病人镇痛镇静指南课件

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1、ICUICU病人病人(bngrn)(bngrn)镇痛镇静镇痛镇静治疗指南治疗指南 第一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南目录(ml)J引言引言ICUICU病人镇痛与镇静治疗指征病人镇痛与镇静治疗指征ICUICU病人疼痛病人疼痛(tngtng)(tngtng)与意识状态及镇痛镇静与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价疗效的观察与评价ICUICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第二页，共七十四页。病人镇痛镇静指南概念(ginin)镇痛与镇静镇痛与镇静(zhnjng)治疗治疗是特指应用药物手段以消除病人疼

2、痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.第三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南应激源应激源1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以 自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2 2环境因素环境因素-病人被约束于床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音(zoyn)，睡眠剥夺，邻床病人 的抢救或去世3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长 时间卧床 4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死 亡的恐惧，对家人的思念与担心 第四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南 镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗(zhlio)(zhlio) 是是ICUICU病人基本治疗病

3、人基本治疗(zhlio)(zhlio)的一部分的一部分调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。推荐意见推荐意见1 1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗 的重要(zhngyo)组成部分（B级）第五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南ICUICU病人镇痛镇静病人镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)的目的与意的目的与意义义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激(cj)及交感神经系统的过度兴奋；2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；3.减轻或消除病人焦虑、躁动

4、甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全；4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南ICUICU病人病人(bngrn)(bngrn)镇痛镇静的目的与意镇痛镇静的目的与意义义镇痛与镇静(zhnjng)治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静(zhnjng)治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗推荐意见推荐意见2 2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除

5、 或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E E级）级）推荐意见推荐意见3 3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（前，应首先给予充分镇痛治疗（E E级）级）第七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南ICUICU中重症病人的镇痛镇静中重症病人的镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)治疗治疗与手术中麻醉的区别与手术中麻醉的区别麻醉的病人多数为择期手术，即使(jsh)是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超

6、过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失一切自我保护反射与感觉运动及意识ICU病人一方面需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同第八页，共七十四页。病人镇痛镇静指南镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗(zhlio)(zhlio)在在ICUICU综合治疗综合治疗

7、(zhlio)(zhlio)中的地中的地位位通过镇痛镇静的治疗(zhlio)手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺第九页，共七十四页。病人镇痛镇静指南目录(ml)引言引言JICUICU病人镇痛与镇静治疗指征病人镇痛与镇静治疗指征ICUICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察的观察(gunch)(gunch)与评价与评价ICUICU

8、病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第十页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.疼痛疼痛诱发因素诱发因素原发疾病原发疾病各种监测各种监测治疗手段治疗手段(shudun)长时间卧床制动长时间卧床制动气管插管气管插管定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感(qnggn)痛痛苦而苦而 产生的一种不适的感觉产生的一种不适的感觉应激反应应激反应应激反应应激反应睡眠不足及代谢改变、睡眠不足及代谢改变、睡眠不足及代谢改变、睡眠不足及代谢改变、疲劳和定向力障碍疲劳和定向力障碍疲劳

9、和定向力障碍疲劳和定向力障碍(zhng i)(zhng i)、心动过速、心动过速、心动过速、心动过速、氧耗增加、凝血过程异常、免疫氧耗增加、凝血过程异常、免疫氧耗增加、凝血过程异常、免疫氧耗增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加、肌肉僵抑制和分解代谢增加、肌肉僵抑制和分解代谢增加、肌肉僵抑制和分解代谢增加、肌肉僵直或痉挛、呼吸功能障碍直或痉挛、呼吸功能障碍直或痉挛、呼吸功能障碍直或痉挛、呼吸功能障碍第十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.疼痛疼痛镇痛镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施(cush)镇痛药物可减轻重症病人的应激反应第十二页，共七十四页

10、。病人镇痛镇静指南2.2.焦虑焦虑定义：焦虑一种强烈的忧虑，不确定或恐惧定义：焦虑一种强烈的忧虑，不确定或恐惧 状态状态(zhungti)。50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感第十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.焦虑焦虑ICUICU病人焦虑的原因：病人焦虑的原因：病房环境，包括噪音，灯光刺激(cj)，室温过高或过低对自己疾病和生命的担忧高强度的医源性刺激（监测、治疗，更换体位）各种疼痛原发疾病本身的损害对诊断和治疗措施的不了解与恐惧对家人和亲朋的思念第十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.焦虑焦虑减轻焦虑的方法：减轻焦虑的方法：1.

11、保持病人舒适，提供充分镇痛2.完善环境和使用镇静药物焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静推荐意见推荐意见4 4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予(jy)镇静治疗（D级）第十五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南3.3.躁动躁动定义：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说定义：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎是一种伴随着挣扎(zhng zh)动作的极度焦虑状态动作的极度焦虑状态在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动引起躁动的原因：1.引起焦虑的原因均可以导致躁动2.某些药物的副作用3.休克、低氧血症、低血糖、酒精及其它药物的戒断反应4.机械通气不同

12、步第十六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南3.3.躁动躁动病人因躁动不能配合床边诊断和治疗时，在充分告知和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗推荐意见推荐意见5 5：在充分祛除可逆诱因(yuyn)的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）推荐意见推荐意见6 6：为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以给予静镇痛治疗（E级）推荐意见推荐意见7 7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（E级）第十七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南4.4.谵妄谵妄定义：谵妄是多种原因引起

13、的一过性的定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态意识混乱状态临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度(chngd)降低是诊断的关键第十八页，共七十四页。病人镇痛镇静指南4.4.谵妄谵妄引起谵妄的原因： 1.焦虑 2.麻醉3.代谢(dixi)异常4.缺氧5.循环不稳定6.神经系统病变且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环 境中，会加重谵妄的临床症状第十九页，共七十四页。病人镇痛镇静指南4.谵妄谵妄谵妄(zhnwng)的临床表现：的临床表现： 1.精神状态突然改变或情绪波动2.注意力不集中3.思维紊乱4.意识状态改变5.伴有或不伴有躁动状态6.整个白天醒觉状态波动

14、7.睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒8.情绪过于低沉（往往愈后较差）或过于兴奋（比 较容易识别）或两者兼有第二十页，共七十四页。病人镇痛镇静指南4.4.谵妄谵妄研究表明机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝(chdn)或思维混乱，导致躁动推荐意见推荐意见8 8：ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）第二十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南5.5.睡眠睡眠(shumin)(shumin)障碍障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程睡眠障碍可能会延缓

15、组织修复、减低细胞免疫功能(gngnng)睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠睡眠觉醒节律障碍第二十二页，共七十四页。病人镇痛镇静指南5.5.睡眠睡眠(shumin)(shumin)障碍障碍失眠失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠中睡眠被打扰在ICU极为(j wi)常见。原因包括：原因包括：1.持续噪音2.灯光刺激3.高强度的医源性刺激4.疾病本身的损害以及病人对自身疾 病的担心病人在病人在ICUICU睡眠的特点：睡眠的特点：短暂睡眠，醒觉和快速动 眼（REM）睡眠交替第二十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南5.5.睡眠睡眠(shumin)(shumin)障碍障碍推荐推荐(tuj

16、in)(tujin)意见意见9 9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）推荐意见推荐意见1010：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）第二十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南目录目录(ml)引言引言(ynyn)(ynyn)ICUICU病人镇痛与镇静治疗指征病人镇痛与镇静治疗指征ICUICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价的观察与评价ICUICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第二

17、十五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南一一. .疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)评估评估疼痛评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻 因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自 我描述。使用各种评分方法(fngf)来评估疼痛程度和治 疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：常用评分方法有： 1.语言评分法（Verbal rating scale,VRS） 2.视觉模拟法（visual analogue scale,VAS） 3.数字评分法（Numeric rating scale,NRS） 4.面部表情评分法（Faces pain scale,FPS） 5.术后疼痛评分法（

18、Prince-Henry 评分法）第二十六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.语言语言(yyn)(yyn)评分法（评分法（VRSVRS） 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度(chngd)，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度(chngd)第二十七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.视觉视觉(shju)(shju)模拟法（模拟法（VASVAS） 用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实(zhngsh)是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法

19、。疼痛 疼痛难忍0 100图一、视觉模拟评分法（VAS）第二十八页，共七十四页。病人镇痛镇静指南3.3.数字数字(shz)(shz)评分法（评分法（NRSNRS）NRS是一个从010的点状标尺，0代表(dibio)不疼，10代表(dibio)疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实0 1 2 3 4 5 6 7 8 910不痛痛，但可忍受疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺 第二十九页，共七十四页。病人镇痛镇静指南4.4.面部表情面部表情(bioqng)(bioqng)评分法（评分法（FPSFPS）由六种面部表情及010分（或05分）构成，程度

20、从不痛到疼痛难忍(nn rn)。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好 0 2 4 6 810 不痛 微痛有些痛 很痛疼痛剧烈疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法第三十页，共七十四页。病人镇痛镇静指南5.5.术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)评分法评分法 该方法主要(zhyo)用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共 分为5级，评分方法如下：分值描述0 0 咳嗽时无疼痛1 1 咳嗽时有疼痛2 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或

21、保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择第三十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南一、疼痛一、疼痛(tngtng)评估评估推荐意见推荐意见1111：应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级）推荐意见推荐意见1212：病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级）推荐意见推荐意见1313：观察(gunch)与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人（B级）第三十二页，共七

22、十四页。病人镇痛镇静指南二、镇静二、镇静(zhnjng)评估评估定时评估镇静程度有利于调整(tiozhng)镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。常用的镇静评分系统常用的镇静评分系统： Ramsay评分、Riker镇静躁动评（SAS），肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分，以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法第三十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)和躁动的主观评估和躁动的主观评估（1 1）.Ramsay.Ramsay评分评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标

23、准，分为六级。分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分(qfn)不同的镇静水平级别(jbi)描述级病人焦虑，烦躁不安； 级安静合作，定向准确；级仅对指令有反应；级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；级嗜睡，无反应。第三十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)和躁动的主观评估和躁动的主观评估（2 2）.Riker.Riker镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（SASSAS）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护

24、人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应(fnyng)，不能交流及服从指令，有自 主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟第三十五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估（3 3）. .肌肉肌肉(jru)(jru)活动评分法（活动评分

25、法（MAASMAAS）分值描述定义6危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉拽气管插管各种导管， 在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏5躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能 始终服从指令4躁动但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，能服从指令3安静配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从 指令2触摸， 可睁眼抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢叫姓名(xngmng)有反应 体运动 1仅对恶性刺激 可睁眼抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动有反应 主运动0无反应 恶性刺激时无运动 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指

26、吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟第三十六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.镇静的客观镇静的客观(kgun)评估评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分方法：脑电双频指数（BIS），心率变异系数及食道下端收缩性推荐意见推荐意见1414：应个体化制定(zhdng)ICU的镇静目标，及时评估镇静效果（C级）推荐意见推荐意见1515：应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）推荐意见推荐意见1616：在有条件的情况下可采用客观的评估方法（E级）第三十七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南三三. .谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)评估评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前推荐

27、使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估(pn )法” （CAM-ICU）CAM-ICU包含：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降第三十八页，共七十四页。病人镇痛镇静指南四四. .睡眠睡眠(shumin)(shumin)评估评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，没有自诉能力，应由护士系统观察病人睡眠时间，也可采用图片示意等方法来评估(pn )睡眠质量第三十九页，共七十四页。病人镇痛镇静指南目录目录(ml)引言引言ICUICU病人镇痛与镇静治疗指征病人镇痛与镇静治疗指征ICUICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效(lioxi

28、o)(lioxio)的观察与评价的观察与评价ICUICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第四十页，共七十四页。病人镇痛镇静指南一.镇痛(zhn tn)治疗 非药物(yow)治疗：心理治疗，物理治疗疼痛治疗 药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类 中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药第四十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛药物镇痛药物(yow)(yow)治疗治疗（1 1）阿片类镇痛药）阿片类镇痛药理想的阿片类药物具有的优点理想的阿片类药物具有的优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积

29、及费用低廉阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用：呼吸抑制，血压(xuy)下降，胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显，此药物诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，可引起幻觉，加重烦躁第四十二页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛药物镇痛药物(yow)(yow)治疗治疗（1 1）阿片类镇痛药）阿片类镇痛药药物特点吗啡对低血容量病人易发低血压，在肝肾功能不全时易造成延时镇静。副作用加重芬太尼强笑镇痛，是吗啡100-180倍，静注起效快作用时间短，重复用药致明显蓄积和延时效应瑞芬太尼新的短效U受体激动剂，清除率不依靠肝肾功能，无蓄积作用，对呼吸有抑制，停药后3-5分钟恢复自主呼吸舒芬太尼镇痛作用是

30、芬太尼的5-10倍，持续时间是芬太尼的两倍，持续输注时随时间剂量减少，但唤醒时间延长哌替啶（度冷丁）镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用可至神经兴奋症状，禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，ICU不推荐重复使用度冷丁第四十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物治疗药物治疗（1 1）阿片类镇痛药的使用）阿片类镇痛药的使用阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射给药。推荐意见推荐意见(y jin)(y jin)1818：应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和正统目标(C级)推荐意见推荐意见1919：对血流动力学

31、稳定病人，镇痛应首先考虑吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）推荐意见推荐意见2020：急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）推荐意见推荐意见2121：瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也用在肝肾功能不全的病人（C级）推荐意见推荐意见2222：持续静注阿片类镇痛药是ICU常用方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 （C级）第四十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛药物镇痛药物(yow)(yow)治疗治疗（2 2）非阿片类中枢性镇痛药）非阿片类中枢性镇痛药曲麻多：镇痛强度为吗啡的1/10，治

32、疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢(jin mn)名主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗第四十五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛药物镇痛药物(yow)(yow)治疗治疗（3 3）非甾体类抗炎镇痛药）非甾体类抗炎镇痛药乙酰氨基酚：治疗(zhlio)轻中度疼痛，可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适，对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，主要不良反应有胃肠道出血，血小板抑制后继发出血和肾功能不全第四十六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物治疗药物治疗（4 4）局麻药物）局麻药物局麻药物主要(zhyo)用于术后硬膜外镇痛，优点是药物剂

33、量小，镇痛时间长及镇痛效果好。药物特点布比卡因镇痛时间比利多卡因长2-3小时，高浓度会导致肌肉无力，麻痹，延迟运动恢复罗哌卡因心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维第四十七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物治疗药物治疗（4 4）局麻药物）局麻药物推荐意见推荐意见23：局麻药物联合阿片类药物局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物，适时调整剂方法，但应合理选择药物，适时调整剂量量(jling)并加强监测（并加

34、强监测（C级）级）第四十八页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗非药物治疗能降低病人疼痛的评分(png fn)及其所需镇痛药的剂量。第四十九页，共七十四页。病人镇痛镇静指南二.镇静(zhnjng)治疗镇静药物的应用镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑(jiol)及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药具备的特点：理想的镇静药具备的特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样

35、可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求 第五十页，共七十四页。病人镇痛镇静指南镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)药物药物1.1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物(yow)。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。 药物特点咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血

36、压下降 。 氯羟安定氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 ，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢 。安定安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗 ，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长第五十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)药物药物2.2.丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特点特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速(xn s)清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容

37、易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛 。第五十二页，共七十四页。病人镇痛镇静指南镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)药物药物3.镇静药物的给予镇静药物的给予 给药方式给药方式：以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管(lugun)等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称

38、 负荷剂量 维持剂量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr第五十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)药物药物4. 22受体激动剂受体激动剂22受体激动剂受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。右美托咪定右美托咪定由于(yuy)其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作

39、用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于(yuy)价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。第五十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)药物药物推荐意见推荐意见24:24:对急性躁动病人(bngrn)可以使用咪唑安定(力月西)、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）推荐意见推荐意见25:25:需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级）推荐意见推荐意见2626：短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)推荐意见推荐意见2727：长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚

40、的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)推荐意见推荐意见2828：对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 推荐意见推荐意见2929：镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)第五十五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南三三. .谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)治疗治疗谵妄状态谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇氟哌啶醇是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失

41、常的危险。应用过程中须监测ECG。对急性发作谵妄的病人需给予(jy)负荷剂量，以快速起效。 第五十六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南三三. .谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)治疗治疗推荐意见推荐意见30 30 ：躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)推荐意见推荐意见31 31 ：使用氟哌啶醇过程(guchng)中须严密监测心电图变化。（B级）第五十七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南目录目录(ml)引言引言(ynyn)(ynyn)ICUICU病人镇痛与镇静治疗指征病人镇痛与镇静治疗指征ICUICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价的

42、观察与评价ICUICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第五十八页，共七十四页。病人镇痛镇静指南意义意义(yy)镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是是ICUICU医生必须重视的问题之一。在实施医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测监测(jin c)(jin c)，以达到最好的个体化治疗效，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。果，最小的毒副作用和最佳的效价比。 第五十九页，共七十四

43、页。病人镇痛镇静指南1.1.呼吸呼吸(hx)(hx)功能功能（1 1）镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响名称名称对呼吸的影响对呼吸的影响阿片类阿片类镇痛药镇痛药 呼吸抑制由延髓-2受体介导产生，通常是呼吸频率减慢，潮气量不变 ，使敏感病人发生支气管痉挛 苯二氮苯二氮卓类卓类 剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加 丙泊酚丙泊酚 潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关硬膜外硬膜外镇痛镇痛 导致延迟性呼吸抑制 深度镇深度镇静静 导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。第六十页，共

44、七十四页。病人镇痛镇静指南1.1.呼吸功能呼吸功能（2 2）镇痛）镇痛(zhn tn)(zhn tn)镇静治疗期间呼吸功能监测镇静治疗期间呼吸功能监测强调强调呼吸(hx)运动的监测，密切观察病人的呼吸(hx)频率、幅度、节律、呼吸(hx)周期比和呼吸(hx)形式。 常规监测常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积 。第六十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南1.1

45、.呼吸功能呼吸功能（3 3）加强护理及呼吸治疗）加强护理及呼吸治疗(zhlio)(zhlio)预防肺部并发症预防肺部并发症ICU病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。在病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维(xinwi)支气管镜协助治疗。第六十二页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.循环功能循环功能(gngnng)(gngnng) （1 1）镇痛镇静治疗对循环功能的影响）镇痛镇静治疗对循环功能的影响名称名称对循环功能

46、影响对循环功能影响阿片类镇阿片类镇痛药痛药 在血流动力学不稳定或交感神经张力升高的病人更易引发低血压 苯二氮卓苯二氮卓类镇静剂类镇静剂 负荷剂量时可发生低血压 丙泊酚丙泊酚 所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著 22受体受体激动剂激动剂 可导致心动过缓和/或低血压 氟哌利多氟哌利多 静注后出现与剂量、浓度和给药速度相关的动脉收缩压降低和代偿性心率增快。 硬膜外镇硬膜外镇痛痛 引起的低血压与交感神经阻滞有关，液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压。第六十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.循环功能循环功能（2 2）镇痛镇静）镇痛镇静(zhnjng)(z

47、hnjng)治疗期间循环功能监治疗期间循环功能监测测严密监测严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。镇痛镇静不足时，病人可表现(bioxin)为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。 第六十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南2.2.循环循环(xnhun)(xnhun)功能功能推荐意见推荐意见32

48、32 ：应该尽量避免使用肌松药物。只有(zhyu)在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）第六十五页，共七十四页。病人镇痛镇静指南3.3.神经肌肉功能神经肌肉功能(gngnng)(gngnng)（1 1）镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持(jinch)(jinch)每日唤醒以评估神经肌肉系统功能每日唤醒以评估神经肌肉系统功能 名称名称影响影响阿片类镇阿片类镇痛药痛药 加强镇静药物的作用，干扰对重症病人的病情观察，并在一些病人中引起幻觉加重烦躁

49、。芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直 苯二氮卓苯二氮卓类镇静剂类镇静剂 引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应 丁酰苯类丁酰苯类药物药物 引起锥体外系反应， 丙泊酚丙泊酚 减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率 第六十六页，共七十四页。病人镇痛镇静指南3.3.神经肌肉功能神经肌肉功能（2 2）神经肌肉阻滞治疗）神经肌肉阻滞治疗(zhlio)(zhlio)对神经肌肉功能的影响对神经肌肉功能的影响 神经肌肉阻滞延长 ：神经肌肉阻滞剂或其代谢产物 骨胳肌无力的原因骨胳肌无力的原因 的蓄积相关 急性四肢软瘫性肌病综合征 ：表现为急性轻瘫、肌 肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和 肌电图异常三联症 长时间

50、制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动(hu dng)减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能 第六十七页，共七十四页。病人镇痛镇静指南4.4.消化消化(xiohu)(xiohu)功能功能阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛 ，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐 。肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除。胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，可表现(bioxin)为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。 第六十八页，共七十四页。病人镇痛镇

51、静指南5.5.代谢(dixi)功能 大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。 丙泊酚以脂肪(zhfng)乳剂为载体，应根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪(zhfng)乳剂供给量。丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持 。第六十九页，共七十四页。病人镇痛镇静指南6.6.肾功能 吗啡等阿片类镇痛药可引起(ynq)尿潴留。

52、氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重 。第七十页，共七十四页。病人镇痛镇静指南7.7.凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng) 非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间(shjin)延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。第七十一页，共七十四页。病人镇痛镇静指南8.8.免疫免疫(miny)(miny)功能 长期使用阿片样物质(wzh)或阿片样物质(wzh)依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下，疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用 第七十二页，共七十四页。病人镇痛镇静指南 第七十三页，共七十四页。病人镇痛镇静指南内容(nirng)总结ICU病人镇痛镇静治疗(zhlio)指南。3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长。50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。5.伴有或不伴有躁动状态。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可。急性四肢软瘫性肌病综合征 ：表现为急性轻瘫、肌。衷心感谢您的大力支持第七十四页，共七十四页。病人镇痛镇静指南