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1、病例分享病例分享河南中医学院第一附属医院肾病科河南中医学院第一附属医院肾病科高志卿高志卿 病例介绍病例介绍洪某某，女，洪某某，女，88岁，岁，2012年年11月月10日因日因“血糖升高血糖升高10年，年，发现蛋白尿发现蛋白尿2年，年，肾功能异常肾功能异常2月月” 就诊。就诊。患者于患者于10年前发现血糖升高，予以胰岛素皮下注射，年前发现血糖升高，予以胰岛素皮下注射，血糖控制尚可，血糖控制尚可，2年前发现蛋白尿年前发现蛋白尿3+，未予特殊处理，未予特殊处理，2个月前发现肾功能异常，血肌酐个月前发现肾功能异常，血肌酐180umol/L，口服中，口服中药汤剂、海昆肾喜胶囊及非洛地平药汤剂、海昆肾喜胶
2、囊及非洛地平5mg Qd，今为进一，今为进一步诊治而来诊。步诊治而来诊。临床表现：双下肢水肿，乏力，纳差，眠差，大便调，临床表现：双下肢水肿，乏力，纳差，眠差，大便调，24小时尿量小时尿量1300ml，无腹痛，无关节痛，无脱发，无，无腹痛，无关节痛，无脱发，无口腔溃疡。口腔溃疡。体格检查体格检查T36.2 P88次次/分分 R20次次/分分 BP180/98mmHg全身皮肤无皮疹、出血点、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结全身皮肤无皮疹、出血点、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾肋下未触及，心界左下扩大，双下肢水肿，移动性浊肋
3、下未触及，心界左下扩大，双下肢水肿，移动性浊音阳性，双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走行区无压音阳性，双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，神经系统检查（痛，神经系统检查（-）。）。 病例介绍病例介绍理化检查理化检查血常规：血常规：WBC4.9109/L,N56.7%，Hb106g/L，PLT288109/L生化：生化：Alb29g/L，ALT32U/L，AST24 U/L，BUN8.8mmol/L，Cr198umol/L，UA220umol/L，TG1.92mmol/L,TCH9.13mmol/L尿常规：尿常规：PRO3+，BLD-24小时蛋白尿：小时蛋白尿：3.2g抗抗ds-DNA抗体、抗
4、抗体、抗Sm抗体、抗体、ANA、ANCA（-）病例介绍病例介绍血沉血沉15mm/h心电图（心电图（-）胸片（胸片（-）彩超：双肾体积正常，双肾实质弥漫性损伤，双肾血彩超：双肾体积正常，双肾实质弥漫性损伤，双肾血液灌流差液灌流差眼底片示：糖尿病视网膜改变眼底片示：糖尿病视网膜改变病例介绍病例介绍入院诊断入院诊断糖尿病肾病糖尿病肾病5期期 CKD5期期治疗治疗改服非洛地平改服非洛地平5mg Bid，血压无明显改善，血压无明显改善 ，于，于2012年年11月月14日，加服美卡素日，加服美卡素80mg，每天一次，血压逐渐下降，蛋白尿减少，每天一次，血压逐渐下降，蛋白尿减少，肾功能稳定。肾功能稳定。收收
5、缩压mmHg123456789101112131415161718192021222324252627282930020406080100120140160180200收收缩压变化化时间（天）美卡素舒张压变化舒张压变化舒舒张张压压时间（天）美卡素蛋白尿变化蛋白尿变化11月11日11月18日11月25日12月3日12月10日血肌酐变化血肌酐变化11月11日11月18日11月25日12月3日12月10日讨论讨论病例特点病例特点1.老年人老年人 2.糖尿病糖尿病 3.蛋白尿蛋白尿 4.肾功能异常肾功能异常2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC：ARBARB应优先用于糖尿病患者应优先用于糖尿
6、病患者应优先用于糖尿病患者应优先用于糖尿病患者Journal of Hypertension 2007, 25:11051187J Hypertens. 2009 Oct 15. Epub ahead of print2009 ESH：ARB具有更佳的肾脏保护作用，可以具有更佳的肾脏保护作用，可以延缓肾病的发生或进展，应优先用于糖尿病患者延缓肾病的发生或进展，应优先用于糖尿病患者 计划计划验证美卡素对终末靶器官保护的研究计划验证美卡素对终末靶器官保护的研究计划10 项临床研究, 6,500 例患者, 32 个国家血压晨峰美卡素 vs 雷米普利老年收缩期高血压美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平
7、 + HCTZ糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 缬沙坦 + HCTZ血压晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 缬沙坦缬沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 安慰剂安慰剂肾脏内皮功能障碍肾脏内皮功能障碍美卡素美卡素 vs 雷米普利雷米普利糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 依那普利依那普利5项肾脏保护研究项肾脏保护研究GFR的变化（ml/min/1.73 m2）-10-8-6-4-202基线至第1年第1至第2年第2至第3年第3至第4年第4至第5年美卡素依那普利* 研究显示研究显
8、示美卡素是治疗具有美卡素是治疗具有2型糖尿病、早期肾病高血压患者的一线治疗措施型糖尿病、早期肾病高血压患者的一线治疗措施Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.Barnett et al. Acta Diabetol 2005;In press月03691215182124273000.20.40.60.8美卡素80 mg美卡素40mg安慰剂16.7%22.6%49.9%转化率p0.0001RRR: 66%NNT: 3.0p0.0001RRR: 55%NNT: 3.7所有所有675名病人名病人RRR: relative risk reduct
9、ionNNT: number needed to treat to prevent 1 transition 研究显示研究显示: : 美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病Makino et al. Diabetes Care 2007; in press*美卡素经肝脏代谢，可用于早中期慢性肾衰竭患者肾脏排泄肾脏排泄美卡素是通过肾脏排泄最少的美卡素是通过肾脏排泄最少的ARBs*Song, White. Formulary 2001;36:487499肾脏肾脏PROTECTION 实验实验美卡素在肾病进展的不同时期提供全面肾脏保护美卡素在肾病进展的不同时期提供全面肾脏保护死亡死亡终末期终末期肾病肾病肾性肾性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿微量微量蛋白尿蛋白尿内皮内皮功能功能障碍障碍高血压、高血压、糖尿病糖尿病危险因素危险因素延缓肾脏病，长期肾保护延缓肾脏病，长期肾保护
