平衡（容量和渗透压平衡）1.渗透压的调
16、节渗透压的调节（1）渗透压）渗透压口渴中枢产生口渴口渴中枢产生口渴饮水饮水渗透压渗透压（2）渗透压）渗透压下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统（视上核抗利尿激素系统（视上核和室旁核）和室旁核）抗利尿激素抗利尿激素肾远曲小管和集合管上肾远曲小管和集合管上皮细胞皮细胞重吸收水分重吸收水分渗透压渗透压。 (渗透压渗透压反之反之)江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室水、钠平衡调节（容量和渗透压调节）水、钠平衡调节（容量和渗透压调节）2.血容量的调节（血容量的调节（血容量大量丧失时，机体牺牲渗透压保证血容血容量大量丧失时，机体牺牲渗透压保证血容量量）(1)血容量血容量或血压或血压容
17、量感受器刺激减弱（左心房和胸腔大静脉容量感受器刺激减弱（左心房和胸腔大静脉壁）壁）下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统（视上核和室旁核）抗利尿激素系统（视上核和室旁核）抗抗利尿激素利尿激素肾远曲小管和集合管上皮细胞肾远曲小管和集合管上皮细胞重吸收水分重吸收水分有有利血容量恢复；利血容量恢复；(2)血容量血容量或血压或血压肾小球入球小肾小球入球小A牵张感受器和致密斑感受器牵张感受器和致密斑感受器兴奋兴奋球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素血管紧张素（血管紧张素（II、III）血管收血管收缩缩维持血压维持血压肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮醛固酮肾远曲小管肾远曲小管保钠、水和排钾保钠、水和排钾
18、 维持血容量和血压维持血容量和血压江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室酸碱平衡酸碱平衡酸碱缓冲对肺肾正常PH值：7.357.45维持内环境稳定和代谢反应相关酶的活性酸碱中毒时，H+向细胞内外移动，调节酸碱平衡胞内外H+转运江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室酸碱平衡调节酸碱平衡调节v一、缓冲对调节（一、缓冲对调节（最快最快）1.最重要的是最重要的是HCO3-/H2CO32.二者比值保持二者比值保持20 1（ HCO3-24mmol/L，H2CO3 1.2mmol/L）PH即可在正常范围即可在正常范围。3.HPO42-/H2PO4-也参与酸碱调节也参与酸碱
19、调节。H+HCO3- H2CO3H2O+CO2江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室酸碱平衡调节酸碱平衡调节v二、肺调节（挥发性酸）二、肺调节（挥发性酸）呼吸改变：呼吸改变：酸酸中毒时呼吸中毒时呼吸深快深快 碱碱中毒时呼吸中毒时呼吸浅慢浅慢排出挥发性酸（排出挥发性酸（H2CO3），排出形式，排出形式CO2。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室酸碱平衡调节酸碱平衡调节v三、肾脏调节（三、肾脏调节（慢、持久，非挥发性酸慢、持久，非挥发性酸）1.Na+-H+交换排交换排H+肾小管上皮细胞每分泌一个肾小管上皮细胞每分泌一个H+重吸收一个重吸收一个Na+即：即：Na
20、+-H+交换交换（Na+ -K+交换和交换和Na+-H+交换呈竞争性抑制）交换呈竞争性抑制）（1）酸中毒时，）酸中毒时，Na+-H+交换排交换排H+增多，容易导致高钾血症；增多，容易导致高钾血症；（2）低）低K+合并碱中毒时，合并碱中毒时， Na+ -K+交换增多抑制交换增多抑制Na+-H+交换，交换，进而表现出反常酸性尿。进而表现出反常酸性尿。江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室酸碱平衡调节酸碱平衡调节v三、肾脏调节（三、肾脏调节（慢、持久，非挥发性酸慢、持久，非挥发性酸）2.HCO3-重吸收：重吸收：肾小管上皮细胞直接吸收。肾小管上皮细胞直接吸收。3.NH4+的生成的生
21、成：代谢代谢产生产生NH3于于H+结合形成结合形成NH4+（肾远曲小管和集合管脱氨基产生后透过（肾远曲小管和集合管脱氨基产生后透过细胞膜与肾小管中细胞膜与肾小管中H+结合形成结合形成NH4+形式排出）。形式排出）。4.直接排出非挥发性酸直接排出非挥发性酸：（磷酸、尿酸、草酸等）（磷酸、尿酸、草酸等）江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室课后问题课后问题v1.为什么水平衡与钠平衡总是伴随？为什么水平衡与钠平衡总是伴随？v2.在维持体液平衡，保持内环境的稳定中，在维持体液平衡，保持内环境的稳定中，何种脏器发挥最大作用？何种脏器发挥最大作用？v3.水钠平衡调节在何种情况下会出现矛盾？水钠平衡调节在何种情况下会出现矛盾？江西省赣州卫生学校外科教研室江西省赣州卫生学校外科教研室学习重点学习重点v1.体液分布、组成，各部分体液作用。体液分布、组成，各部分体液作用。v2.正常水摄入与排出。正常水摄入与排出。v3.各种电解质的浓度及生理作用。各种电解质的浓度及生理作用。v4.理解水钠平衡和酸碱平衡的调节机制。理解水钠平衡和酸碱平衡的调节机制。温馨提示：复习后独立完成课后复习温馨提示：复习后独立完成课后复习 题，下次课前抽查！题，下次课前抽查！
