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1、2024/7/28ICUICU镇痛镇静镇痛镇静 任重而道远任重而道远-20132013美国美国IPADIPAD指南启示录指南启示录2024/7/28抗抗感感染染肝肝肾肾衰衰竭竭呼呼吸吸衰衰竭竭镇痛镇痛镇静镇静催眠催眠心心脏脏衰衰竭竭DIC休休克克I ICUCU医生面对患者诸多系统的疾患医生面对患者诸多系统的疾患, ,治疗的结果往往不治疗的结果往往不取决于医生治疗的强项，而是取决于医生治疗的强项，而是短项短项2024/7/282013美国美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南Clinical Practice Guidelines for the Ma
2、nagement of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit主要推荐：主要推荐：1.1.首先镇痛首先镇痛2.2.浅镇静浅镇静2024/7/28 ICUICU患者疼痛普遍存在患者疼痛普遍存在lICUICU患者通常都会经历疼痛，患者通常都会经历疼痛，包括休息和常规包括休息和常规ICUICU护理的护理的期间（期间（B B）1 1lICUICU患者重度疼痛的发生率患者重度疼痛的发生率高达高达50%50%以上以上2 2l疼痛是紧张的主要来源疼痛是紧张的主要来源2 2 1。Juliana Barr
3、,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care 2013 Unit 2. Barr J,. Fraser GL, Puntillo K, et al. Critical Care Medicine, 2013, 41(1): 263-306. 2024/7/28 ICUICU患者疼痛危害严重患者疼痛危害严重1 1 1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice
4、 Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2013生理1 1 循环中儿茶酚胺的增加引起小动循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压组织氧分压2 2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解肌肉分解3 3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险合，增加伤口感染的风险心理伦理创伤后应激综合症创伤后应激
5、综合症（PTSDPTSD）焦虑与抑郁焦虑与抑郁卫生资源浪费、人权卫生资源浪费、人权2024/7/28问题1 1：基于基于镇痛基痛基础上的上的镇静静如已如已经处于昏迷的重型于昏迷的重型颅脑创伤病人需要病人需要镇痛痛吗？2024/7/28关于疼痛的概念关于疼痛的概念 疼痛是人体的主疼痛是人体的主观感感觉之一，疼痛包括两个之一，疼痛包括两个层面：面：主主观感受感受和和客客观反反应 疼痛的主疼痛的主观感受感受：建立在建立在意意识存在存在的基的基础上，是患者上，是患者根据以往根据以往经验与与这一次刺激比一次刺激比较后得出的判断后得出的判断 疼痛的客疼痛的客观反反应：机体受到机体受到伤害性刺激后所害性刺激
6、后所产生的生的逃逃避反射、交感避反射、交感兴奋 意意识消失后，消失后，则无所无所谓主主观感受的疼痛感感受的疼痛感觉，而只有生物，而只有生物学反学反应2024/7/28 ICUICU患者疼痛危害严重患者疼痛危害严重1 1 1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2013生理1 1 循环中循环中儿茶酚胺儿茶酚胺的增加引起小动的增加引起小动脉血管收缩
7、，减少组织灌注，降低脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压组织氧分压2 2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解肌肉分解3 3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险合，增加伤口感染的风险心理伦理创伤后应激综合症创伤后应激综合症（PTSDPTSD）焦虑与抑郁焦虑与抑郁卫生资源浪费、人权卫生资源浪费、人权2024/7/28吗啡减少创伤后应激紊乱吗啡减少创伤后应激紊乱35%35%的的“美国美国9.119.11”事件的目事件的目击者存有者存有创伤后后应激紊乱。激紊乱。伊拉克伊拉克战争受争受伤的美的美军士兵（未合并有士兵（未合并
8、有严重的重的脑创伤）696696人，其中人，其中243243人被确人被确诊为PTSDPTSD（posttraumatic stress disorderposttraumatic stress disorder），），453453人未人未被告确被告确诊。被确被确诊的的243243人，只有人，只有61%61%的接受了的接受了吗啡的治啡的治疗；而未被确；而未被确诊的的453453人，人，有有76%76%的人接受了的人接受了吗啡的治啡的治疗。两者存有。两者存有显著的差异。著的差异。（Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury
9、 in Iraq and Post-traumatic stress Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.）2024/7/28借用麻醉学的概念：借用麻醉学的概念：MACMAC值值( (最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度) )2024/7/28 -以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否
10、出现呛咳以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳 和体动为标和体动为标准，将患者分为镇静满意和不满意两组。准，将患者分为镇静满意和不满意两组。 结果发结果发 现，现， 镇静不满意患者在镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高，实施气管内吸引后颅内压明显升高， 颈静脉血氧饱和度明显降低。颈静脉血氧饱和度明显降低。 2024/7/28伤害性刺激导致的循环波动伤害性刺激导致的循环波动 也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调患者脑血管自身调 节功能受损时。节功能受损时。2024/7/28 2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会中国
11、医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。脑损伤患者镇痛镇静专家共识。 共识意见共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。 脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）2024/7/28镇痛的作用小结镇痛的作用小结降低清醒或昏迷个体降低清醒或昏迷个体对疼痛的主疼痛的主观反反应或生物学或生物学（客（客观）反）反应降低机体交感神降低机体交感神经的的兴奋程度，减程度，减轻其其对各个器各个器官的官的损害害降低降低创
12、伤后后应激紊乱（激紊乱（posttraumatic stress posttraumatic stress disorderdisorder，PTSDPTSD）发生率生率重症重症脑损伤患者的患者的镇痛痛镇静可以起到静可以起到脑保保护作用作用2024/7/28问题问题2 镇痛剂的选择镇痛剂的选择Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dast
13、a,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler
14、,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21;Critical Care Medicine 2013;41:263-3062024/7/28疼痛的治疼痛的治疗i.我们推荐在成人ICU拔出胸管拔出胸管之前预先先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。ii.我们建议在其他的介入的或可能介入的或可能导致疼痛致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一一线首首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。
15、iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。v.我我们建建议应用用非阿片非阿片类药物来减少阿片物来减少阿片类药物的用量物的用量（或（或彻底解除底解除静脉静脉应用阿片用阿片类药物的需求），并减少物的需求），并减少应用阿片用阿片类药物相关的副作用物相关的副作用（+2C）。）。vi.我们推荐对于神神经病理性疼痛病理性疼痛肠道内应用加巴加巴喷丁丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。IPAD关于疼痛与止痛的陈述及推荐意见关于疼痛与止痛的陈述及推荐意见2024/7/28162024/7/28右美托咪定右美托咪定辅助镇痛辅助镇痛1728-Jul-24 J
16、 Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17(5):576-584.一项随机、非盲、多中心，一项随机、非盲、多中心，295295例行冠状动脉旁路移植术后试验例行冠状动脉旁路移植术后试验2024/7/28右美托咪定右美托咪定辅助镇痛辅助镇痛1828-Jul-243434例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪啶或吗啡例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪啶或吗啡结果：使用右美托咪啶，患者术后对吗啡的需求减少结果：使用右美托咪啶，患者术后对吗啡的需求减少66%66%。Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158 2024/7/2
17、8右美托咪定右美托咪定辅助镇痛辅助镇痛右美托咪定能右美托咪定能够用于用于ICU患者患者辅助助镇痛；痛；减少阿片减少阿片类药物的需求和用量；物的需求和用量；从而将从而将IPAD关于疼痛的指南意关于疼痛的指南意见与右美托咪定的与右美托咪定的临床床应用用紧密密结合合1928-Jul-24v.v.我们建议应用我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用副作用（+2C+2C）。）。2024/7/28提倡对提倡对ICUICU患者进行其
18、他有创性或可能患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也进行预镇痛（疼痛的操作时，也进行预镇痛（+2C+2C）推荐治疗重症患者推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药物做一线时，考虑以静脉用阿片类药物做一线选择（选择（+1C+1C）不再优先推荐芬太尼，认为所有静脉注不再优先推荐芬太尼，认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同（射阿片类药物的镇痛作用相同（C C） IPADIPAD指南推荐指南推荐: :ICUICU患者疼痛的治疗患者疼痛的治疗1 1推荐拔胸管前进行预镇痛或推荐拔胸管前进行预镇痛或/ /和非药物和非药物干预（如放松治疗）处理以便缓解疼干预（如放松治疗）
19、处理以便缓解疼痛（痛（+1C+1C） 1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2024/7/28问题三：躁动、焦虑的镇静策略问题三：躁动、焦虑的镇静策略Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley E
20、ly,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael
21、A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21;Critical Care Medicine 2013;41:263-3062024/7/28a.a.镇静深度与临床结局镇静深度与临床结局i.i.在成人在成人ICUICU患者保持患者保持轻度镇静轻度镇静水平与临床水平与临床结局改善结局改善有关有关（如：缩短机械通气时间，缩短（如：缩短机械通气时间，缩短ICUICU住
22、院天数住院天数LOSLOS）（）（B B）。）。ii.ii.保持保持轻度轻度镇静水平可以镇静水平可以增加增加生理应激反应，但同时生理应激反应，但同时不不增加增加心肌缺血的发生率（心肌缺血的发生率（B B）。）。iv.iv.我们推荐我们推荐在成人在成人ICUICU患者镇静用药应该患者镇静用药应该滴定维持轻度滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B+1B）。）。IPAD关于躁动与镇静的陈述及推荐意见关于躁动与镇静的陈述及推荐意见2024/7/28222024/7/28轻度镇静？适度镇静？轻度镇静？适度镇静？维持患者轻度镇静，有利于改善临床结局维持患者
23、轻度镇静，有利于改善临床结局efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care(awakening and breathing controlled trial)a randomised controlled trial2328-Jul-242024/7/28药物的选择药物的选择2024/7/28c.c.镇静药物的选择镇静药物的选择i.i.我们建议在机械通气的成人我们建议在机械通气的成人ICU
24、ICU患者采用患者采用非非苯二氮卓苯二氮卓类的镇静药物方案（类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可丙泊酚、右美托咪定均可），可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（并改善临床结局（+2B+2B）。）。躁动与镇静的陈述及推荐意见躁动与镇静的陈述及推荐意见2024/7/2825理论依据：理论依据：以苯二氮类药物为基础的镇静策略延长以苯二氮类药物为基础的镇静策略延长机械通气时间和机械通气时间和ICU ICU 住院天数住院天数。推荐级别+2B解析B即证据质量中等含义：即有明显局限性的RCT（降级）b或高质量观察性研究（升级）
25、c，意为进一步研究容易对我们在效果评估的信心产生重大影响，并可能改变评估。说明b:1)研究设计的局限性(计划、实施的偏倚);2)结果的不稳定;3)非直接的证据;4)结果不精确;5)高度可能的报告偏倚c:1)大级别治疗效果;2)剂量-反应相关性的证据;3)貌似可信的偏倚会降低表面治疗效果的级别+2即弱的支持含义：暗示该项干预的益处很可能超过其风险，工作组成员对此的权衡并不很确信理由：因为证据的质量低，或者益处与风险的权衡很接近对临床的指导性：以此为基础，多数人可能会继续这种作法，但相当多的患者和医务人员会选择其他的替代处理方法2024/7/28右美托咪定咪达唑仑P值评论机械通气时间短长0.01右
26、美组镇静浅的多，咪唑组镇静深的多目 标 镇 静 范 围（RASS-2+1） 内 的 比例77.375.10.18需要追加咪达唑仑 的 患 者 数（%）153（63）60（49）0.02能够清醒评估的患者数（%）225（92）103（84.3）0.02ICU留置时间比较分析研究比较药物结果参考文献13项研究苯二氮卓类或非苯二氮卓类P0.05183,197,220,222,285,286,29229810项研究荟萃分析咪达唑仑和丙泊酚P0.052914项研究右美托咪定和苯二氮卓类药物P0.05220,222,285,286所有研究显示：无论选择苯二氮卓类的镇静策略还是非苯二氮卓类药物的镇静策略，两
27、者的ICU留置时间无差异2024/7/28提示提示ICUICU患者需要适度镇静；患者需要适度镇静；应当辩证的看待应当辩证的看待苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物的的镇静效果及对患者预后的影响。镇静效果及对患者预后的影响。2928-Jul-242024/7/28问题问题4 4：谵妄的镇静策略：谵妄的镇静策略Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,
28、PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17
29、;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21;Critical Care Medicine 2013;41:263-3062024/7/28a.a.与谵妄相关的结局与谵妄相关的结局i.i.谵妄与成人谵妄与成人ICUICU死亡率增加死亡率增加有关（有关（A A）ii.ii.谵妄与成人谵妄与成人ICUICU患者患者住住ICUICU时间时间与与住院时间延长住院时间延长有关有关（A A）iii.iii.谵妄与成人谵妄与成人ICUICU患者住患者
30、住ICUICU后后认知障碍认知障碍有关（有关（B B）IPAD关于谵妄的陈述及推荐意见关于谵妄的陈述及推荐意见2024/7/28312024/7/283228-Jul-241 1、谵妄、谵妄& &死亡率增加死亡率增加一项来自一项来自5 5个国家，个国家，6868个研究中心，个研究中心，354354名名ICUICU机械通气患者的回顾性研究机械通气患者的回顾性研究Crit Care Med 2010; 38:23112318 2024/7/283328-Jul-24 2 2、谵妄、谵妄&ICU&ICU机械通气和机械通气和ICUICU住院时间延长有关住院时间延长有关时间（天）一项一项4646名名IC
31、UICU机械通气需机械通气需48h48h持续镇静的患者，采取持续镇静的患者，采取CAM-ICUCAM-ICU评估法评估法Intensive Care Med 2009; 35:12761280 谵妄患者比未谵妄患者比未发生谵妄患者发生谵妄患者的的ICUICU机械通机械通气时间、气时间、ICUICU停留及住院时停留及住院时间更长间更长2024/7/283428-Jul-24 3 3、谵妄、谵妄& &转出转出ICUICU后的认知功能损害有关后的认知功能损害有关一项一项7777名谵妄发生患者在转出名谵妄发生患者在转出ICU3ICU3个月和个月和1212个月后的认知功能损害情况个月后的认知功能损害情况
32、谵妄是谵妄是ICUICU患者认知患者认知功能损害的独立预功能损害的独立预测因子测因子Crit Care Med. 2010 July ; 38(7): 151315202024/7/28IPAD关于谵妄的陈述及推荐意见关于谵妄的陈述及推荐意见2024/7/2835c.c.谵妄危险因素谵妄危险因素i.4i.4项基线危险因素与项基线危险因素与ICUICU发生谵妄有显著正相关：发生谵妄有显著正相关：已经存已经存在的痴呆、高血压和在的痴呆、高血压和/ /或酗酒病史、入院时病情高度危重或酗酒病史、入院时病情高度危重（B B）. .ii.ii.昏迷昏迷是是ICUICU患者发生谵妄的独立危险因素（患者发生谵
33、妄的独立危险因素（B B）。）。iv.iv.苯二氮卓类药物应用可能是成人苯二氮卓类药物应用可能是成人ICUICU患者发生谵妄的危患者发生谵妄的危险因素（险因素（B B）。v.v.关于丙泊酚应用于成人关于丙泊酚应用于成人ICUICU发生谵妄的相关性目前依据发生谵妄的相关性目前依据不不充分充分（C C）。）。vivi. .对于有风险发生谵妄的成人对于有风险发生谵妄的成人ICUICU机械通气治疗患者，应机械通气治疗患者，应用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（妄发生率可能更低（B B）。2024/7/28建建 议议对于：
34、对于：高血压；高血压；痴呆；痴呆；入院疾病严重；入院疾病严重；酗酒；酗酒；昏迷；昏迷；应用苯二氮卓类应用苯二氮卓类这些患者，临床医师应该密切关注他们的精神状这些患者，临床医师应该密切关注他们的精神状态变化，及时发现谵妄并进行干预治疗。态变化，及时发现谵妄并进行干预治疗。3628-Jul-242024/7/28IPAD关于谵妄的陈述及推荐意见关于谵妄的陈述及推荐意见2024/7/2837e.e.谵妄的治疗谵妄的治疗v.v.我们建议在成人我们建议在成人ICUICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注无关的谵妄患者持续输注右美托咪定右美托咪定，而不是苯二氮卓
35、而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B+2B）。）。镇静药物与谵妄相关性比较研究药物结果参考文献苯二氮卓类一般质量研究：关系密切288没有显著关系318,363,396,397无关222，新文献丙泊酚高质量研究:有一定的联系328右美/丙泊酚/咪唑丙泊酚和咪唑的谵妄发生率相似，而右美较低285，286咪达唑仑和右美托咪定咪唑和右美托咪定均能降低谵妄的发生，但右美较咪唑安定能更好的抑制高危群体患者的谵妄发生率220仅一篇文章提示咪达唑仑与谵妄的发生关系密切且为一般质量的研究，而2013年最新文献提示谵妄的发生与咪达唑仑无
36、关，而与炎症相关使用CAM-ICU.24 诊断谵妄，右美组和咪达唑仑组的基础谵妄发生率分别是60.3% 和59.3% (P=.82).JAMA. 2009;301(5):489-499“右美托咪定较咪唑安定能更好的抑制高危群右美托咪定较咪唑安定能更好的抑制高危群体谵妄发生率体谵妄发生率”是对此结果更加恰当的解释！是对此结果更加恰当的解释！镇静药物与谵妄相关性比较2024/7/28阶段小结阶段小结在在IPADIPAD的指导下，恰当应用三类镇静药物，从而达到：的指导下，恰当应用三类镇静药物，从而达到：疼痛：辅助，减少阿片类药物的用量和副作用疼痛：辅助，减少阿片类药物的用量和副作用躁动：适度镇静可唤
37、醒，改善临床预后躁动：适度镇静可唤醒，改善临床预后谵妄：降低发生率，缩短持续时间谵妄：降低发生率，缩短持续时间三者的合理的治疗管理三者的合理的治疗管理4028-Jul-242024/7/282 2013013美国美国ICUICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit主要推荐：主要推荐：1.1.首先镇痛首先镇痛2.2.
38、浅镇静浅镇静Deep vs. Light Sedation of ICU PatientsX XPre-PAD GuidelinesPre-PAD GuidelinesPost-PAD GuidelinesPost-PAD Guidelines2024/7/28早期目标导向性镇静（早期目标导向性镇静（EGDSEGDS）策略概念）策略概念20132013年年ShehabiShehabi等等（Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,ea al.Early goal-Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,ea al.Early goal-directed sed
39、ation versus standard sedation in mechanically ventilated directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critical ill patients:a pilot study.critical ill patients:a pilot study.Crit Care Med,2013Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991,41(8):1983-1991）在在CCMCCM上发表的一项多中心研究中首次提出，主要原则包括
40、：上发表的一项多中心研究中首次提出，主要原则包括：1 1 患者在机械通气患者在机械通气12h12h内实施内实施2 2 选择阿片类或其他类药物充分镇痛选择阿片类或其他类药物充分镇痛3 3 以右美托咪定作为首选基础镇静药物，必要时联合丙泊以右美托咪定作为首选基础镇静药物，必要时联合丙泊酚，避免或最小化使用苯二氮卓类药物酚，避免或最小化使用苯二氮卓类药物4 4 每每4h4h进行一次疼痛、镇静评估，每天进行一次谵妄评估进行一次疼痛、镇静评估，每天进行一次谵妄评估2024/7/28RASSRASS评分评分（Richmond Agitation-sedation Scale ）+4 有攻击性有攻击性有暴力
41、行为有暴力行为+3 非常躁动非常躁动试着拔管（胃管、呼吸管等）试着拔管（胃管、呼吸管等）+2 躁动焦虑躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动焦虑紧张，但身体只有轻微移动0 清醒安静清醒安静自然清醒状态自然清醒状态-1 昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持没有完全清醒，但可保持10秒以上秒以上-2 轻度镇静轻度镇静无法维持清醒状态无法维持清醒状态10秒秒-3 中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4 重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5 昏迷昏迷对声音及身体刺激均无反应对声音及身体刺激均无反应早期目
42、标导向型镇静早期目标导向型镇静澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究 Crit Care Med Aug 2013目的：评估早期目标导向镇静的可行性与安全性目的：评估早期目标导向镇静的可行性与安全性2024/7/28早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究 Crit Care Med Aug 201320132013年年ShehabiShehabi在澳大利亚和新西兰的在澳大利亚和新西兰的6 6所所ICUICU开展了一项前瞻、开展了一项前瞻、随机、非盲研究随机、非盲研究最终符合标准的最终符合标准
43、的3737例患者随机分为例患者随机分为EGDS(n=21)EGDS(n=21)和和STDS(n=16)STDS(n=16)EGDSEGDS组实行早期目标导向的镇静方案；组实行早期目标导向的镇静方案；STDSSTDS镇静药物由临床医师决定，使用咪达唑仑、丙泊酚等药物，镇静药物由临床医师决定，使用咪达唑仑、丙泊酚等药物，但不能选用右美托咪定、可乐定及瑞芬太尼。护士根据但不能选用右美托咪定、可乐定及瑞芬太尼。护士根据RASSRASS评评分监测调节镇静药物分监测调节镇静药物其他记录指标包括右美、丙泊酚及咪达唑仑使用比例，镇痛镇其他记录指标包括右美、丙泊酚及咪达唑仑使用比例，镇痛镇静药使用天数及累积剂量
44、，深镇静与躁动的比例，发生谵妄比静药使用天数及累积剂量，深镇静与躁动的比例，发生谵妄比例及天数等例及天数等患者机械通气患者机械通气镇痛完善镇痛完善临床选择阿片类，临床选择阿片类，其他其他输注右美托咪定：输注右美托咪定：1 g/kg/hr. (无负荷剂量无负荷剂量)丙泊酚丙泊酚10-70 mg/hr.不再需要镇静，停止给药不再需要镇静，停止给药持续镇持续镇静静RASS 2RASS -3RASS -2 to +1右美托咪定每右美托咪定每30分钟分钟减少减少0.2 g/kg/hr RASS -3 2右美托咪定右美托咪定 0 1 g/kg/hr.RASS -2 to +1RASS -3 2丙泊酚丙泊酚
45、 0 70 mg/hr.疼痛评疼痛评估估镇静评估镇静评估首先停掉丙泊酚首先停掉丙泊酚 早期早期目标目标导向导向型镇型镇静具静具体实体实施流施流程图程图前前4848小时处于浅镇静水平的时间：小时处于浅镇静水平的时间：早期目标导向型镇静组早期目标导向型镇静组 vs. vs. 标准镇静组标准镇静组 48浅镇静浅镇静 203/307(66%) vs. 74/197(38%) (P=0.01)深镇静深镇静 93/307(30%) vs.112/197(57%) (P=0.02) EGDSEGDS处于浅镇静和深镇静的比例为处于浅镇静和深镇静的比例为66%66%及及30%30%，而，而STDSSTDS则为则
46、为38%38%及及5757（P P=0.01=0.01及及0.020.02）；）；整个研究期间，整个研究期间，EGDSEGDS组较组较STDSSTDS组浅镇静的比例明显提高（组浅镇静的比例明显提高（77%vs63%,77%vs63%,P P=0.05=0.05）; ;躁动的比例明显下降（躁动的比例明显下降（2%vs10%2%vs10%，P=0.01P=0.01）49研究前研究前7 7天，达到浅镇静的患者比例天，达到浅镇静的患者比例 49P=0.036P=0.005P=0.011第第1-71-7天，天，EGDSEGDS组与组与STDSSTDS比较，其比较，其EGDSEGDS策略患者镇静达标率百策
47、略患者镇静达标率百分比在分比在1 1、2 2、3 3天有显著差别，其后差别不大天有显著差别，其后差别不大 2024/7/28结结 果果EGDSEGDS组减少丙泊酚及咪达唑仑的累积剂量，不减少镇痛药使用；组减少丙泊酚及咪达唑仑的累积剂量，不减少镇痛药使用；24h24h内，内，EGDSEGDS组组40%40%单单独使用右美即可维持浅镇静目标。独使用右美即可维持浅镇静目标。EGDSEGDS组使用丙泊酚及咪达唑仑的累积量明显少于组使用丙泊酚及咪达唑仑的累积量明显少于STDSSTDS组，吗啡及组，吗啡及芬太尼使用的累积量无明显差异芬太尼使用的累积量无明显差异7 7天内存活拔管率天内存活拔管率EGDSEG
48、DS组组95%95%，STDSSTDS组组75%75%（P=0.09P=0.09），），EGDSEGDS组明组明显减少物理约束率（显减少物理约束率（5%5%：31%31%，P=0.03P=0.03）结论：结论：早期目标导向镇静治疗临床安全可行，能够达到浅镇静早期目标导向镇静治疗临床安全可行，能够达到浅镇静目标，并减少丙泊酚及苯二氮卓类药物以及物理约束的使用目标，并减少丙泊酚及苯二氮卓类药物以及物理约束的使用2024/7/28EGDSEGDS策略的优势策略的优势1 1 浅镇静：浅镇静：是保留患者语言和触觉并可作出有意识的主观反应，是保留患者语言和触觉并可作出有意识的主观反应，而对呼吸循环无抑制的
49、一种状态，有多中心研究结果显示在缩而对呼吸循环无抑制的一种状态，有多中心研究结果显示在缩短机械通气时间、减少住短机械通气时间、减少住ICUICU时间及降低病死率方面有明显优势时间及降低病死率方面有明显优势（1 Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al.Am J Respir Crit Med,2012,186(8):724-731；2 Shehabi Y,Chen L,Kadiman S,et al.Intensive Care Med,2013,39(5):910-918）既往的研究大多是在患者实施机械通气既往的研究大多是在患者实施机械通气48-72h48-72h
50、后才达到浅镇静后才达到浅镇静目标，早期往往是处于深镇静状态；目标，早期往往是处于深镇静状态；EGDSEGDS强调在机械通气强调在机械通气12h12h内内实施，在实施，在24-48h24-48h达到浅镇静目标，不需要每日中断镇静，避免达到浅镇静目标，不需要每日中断镇静，避免深度镇静带来的不良影响，使患者获益深度镇静带来的不良影响，使患者获益（1 Nassar Junior AP,Park M.Ann Intensive Care,2014,4:14；2 Burry L,Rose L,McCullaqh IJ,et al.Cochrane Database Syst Rev,2014,7:CD00
51、9176；3 Barr J,Fraser GL,Puntillo,K,et al. Crit Care Med,2013,41(1):263-306）2024/7/28EGDSEGDS策略的优势策略的优势2 2 选用右美托咪定选用右美托咪定(2(2受体激动剂受体激动剂) )为主导镇静药物：为主导镇静药物：是兼顾患是兼顾患者的舒适性和浅镇静目标，强调以患者为中心，保留认知功能者的舒适性和浅镇静目标，强调以患者为中心，保留认知功能的长期疗效的长期疗效（Shehabi Y.Chin Med J(Engl),2014,127(10):1969-1972Shehabi Y.Chin Med J(Engl
52、),2014,127(10):1969-1972） 目前有多项研究证实右美托咪定较传统药物能保留患者表达疼目前有多项研究证实右美托咪定较传统药物能保留患者表达疼痛的能力，减少苯二氮卓类、丙泊酚及阿片类药物的使用，减痛的能力，减少苯二氮卓类、丙泊酚及阿片类药物的使用，减少谵妄发生率，有利于快速控制躁动，撤机，能更好的维持浅少谵妄发生率，有利于快速控制躁动，撤机，能更好的维持浅镇静目标镇静目标（1 Wanat M,Fitousis K,Boston F,et al.Methodiet Debakey Cardiovasc 1 Wanat M,Fitousis K,Boston F,et al.Me
53、thodiet Debakey Cardiovasc J,2014,10(2):111-117.2 Srivastava VK,Agrawal S,Kumar S,et al.J Clin Didgn J,2014,10(2):111-117.2 Srivastava VK,Agrawal S,Kumar S,et al.J Clin Didgn Res,2014,8(9):GC04-7.3 Srivastava U,Sarkar ME,Kumar A,et al.Indian J Crit Care Res,2014,8(9):GC04-7.3 Srivastava U,Sarkar ME,
54、Kumar A,et al.Indian J Crit Care Med,2014,18(7):431-436.4 Ozaki M,Takeda J,Tanaka K,et al.J Anesth,2014,28(1):38-Med,2014,18(7):431-436.4 Ozaki M,Takeda J,Tanaka K,et al.J Anesth,2014,28(1):38-5050）2024/7/28EGDSEGDS策略的优势策略的优势3 EGDS3 EGDS策略减少了苯二氮卓类药物的副作用：策略减少了苯二氮卓类药物的副作用：有研究证有研究证明，苯二氮卓类药物持续使用会导致机械通气时
55、间、住明，苯二氮卓类药物持续使用会导致机械通气时间、住院天数延长，谵妄发生率增加，而且药物易积蓄导致昏院天数延长，谵妄发生率增加，而且药物易积蓄导致昏迷，影响呼吸系统、认知功能不良等反应迷，影响呼吸系统、认知功能不良等反应（1 Vozoris NT,Fischer 1 Vozoris NT,Fischer HD,Wang X,et al.Eur Respir J,2014,44(2HD,Wang X,et al.Eur Respir J,2014,44(2）：）：332-340.2 Albrecht B,Staiger PK,Hall K,et 332-340.2 Albrecht B,Sta
56、iger PK,Hall K,et al.Aust NZ J Psychiatry,2014,48(12):1096-1114al.Aust NZ J Psychiatry,2014,48(12):1096-1114）EGDSEGDS策略明确了尽量避免或最小化苯二氮卓类药物的使策略明确了尽量避免或最小化苯二氮卓类药物的使用，用，代表镇静策略的优化代表镇静策略的优化2024/7/28EGDSEGDS的局限性的局限性1 1 应用范围的局限性应用范围的局限性目前，目前，EGDSEGDS研究仅针对机械通气研究仅针对机械通气24h24h以上的成人重症患者。最近以上的成人重症患者。最近CurleyCurl
57、ey等等（Curley MA,Wypij D,Watson RS,et al.JAMA,2015,313(4):379-389Curley MA,Wypij D,Watson RS,et al.JAMA,2015,313(4):379-389）针对急性呼针对急性呼衰需要机械通气儿童进行的一项多中心随机对照临床镇静研究，衰需要机械通气儿童进行的一项多中心随机对照临床镇静研究，结果表明该方案并不能明显缩短患儿的机械通气时间。结果表明该方案并不能明显缩短患儿的机械通气时间。疾病较重的患者慎用疾病较重的患者慎用EGDSEGDS策略策略（如严重休克、心动过缓、心血管意外、（如严重休克、心动过缓、心血管意
58、外、重度重度ARDSARDS、肝昏迷、严重颅脑损伤早期等，此时采取深度镇静可减轻生理应、肝昏迷、严重颅脑损伤早期等，此时采取深度镇静可减轻生理应激反应、疼痛、躁动及降低颅内压波动而更能使患者获益）激反应、疼痛、躁动及降低颅内压波动而更能使患者获益）；但随着病情；但随着病情演变和推迟，演变和推迟，EGDSEGDS可能会成为后期主导的镇静策略可能会成为后期主导的镇静策略频临死亡的患者频临死亡的患者，也不提倡使用，也不提倡使用EGDSEGDS策略，更倾向于临终减轻痛策略，更倾向于临终减轻痛苦的镇静方案苦的镇静方案2 2 临床实施困难性：临床实施困难性：增加医护人员工作量，加大实施难度增加医护人员工作
59、量，加大实施难度2024/7/28总总 结结镇痛为基础的镇静镇痛为基础的镇静镇痛的必要性镇痛的必要性各种镇痛、镇静药物使用的正确选择，物尽其用各种镇痛、镇静药物使用的正确选择，物尽其用早期目标导向性镇静早期目标导向性镇静EGDS: 一种方向一种方向Integrated PAD ManagementDelirium Prevention, TreatmentSedation/AgitationPain ManagementSpontaneous Awakening TrialsSpontaneous Breathing TrialsEarly MobilityThe ICU PAD Care Bundle
