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1、顽固性高血压的诊断与治疗上海第九人民医院上海第九人民医院 程程 纯纯顽固性高血压的定义v在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%20% 。 2010中国高血压指南v服用必须包括利尿剂在内的至少种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。v 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。 2008 AHA 2008 AHA 指南指南( (美国心脏病协会）美国心脏病协会）顽固性高血压的患病率v ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随
2、访5年时27%的入选者需要3种或3种以上药物治疗。vFramingham心脏研究中，高龄患者（75岁）的血压达标率不足40%。顽固性高血压患病人群特点v高龄v肥胖v 基础血压高v 高盐饮食v慢性肾脏疾病v 糖尿病v 左室肥厚v 黑种人v 女性顽固性高血压常见病因v原发性高血压 1 1. . 医师及病人的问题（医师及病人的问题（70%70%）uu改善生活方式失败改善生活方式失败uu降压依从性差降压依从性差uu假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）顽固性高血压常见病因uu不合理的治疗不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时（剂量不足
3、、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等）等） 合并用药干扰合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、（拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs NSAIDs 【非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药】 、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素等）等）顽固性高血压常见病因n原发性高血压原发性高血压 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。降低降压效果
4、。 体重体重 1kg，血压，血压 1mmHg。 高血压肥胖病人减重高血压肥胖病人减重10kg, 血压血压75% 达正常。达正常。 加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。 顽固性高血压病因v原发性高血压 3. 容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5. 其他因素：神经元性，遗传因素等顽固性高血压病因v继发性高血压 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾
5、动脉病变，肾周围疾病等） 2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等顽固性高血压的常见病因v继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。v继发性顽固性高血压的常见原因：u阻塞性呼吸睡眠综合征u原发性醛固酮增多症u肾动脉狭窄u慢性肾功能不全顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：确认对治疗抵抗：u诊所诊所BP140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者糖尿病，冠心
6、病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,。u 3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：除外假性抵抗：u是否依从医嘱治疗是否依从医嘱治疗u是否正确测量是否正确测量u 进行进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：明确改变生活方式因素：u肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：中断或限制干扰性药物（升压）：u非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等非甾体抗炎药
7、，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压：筛查继发性高血压：u 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官顽固性高血压治疗策略v 提高治疗依从性v 逆转生活方式v 治疗继发性高血压v 合理联合用药v 新技术的发展 提高依从性v了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。v 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。v 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常
8、需要2-4周发挥作用）。非药物干预v减轻体重v合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。v 戒烟限酒v 增加体育运动 （规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg)v 减轻精神压力，保持心理平衡。常见继发性高血压的处理v阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA）u 症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。u 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。u 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物： ACEI 降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；+阻滞
9、剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。 常见继发性高血压的处理v原发性醛固酮增多症 （原醛）u症状：低血钾，高血压。u诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。u 治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗。常见继发性高血压病因的处理v肾动脉狭窄 （RAS）u 90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。u肾动脉管腔狭窄=50%（正常肾血管直径）u多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明确诊断需肾动脉造影术。常见继发性高血压病因的处
10、理u 可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角 血管杂音，单侧肾缩小大于1.5cm，不能解释 的或ACEI应用后的氮质血症。u顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综合征 是肾动脉狭窄进行血管介入治疗或血管重建的 适应征。常见继发性高血压病因的处理v慢性肾脏疾病（CKD）u 是病因也是并发症。u 血压达标率不到15%。u 根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾 盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。顽固性高血压的药物治疗v治疗个体化 v终止或减少干扰血压的药物 （如NSAIDs 可使平均动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效) 顽固性高血压的药物治疗v加强利尿剂的使用 u顽固性高血压常有潜在的血管
11、内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。u强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等顽固性高血压的药物治疗u间歇性的促尿钠作用会激活RAAS系统，长效制剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。u 多数患者噻嗪类利尿剂有效。但肾功能异常者（内生肌酐清除率=160mmHg患者随机分为RSD治疗组和维持原药物治疗组，6个月后对照组患者可以转到RSD治疗组。u 共入选106名，RSD组52人，对照组54人。患者使用的平均药物个数为5.3，平均收缩压178mmHg，平均舒张压98mmHg。两组各有3例患者推出试验或失随访。顽固性高血压的介入治疗vSymplicity
12、 HTN-2 随访年的研究结果诊所血压RSD 组(n=49)值转入RSD 组(n=35)值术前收缩压舒张压 17818.2/ 96.115.5190.019.6/ 99.915.1RSD术后个月收缩压舒张压146.723.2/ 84.417.0166.324.7/ 91.514.6RSD术后12个月收缩压舒张压150.721.9/ 87.016.1N/A6个月时的血压变化-31.723.1/-11.711.20.001/ 0.001-23.727.5/ -8.412.10.001/ 0.00112个月时的血压变化-28.124.9/ -9.710.60.001/ 0.001N/A顽固性高血压的
13、介入治疗v Symplicity HTN-2 随访3年的研究结果u术后12, 24, 36个月，血压降低水平分别为26/13mmHg， 33/15mmHg， 33/19mmHg。u 术后36个月时，糖尿病患者血压下降38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降31/19mmHg。u长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低血压及电解质紊乱发生。 RSD治疗的争议v 缺少大样本的临床试验证据。v 缺乏对安全性和有效性的长期评估。v缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。v适应证不清楚。v经验不足可能带来较高的风险。v 获益/风险比尚不清楚。 顽固性高血压的介入治疗
14、vv颈动脉窦刺激器治疗（颈动脉窦刺激器治疗（BATBAT）- -治疗原理治疗原理uu压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消失。失。uu LohmeierLohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1 1周后发现平均动脉压下降周后发现平均动脉压下降20mmHg20mmHg，同时血浆去甲肾上腺，同时血浆去甲肾上腺素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示血压变化导致素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示
15、血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。表明交感神经抑制是血压下降的主要机制。表明交感神经抑制是血压下降的主要机制。顽固性高血压的介入治疗vv颈动脉窦刺激器治疗颈动脉窦刺激器治疗- -治疗装置治疗装置uuRHeosRHeos的调节装置：由一个脉冲发生器，两根电的调节装置：由一个脉冲发生器，两根电极导线和一个体外程控装置组成。通过外科手术极导线和一个体外程控装置组成。通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下 组织，两根电组织，两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片固定在颈动脉窦外极顶端环绕颈动脉窦，
16、电极片固定在颈动脉窦外膜。膜。uu 手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。降低血压。顽固性高血压的介入治疗vv颈动脉窦刺激器治疗颈动脉窦刺激器治疗- -临床试验临床试验uuDEBuT-HTDEBuT-HT试验（试验（20102010年）年）欧洲多中心欧洲多中心BATBAT治疗治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究。顽固性高血压的可行性和安全性研究。uu 4545例患者植入例患
17、者植入RheosRheos装置后，装置后，3 3个月血压平均下降个月血压平均下降21/12mmHg21/12mmHg，随访，随访2 2年年1717例患者的血压平均下降例患者的血压平均下降33/22mmHg33/22mmHg，安全性良好。，安全性良好。顽固性高血压的介入治疗vv颈动脉窦刺激器治疗颈动脉窦刺激器治疗- -临床试验临床试验uuRheos PivotalRheos Pivotal试验（试验（20112011年）年）美国多中心随机双盲试验。美国多中心随机双盲试验。uu 分为立即刺激治疗分为立即刺激治疗A A组和延迟刺激治疗组和延迟刺激治疗B B组。组。uu 265265名患者纳入分析名患
18、者纳入分析: :uu随访随访6 6个月，个月，42%42%的的A A组患者收缩压组患者收缩压 140mmHg140mmHg，B B组为组为24%24%（P=0.005P=0.005）。）。uu随访第随访第1212月，两组超过月，两组超过50%50%的患者收缩压达标。但两组的患者收缩压达标。但两组3030天无事件率仅天无事件率仅75%75%，未达到预期目标，未达到预期目标82%82%，说明手术技巧，说明手术技巧尚待改善。尚待改善。介入治疗的评价vv两项技术的早期研究为顽固性高血压的治疗提供新两项技术的早期研究为顽固性高血压的治疗提供新思路，但研究仍处于探索阶段。思路，但研究仍处于探索阶段。vv 尽管介入治疗使总体血压水平呈下降趋势，但介入尽管介入治疗使总体血压水平呈下降趋势，但介入治疗不能使所有入选的患者血压达标。治疗不能使所有入选的患者血压达标。vv 目前研究大多选用诊所血压作为疗效的判断指标，目前研究大多选用诊所血压作为疗效的判断指标，而较少选择客观准确的动态血压监测。而较少选择客观准确的动态血压监测。vv 目前研究没有关注心血管事件的死亡率和发病率。目前研究没有关注心血管事件的死亡率和发病率。是否能够降低高血压的心血管风险尚不清楚。是否能够降低高血压的心血管风险尚不清楚。谢谢！谢谢！
