《心功能监测与判读课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心功能监测与判读课件（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血流动力学监测20062006年年1111月月1心功能监测与判读为什么要进行心功能监测？为什么要进行心功能监测？心功能监测与判读血流动力学监测历史斯蒂芬斯蒂芬斯蒂芬斯蒂芬 黑尔斯黑尔斯黑尔斯黑尔斯 (Stephen Hales 1677-1761)(Stephen Hales 1677-1761)(Stephen Hales 1677-1761)(Stephen Hales 1677-1761)杰杰杰杰出的生物实验学家。他的名著出的生物实验学家。他的名著出的生物实验学家。他的名著出的生物实验学家。他的名著血液动力学血液动力学血液动力学血液动力学自从哈维自从哈维自从哈维自从哈维(Harvey)(
2、Harvey)(Harvey)(Harvey)对心排出量作出试验性推测对心排出量作出试验性推测对心排出量作出试验性推测对心排出量作出试验性推测之后之后之后之后, , , ,黑尔斯第一个在计算心输出量方面迈出黑尔斯第一个在计算心输出量方面迈出黑尔斯第一个在计算心输出量方面迈出黑尔斯第一个在计算心输出量方面迈出了真正的一步。了真正的一步。了真正的一步。了真正的一步。黑尔斯黑尔斯黑尔斯黑尔斯(Hales)(Hales)(Hales)(Hales)还是第一个在心血管动力学中还是第一个在心血管动力学中还是第一个在心血管动力学中还是第一个在心血管动力学中引进外周阻力的人。不言而喻引进外周阻力的人。不言而喻
3、引进外周阻力的人。不言而喻引进外周阻力的人。不言而喻, , , ,黑尔斯堪称为黑尔斯堪称为黑尔斯堪称为黑尔斯堪称为“血流动力学之父血流动力学之父血流动力学之父血流动力学之父”。心功能监测与判读Swan-Ganz导管的由来 1970年Swan在太平洋海湾面对随风飘动的船帆，联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心脏内向前飘移，与Ganz合作研制了顶端带气囊、血流导向的肺动脉漂浮导管，并应用于临床，因此常把肺动脉漂浮导管称为Swan-Ganz导管。心功能监测与判读SWANGANZ进入临床以来，最初仅用于急性心梗的管理，目前已广泛用于各种危重病人的管理和围手术期的监测。潞河医院麻醉科每年约放置40例左右
4、。目前，综合几家医院，漂浮导管用于心外科占30%，导管室CCU占30%，高危手术和创伤占25%，心内科为15%。心功能监测与判读我能得到什么？1 压力数据：中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压2 容量数据：CO，混合氧饱和度、每搏量、右室舒张末期容量、右室收缩末期容量3 间接信息：心指数、SVR、PVR、左右心作功指数、全身氧供和氧耗、肺内分流等心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术适应症导管置入技术适应症左心功能不全心源性、低血容量性、感染性休克多器官功能衰竭急性心功能衰竭、急性心梗的监测与指导治疗心脏及大血管手术、估计有大量出血或大量体液丢失心功能监测与判读Swan-
5、GanzSwan-Ganz导管置入技术适应症导管置入技术适应症右心衰竭、肺动脉高压、严重腹水慢性阻塞性肺疾病血流动力学不稳定须用强心药物或IABP围麻醉期的容量治疗、嗜铬细胞瘤治疗型气栓吸出心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术禁忌症三尖瓣或肺动脉瓣置换或修补三尖瓣或肺动脉瓣狭窄右心内肿物或异物（肿瘤、血栓）三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎紫绀性心脏病（例如法洛氏四联症）相对禁忌症相对禁忌症：严重心律失常、凝血障碍、近期植入起搏器导线者心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术1 器材准备：两个通道的传感器监护仪、CO监测模块、相
6、应导线、温敏探头（或者具有CCO功能的监护仪，两套有创测压装置（连接与有创血压相同）2 测压装置调零点3 检测Swan-Ganz导管（导管是否通畅、气囊是否漏气）心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术穿刺：一般选择右颈内静脉穿刺，（也可用锁骨下静脉或股静脉，但置管可能困难）采用塞尔丁格法置入引导钢丝，用11#刀片切开皮肤插入装有导管鞘的静脉扩张器，置入导管鞘（常用8F或者8.5F），退出引导钢丝及静脉扩张器，固定导管鞘，导管鞘旁路连接静脉输液并保持通畅（以免形成血栓）。心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术连接装置，套
7、导管保护套，充气测试其完整性，各个管腔充水排气右手持管，管尖弯曲指向11点位置（与心血管解剖一致）心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术导管置入15-20CM时可出现低平的静脉波形心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。心功能监测与
8、判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术在继续前进，可嵌入肺小动脉分支，标志是：细小的坎顿波。放气后迅速恢复肺动脉波形，充气后再次出现嵌入波。心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管置入技术导管置入技术撤单前反复充气验证PCWP的可重复性，并确定得到的PCWP的最小气量，但1/2最大气量者说明导管尖端位置太远，应该将SG导管稍稍后退。将导管和导管鞘锁紧。心功能监测与判读易出现的问题易出现的问题1 1 频繁出现心律失常：频繁出现心律失常：气囊应充气气囊应充气1.51.5mlml，充
9、气太少会刺激心室壁充气太少会刺激心室壁非严重的心律失常可继续进入肺动脉非严重的心律失常可继续进入肺动脉必要时可给予利多卡因，出现室上速可采用必要时可给予利多卡因，出现室上速可采用同步同步直流电除颤直流电除颤频繁出现严重心律失常只好放弃频繁出现严重心律失常只好放弃心功能监测与判读易出现的问题易出现的问题2 不出现右室波形而只是出现静脉波操作时间过长，导管软化，取出冷却一会再试右房内盘曲导管方向掌握得不好心功能监测与判读置管并发症置管并发症1 穿刺到动脉2 气胸、水胸3 空气栓塞4 室性心律失常5 心脏传导阻滞6 导管打结、扭曲心功能监测与判读测量并发症测量并发症1 肺栓塞、 肺动脉穿孔低氧、咯血
10、、循环衰竭2 血栓形成3 气囊破裂务必在导管某段做好标记，并进行交班（避免他人注气）4 感染、血栓性静脉炎（留管时间不应超过72小时）心功能监测与判读正常值 (mmHg)右心房右心房: :右心房压右心房压RAPRAP： -1-7 -1-7平均值（平均值（MRAPMRAP）：）： 4 4右心室右心室：收缩压（收缩压（RVSPRVSP） 15-25 15-25舒张压（舒张压（RVDPRVDP） 0-8 0-8心功能监测与判读正常值 (mmHg)肺动脉：收缩压收缩压 （PASPPASP） 15-25 15-25舒张压舒张压 （PADPPADP） 8-15 8-15平均压平均压 （MPAPMPAP）
11、10-20 10-20嵌顿压嵌顿压 ( (PAWPPAWP） 6-12 6-12左心房压左心房压 (LAP(LAP） 6-12 6-12心功能监测与判读心输出量的测定心功能监测与判读Swan-GanzSwan-Ganz导管除了测量肺动脉压、右房导管除了测量肺动脉压、右房压、肺动脉楔压测量以外，还有一项重压、肺动脉楔压测量以外，还有一项重要的功能就是测量心输出量，并对心脏要的功能就是测量心输出量，并对心脏功能作出一系列更完整的评估。功能作出一系列更完整的评估。心功能监测与判读测量心排血量的金标准是测量心排血量的金标准是FICKFICK法，某个法，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这器官对一种物
12、质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉中这种物质的个器官的血流量和动静脉中这种物质的差值的乘积。差值的乘积。FickFick利用氧这种物质和肺这个器官来测利用氧这种物质和肺这个器官来测定。测量动静脉氧差（定。测量动静脉氧差（A-v OA-v O2 2 ），氧耗），氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率得出。频率得出。心功能监测与判读CO=CO=氧耗（氧耗（ml/min)/ ml/min)/ （A-v OA-v O2 2 ）例如：例如：AOAO2 2=20%=20%，VOVO2 2=15% =15% 氧耗为氧耗为250ml/min,250ml/min,
13、CO=250ml/min*100/(20-15) = 5000 CO=250ml/min*100/(20-15) = 5000 ml/min (5L/min)ml/min (5L/min)尽管尽管FickFick法是金标准，但这种方法有很法是金标准，但这种方法有很多局限，那就是测量时患者的血流动力多局限，那就是测量时患者的血流动力学必须处于稳定状态，但是，需要测量学必须处于稳定状态，但是，需要测量者都是危重病人，也就是不稳定状态。者都是危重病人，也就是不稳定状态。心功能监测与判读热稀释法由Ganz通过含有热敏电阻的肺动脉导管证实了这种方法的可靠性和准确性。热稀释法利用的是指示剂稀释法的原理，利
14、用温度变化作指示剂：将一定量已知温度的液体快速直入右心房，冰冷的液体与周围血液混合并降低温度，在导管内置的温敏电阻测定这种温度变化，对形成曲线进行积分就可以得到心排血量，也就是心排血量与曲线下的面积成反比。心功能监测与判读心输出量的测定监护仪的连接监护仪的连接心功能监测与判读心功能监测与判读衍生的计算值通过测定的数值,经过计算可获得更重要的信息:1 1 体循环阻力体循环阻力SVR= MAP-CVPCO 80体循环阻力正常值：体循环阻力正常值：800-1200 Dyn.s.cm 800-1200 Dyn.s.cm -5-5心功能监测与判读2 2 肺循环阻力：肺循环阻力：PVR=MPAP-PAWP
15、CO 80PVR正常值：正常值：250 Dyn.s.cm -5心功能监测与判读3 3其他：其他：每搏量每搏量60-100ml/beat60-100ml/beatSVSV=CO=CO1000/HR = EDV-ESV 1000/HR = EDV-ESV EF=EF=SV/EDVSV/EDV100100SVISVI=SV/BSA 33-47 ml/beat=SV/BSA 33-47 ml/beat心功能监测与判读LVSWILVSWI（左室作功指数）（左室作功指数）LVSWILVSWI=SVI=SVI（MAP-PAWPMAP-PAWP）0.01360.0136 50-6250-62克克- -米米/
16、/平方米平方米/ /次次 50-62 gms-s/m 50-62 gms-s/m2 2/beat/beat因为心室舒张末期因为心室舒张末期PAWPPAWPLAPLVEDPLAPLVEDP心功能监测与判读同样，同样，RVSWIRVSWI=SVI=SVI（MPAP-RAPMPAP-RAP）0.01360.0136 正常值正常值5-10gms-m/m5-10gms-m/m2 2/bat/bat左心作功左心作功LCWLCW=CI =CI M MAP AP 0 0.0144.0144 正常值正常值3.80.4Kg-m/m3.80.4Kg-m/m2 2右心作功右心作功RCWRCW= CI = CI M MPAP PAP 0 0.0144.0144 正常值正常值0.60.6Kg-m/m0.60.6Kg-m/m2 2心功能监测与判读
