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1、1、共同学习肝脏的解剖和生理共同学习肝脏的解剖和生理2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解一定了解分泌胆汁分泌胆汁:6001000ml:6001000ml代谢功能代谢功能: :糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能造血、储血功能造血、储血功能肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过阻断肝血流不超过10-2010-20分钟。分钟。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三
2、位，仅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学流行病学: :亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。我国江苏启东发病率最高。40494049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:135:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌( (5cm)5cm)手手术切除后术切除后5 5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念病程病程2-62-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-16-2424个月
3、。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期亚临床期: :无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月中期中期: :症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月晚期晚期: :黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月慢性肝病慢性肝病(85%(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变) )化学致癌物质化学致癌物质( (黄曲酶素、蓝绿藻类、黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽蒽) )、其它因素其它因素( (如肝内寄生虫感染、饮水污如肝内寄生虫感染、饮
4、水污染染) ) 。 大体大体: :巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。 组织学组织学: :肝细胞型，胆管细胞型和混合型三肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占8585以上，多伴肝硬以上，多伴肝硬变。变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移: :最早，侵犯门静最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。脉及分支并形成癌栓。肝外转移肝外转移: :血行转血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。性腹水、胸水。原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌
5、早期无特征性肝肝区区疼疼痛痛为为最最常常见见症症状状，因因癌癌瘤瘤使使肝肝包包膜膜紧紧张张所所致致。多多为为胀胀痛痛、钝钝痛痛和和刺刺痛痛；可可为为间间歇歇性性，或或为为持持续续性性。突突发发剧剧烈烈腹腹痛痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝肝脏脏肿肿大大肝肝肿肿大大呈呈进进行行性性、质质坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平，有有大大小小不不等等的的结结节节或或巨巨块块，边边缘缘钝钝而而整整齐齐，触触诊诊时时有有压压痛痛。肝肝表表面面接接近近下下缘缘的的癌癌结结节节最最易易触触及及，有有时时患患者者自自己己发现而就诊。发现而就诊。门门脉脉高高压压征征象象: :肝肝癌癌多多
6、伴伴有有肝肝硬硬化化，常常有有脾脾肿大。肿大。黄疸黄疸: :晚期出现，由于胆道梗阻所致。晚期出现，由于胆道梗阻所致。全全身身表表现现: :常常有有进进行行性性消消瘦瘦、乏乏力力、食食欲欲不不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。发热常见，但抗生素无效。 伴伴癌癌综综合合症症: :是是癌癌组组织织产产生生某某些些内内分分泌泌激激素素物物质质所所引引起起，如如低低血血糖糖症症、红红细细胞胞增增多多症症、高高血血钙钙、高高血血脂脂、血血小小板板增增多多、异异常常纤纤维维蛋蛋白白原原等。等。 转移症状转移症状: :如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、
7、骨、脑、胸腔转移。 上消化道出血上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝肝昏昏迷迷(肝肝性性脑脑病病):占占死死亡亡的的1/3，终终未未期表现。期表现。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血:最紧急。最紧急。继发感染继发感染:放化疗后放化疗后WBC降低。降低。 1、肝癌血清标志物检测、肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定：）测定：相对专一性，放相对专一性，放射免疫法测定持续血清射免疫法测定持续血清AFP 400ug/L,400ug/L,并能并能排除妊娠，活动性肝病，生
8、殖腺胚胎性肿瘤排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。等。血液酶学及其他肿瘤标记物检查：血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-r-谷氨酰转谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶、同工酶等。2、影像学检查、影像学检查超声检查：超声检查：B超首选超首选CT检查检查磁共振成像磁共振成像(MRI)选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查线检查肝穿刺针行针吸细胞学检查肝穿刺针行针吸细胞学检查我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代 小肝
9、癌切除小肝癌切除8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则治疗原则: :早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。首先肝叶切除术首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)微波、冷冻微波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免
10、疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗手术疗法手术疗法: :适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌” ” 。术式术式: :肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 手术关键手
11、术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面肝切除术后并发症肝切除术后并发症: :继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。 患者患者 李洪生李洪生 男性男性73岁岁 ，于，于2010年年7月月7日以日以“发现肝脏占位性病变发现肝脏占位性病变1周周” 由门诊步由门诊步入病房，入院测入病房，入院测T：364，P：78次次分，分，R：19次次分，分，BP:120 70Hg，无何不，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；适主诉，神清精神可，食欲
12、尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检检查结果查结果诊断明确提示诊断明确提示 “肝脏实性占位、肝脏实性占位、肝弥漫性病变肝弥漫性病变” ，于，于2010年年7月月19日日择期择期行行“肝右前叶切除术肝右前叶切除术”。术程顺利，。术程顺利，术后患术后患者恢复良好。者恢复良好。术前术前: 1、焦虑、焦虑 2、恐惧、恐惧 3、知识缺乏、知识缺乏术后：术后： 1、疼痛、疼痛 2、出血、出血 3、知识缺乏、知识缺乏 4、活动无耐力、活动无耐力 5、自理能力缺陷、自理能力缺陷 6、感染的可能、感染的可能准备清洁干净的病床单位准备清洁干净的病床单位进行
13、入院宣教（环境进行入院宣教（环境 注意事项注意事项）讲解各项检查的注意事项及方式讲解各项检查的注意事项及方式热情接待患者热情接待患者进行入院评估进行入院评估完善术前检查完善术前检查协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）术前半小时给予抗生素术前半小时给予抗生素协助更换手术衣裤协助更换手术衣裤护送病人入手术室护送病人入手术室铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人的各种管道，并标示安置好病人的各种管道，并标示遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利密切监测病人的生命体征及病情密切监测
14、病人的生命体征及病情告知患者及家属术后相关注意事项告知患者及家属术后相关注意事项保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动做好健康宣教做好健康宣教,做好患者的护理指导做好患者的护理指导加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检坚持后续治疗注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作自我观察和定期复查给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。具体:保持心情愉快保证足够休息做好饮食管理遵医嘱保肝定期复查。
