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1、 广西中医药大学附属瑞康医院广西中医药大学附属瑞康医院 内科教研室内科教研室 康善平康善平2014年12月1日中 医 内 科 学 胁痛教学目的与要求教学目的与要求了解胁痛的相关西医疾病，调摄预防与研了解胁痛的相关西医疾病，调摄预防与研 究进展。究进展。熟悉胁痛的病因病机，辩证要点，与治疗熟悉胁痛的病因病机，辩证要点，与治疗 原则。原则。掌握胁痛的证侯特征，诊断，四个证型的掌握胁痛的证侯特征，诊断，四个证型的 辩证论治。辩证论治。一、概述一、概述 定义定义 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。古称季肋痛。古称季肋痛。历史源流历史源流灵枢灵枢五邪
2、篇五邪篇云云:“邪在肝则两胁中痛。邪在肝则两胁中痛。”素问素问脏气法时论脏气法时论云云:“肝病者肝病者,两胁痛引少腹，令两胁痛引少腹，令 人善怒。人善怒。” 素问素问举痛论篇举痛论篇说说:“寒气客于厥寒气客于厥阴之脉，阴之脉，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”素问素问刺热篇刺热篇说说:“肝热病者，肝热病者，胁满痛，手足胁满痛，手足 躁，不得安卧。躁，不得安卧。”灵枢灵枢五邪五邪篇说篇说:“邪在肝，则邪在肝，则两胁中痛两胁中痛恶血在内。恶血在内。”一、概述一、概述景岳全书景岳全书：“胁痛有内伤外感之辨胁痛有内伤外感之辨有寒热表有寒热表 证者方是外感，如无表证悉
3、属内伤。但内伤胁痛证者方是外感，如无表证悉属内伤。但内伤胁痛 者十居八九，外感胁痛则间有之耳。者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”证治汇补证治汇补胁痛胁痛:“因暴怒伤触因暴怒伤触,悲哀气结，饮食过悲哀气结，饮食过 度，风冷外侵，跌扑伤形度，风冷外侵，跌扑伤形或痰积流注，或瘀血或痰积流注，或瘀血 相搏，皆能为痛。相搏，皆能为痛。”一、概述一、概述 相当于西医以下疾病：相当于西医以下疾病：肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）等。等。一、概述一、概述二、证候特征二
4、、证候特征一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、 剧痛剧痛为血瘀。反复发作。为血瘀。反复发作。三、病因病机三、病因病机肝气郁结肝气郁结疏泄不利疏泄不利气阻络痹气阻络痹瘀血阻络瘀血阻络气血不畅气血不畅肝络阻塞气滞络阻（不通）肝络阻塞气滞络阻（不通） 湿热蕴结湿热蕴结脾失健运脾失健运肝失条达肝失条达 胁痛胁痛肝阴不足肝阴不足精血亏损精血亏损水不函木水不函木络脉失养（不荣）络脉失养（不荣）三、病因病机三、病因病机病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病性：虚证病性：虚证
5、多为精血不足多为精血不足 实证实证多为气滞，血瘀，湿热。多为气滞，血瘀，湿热。病因：外因病因：外因外感时邪、饮食不节，情志不随外感时邪、饮食不节，情志不随 内因内因 体虚久病，劳欲过度。体虚久病，劳欲过度。基本病理：不通则痛，不荣则痛。基本病理：不通则痛，不荣则痛。演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。四、诊断要点四、诊断要点1以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2疼痛性质可为刺痛、疼痛性质可为刺痛、 窜、胀痛或窜、胀痛或 隐痛。隐痛。3反复发作史。反复发作史。4血象、肝功、血象、肝功、B超等有助于诊断。超等有助于诊断。五、鉴别诊断五、鉴别诊断
6、与胸痛及胃脘痛鉴别与胸痛及胃脘痛鉴别 胁痛胁痛 胸痛胸痛 胃脘痛胃脘痛 疼痛部位疼痛部位 一侧或两侧胁肋一侧或两侧胁肋 胸部胸部 胃脘部胃脘部疼痛性质疼痛性质 胀痛多见胀痛多见 窜痛多见窜痛多见 胀痛多见胀痛多见伴随症状伴随症状 口苦目眩口苦目眩 心悸少寐心悸少寐 嗳气呃逆嗳气呃逆 胸闷不舒胸闷不舒 吞酸嘈杂吞酸嘈杂六、辨证论治六、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 辨外感内伤辨外感内伤 (1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌红、苔黄腻、脉浮数。红
7、、苔黄腻、脉浮数。 (2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。 （一）辨证要点（一）辨证要点 辨在气在血辨在气在血 (1)在气在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。 (2)在血在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，局部局部按，入夜痛甚。按，入夜痛甚。六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治3辨虚实辨虚实
8、肝郁气滞肝郁气滞血瘀痹阻血瘀痹阻外感湿热外感湿热病程短来势急病程短来势急证见疼痛剧烈证见疼痛剧烈拒按拒按脉实有力脉实有力实实虚虚肝阴不足肝阴不足络脉失养络脉失养病程长来势缓病程长来势缓证见疼痛隐隐证见疼痛隐隐喜按，持久不解，喜按，持久不解，脉虚无力脉虚无力 （二）治疗原则（二）治疗原则 胁痛之病位在肝胆，循胁痛之病位在肝胆，循“通则不痛通则不痛”之理之理论，治疗上以通为主。论，治疗上以通为主。 实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利湿清热解毒。虚证胁痛则滋阴柔肝。湿清热解毒。虚证胁痛则滋阴柔肝。六、辨证论治六、辨证论治（三）分证论治（三）分证论治1肝气郁结肝气
9、郁结2瘀血阻络瘀血阻络3湿热蕴结湿热蕴结4肝阴不足肝阴不足六、辨证论治六、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1 肝气郁结肝气郁结症状：症状： (1)两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背；两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背； (2)每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息; (3)舌苔薄白，脉弦。舌苔薄白，脉弦。六、辨证论治六、辨证论治 治法治法 ：疏肝理气。：疏肝理气。 方药方药 ：柴胡疏肝散：柴胡疏肝散 柴胡柴胡疏肝解郁疏肝解郁 香附、枳壳、陈皮香附、枳壳、陈皮理气除胀理气除胀 川芎川芎活血行气通络活血行气通络 白芍、甘草白芍、甘草缓急止痛缓急止痛
10、六、辨证论治六、辨证论治临床加减：临床加减： (1) 胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索; (2) 若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品；若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品； (3) 若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白 术、苡术、苡 米、云苓、泽泻以健脾止泻米、云苓、泽泻以健脾止泻; (4) 若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈 皮皮 、 生姜、砂仁等以和胃止呕。生姜、砂仁等以和胃止呕。六、辨证论治六、
11、辨证论治 2瘀血阻络瘀血阻络 症状：症状： (1)胁肋刺痛，痛有定处胁肋刺痛，痛有定处; (2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗拒按，入夜更甚，或面色晦暗; (3)舌质紫暗，脉沉弦。舌质紫暗，脉沉弦。六、辨证论治六、辨证论治治法治法 祛瘀通络，理气止痛。祛瘀通络，理气止痛。方药方药 血府逐瘀汤。血府逐瘀汤。 柴胡柴胡行气疏肝行气疏肝; 枳壳枳壳行气宽中行气宽中; 桃红四物桃红四物活血化瘀通络养血活血化瘀通络养血; 牛膝牛膝通利血脉，引血下行通利血脉，引血下行 桔梗桔梗宣开肺气，载药上行宣开肺气，载药上行; 此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。六、辨证论治六、
12、辨证论治临床应用临床应用 有外伤或瘀血重者用复元活血汤；有外伤或瘀血重者用复元活血汤； 痛剧者加三七粉吞服。痛剧者加三七粉吞服。六、辨证论治六、辨证论治3湿热蕴结湿热蕴结证证症状：症状：(1) 胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按;(2) 口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸;(3) 舌苔黄腻，脉弦滑。舌苔黄腻，脉弦滑。六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治治法治法 ：清热化湿，理气通络。清热化湿，理气通络。方药方药 ：龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤。 柴胡柴胡疏肝理气疏肝理气; 栀子、黄芩栀子、黄芩清热泻火清热泻火; 龙胆草龙胆草
13、清泻肝胆湿热清泻肝胆湿热; 木通、泽泻、车前木通、泽泻、车前清热利湿清热利湿; 生地、当归生地、当归养血益肝。养血益肝。六、辨证论治六、辨证论治临床应用：临床应用：(1) 可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃， 理气止痛理气止痛;(2) 发热、黄疸发热、黄疸：加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。六、辨证论治六、辨证论治4肝阴不足肝阴不足症状：症状：(1) 胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重;(2) 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩;(3) 舌红少苔，脉弦细数。舌红少苔
14、，脉弦细数。六、辨证论治六、辨证论治治法治法 ：养阴柔肝，养血通络。养阴柔肝，养血通络。方药方药 ： 一贯煎。一贯煎。 生地、枸杞生地、枸杞滋养肝肾滋养肝肾; 沙参、麦冬、当归沙参、麦冬、当归养阴柔肝养阴柔肝; 川楝子川楝子疏肝理气止痛。疏肝理气止痛。六、辨证论治六、辨证论治临床应用：临床应用：头晕目眩甚者：加菊花、黄精、女贞子、头晕目眩甚者：加菊花、黄精、女贞子、 天麻以益肾清肝天麻以益肾清肝; 目涩、视物昏花：加草决明、谷精草、女贞子。目涩、视物昏花：加草决明、谷精草、女贞子。七、预防调摄七、预防调摄(一一) 保持身心愉快，避免情志刺激。保持身心愉快，避免情志刺激。(二二) 清淡饮食，忌刺激性食物。清淡饮食，忌刺激性食物。(三三) 劳逸结合，注意休息。劳逸结合，注意休息。八、转归预后八、转归预后1轻者、治疗得当、及时，预后良好。轻者、治疗得当、及时，预后良好。2反复发作者，病久难愈。反复发作者，病久难愈。3病情可发展为肝癌、积聚、黄疸、鼓病情可发展为肝癌、积聚、黄疸、鼓 胀等，预后不良。胀等，预后不良。 谢谢谢谢
