《部分胆囊疾病CT诊断与鉴别诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《部分胆囊疾病CT诊断与鉴别诊断（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 部分胆囊疾病CT诊断与鉴别诊断2010-7-12头孢曲松钠所致胆囊假性结石【临床与病理】又称可逆性结石，与药物应用相关特点：结石是否发生及结石的量与药量及疗程相关，使用剂量越大，时间越长，发生机会越大及结石越多。有胆囊炎及手术禁食患者易发生。用药结石发生快，停药后结石可自行消失，文献报道用药后多在1周内出现，停药后2周左右逐渐消失。可与肾结石同时发生。其它药物性结石:其他头孢类药物、抗凝药、潘生丁、环孢菌素等均有产生类似头孢曲松钠所致胆囊假性结石的情况。形成机制： 头孢曲松钠相关性胆囊假性结石的形成机制明确：头孢曲松钠半衰期长，T1/2为6-9 h，在体内不经生物转化而以原形通过肝、肾双线排
2、出体外，约2/3通过肾脏，1/3通过胆道排泄;其在胆汁中的浓度较高，在胆汁中为双价阴离子，可与胆汁中的钙离子相结合，形成泥沙状的沉淀物（主要成分为头孢曲松钙盐）。消失机制： 未完全明确，部分学者认为头抱曲松钠在胆汁中浓度下降，头孢曲松钙盐逐渐溶解到胆汁中排到肠道内，沉淀物消失。小儿和成人均可发生，在儿童中发病率较高，但在成人中症状较重。临床：大部分可无症状，恶心、呕吐、右上腹疼痛、Murphy征阳性等为其常见症状。【CT表现】胆囊假性结石密度较均匀且密度较高，容易显示。结石多呈泥沙样，部分病例结石表现为块状，石灰样胆汁亦有可能出现。有些病例胆囊和肾结石同时发生。当CT发现使用头孢曲松钠后新出现
3、的胆囊假性结石，特别是泥沙样结石的病人，应该想到头孢曲松钠相关性胆囊假性结石可能，此时应立即停用此药，同时建议1周一1个月内复查，避免不必要的手术治疗。（三）、黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC） 【临床与病理】是一种特殊类型的良性而具有破坏性的慢性胆囊炎症，发病率约占胆囊切除病例的1%-2%。男性女性，60-70Y为高发年龄病因不明，主要与结石、胆道梗阻及炎症等相关症状：右上腹疼痛，呈反复发作性，可伴恶心、呕吐、厌油食、黄疸等。体征：右上腹压痛、反跳痛，Murphy征（+），胆囊区可触包块或肿大胆囊等。发病机制：结石、胆道梗阻及炎症等，致使Rokitansky-Aschoff窦（罗-阿氏窦）破裂或囊
4、壁粘膜破坏形成溃疡，胆汁渗入胆囊壁内，在降解过程中产生胆固醇与磷脂可诱导组织细胞增生，并吞噬胆固醇和脂质形成泡沫细胞。炎症反应促使慢性炎症细胞、嗜酸性粒细胞浸润及纤维母细胞增生，与上述泡沫细胞共同组成黄色肉芽肿性所特有的肉芽肿结节，其有融合趋势。胆汁降解过程中释放的胆固醇及黏蛋白横向及纵向浸润，可浸润至胆囊壁全层甚至破坏胆囊壁侵犯到胆囊周围的器官、组织，形成广泛粘连。 病理：局限型及弥漫型大体病理： 胆囊壁不同程度增厚，粘膜皱壁多消失，部分粘膜坏死脱落，囊壁内见浅黄色或黄绿色大小不等的结节，结节内容物呈深绿色粘稠或胶冻状。镜下病理：胆囊壁呈慢性肉芽肿性炎症改变，肉芽肿结构内含有大量泡沫细胞及炎
5、性细胞，细胞外有脂质沉积；肉芽肿周围见大量纤维组织增生并伴淋巴细胞及浆细胞浸润，坏死区内可见多核巨细胞。【CT表现】胆囊壁增厚：局限性或弥漫性增厚，多为不规则增厚，增强扫描轻度-中度强化。胆囊壁内结节状、串珠状或条带状低密度影：病理基础：前者为胆囊壁单个黄色肉芽肿所致，后者两者为相邻肉芽肿融合所致，增强扫描部分结节动脉期可见环形强化，门脉期病灶内部有所填充。胆囊内壁光整与强化粘膜线：多发肉芽肿存在，将胆囊壁粘膜层推向胆囊腔，CT上显示为胆囊内密度较高的线状影，称之为粘膜线，增强扫描可见明显强化。完整的粘膜线对XGC诊断具有较高特异性，但敏感性不高。肝胆界面存在、光整：大部分XGC胆囊外壁光整，
6、与肝脏分界清楚，但小部分可出现胆囊周围炎性浸润，造成肝胆界面不清晰，甚至侵犯肝脏，形成肝脓肿。【鉴别诊断】主要与胆囊癌鉴别，但鉴别较困难，以下几点有提作用：胆囊壁内多发边缘规整结节状或条带状低密度影，应考虑到XGC的可能胆囊癌中胆囊内壁多凹凸不平， XGC中胆囊内壁多规整完整粘膜线高度提示XGC可能，胆囊癌中粘膜线不完整或无胆囊腺肌增生症（GBA）【临床与病理】胆囊的一种增生性疾病，以胆囊粘膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室(罗-阿氏窦, RAS)形成为为特征。病因不明，相关危险因素有：感染与结石；胆囊胆管发育异常；胆囊动力障碍与胆囊内压力过高。发病率约占胆囊疾病的2.8-5%,好发年龄为30-6
7、0Y，女性多见。症状与体征：反复发作性上腹痛，可伴恶心、呕吐，右上腹压痛等。大体病理：胆囊壁不同程度弥漫性或局限性增厚，粘膜不规则；可伴慢性炎症及胆囊结石；切面可见病变胆囊壁内存在大小不等的腔隙或囊腔，腔隙或囊腔内充填胆汁，偶见小结石。可分三型：弥漫形：病变累及整个胆囊节段型：发生于体及体颈交界部的环状管壁增厚及管腔狭窄，胆囊有时被分隔成2个相连的较小腔隙，呈葫芦状。局限型：又叫基底型，最常见，发生在胆囊底部的局限性隆起或硬结，病变中心常形成脐样凹陷。镜下：胆囊粘膜上皮腺样增生、粘膜陷入肌层甚至浆膜下层形成较多的（罗-阿氏窦, RAS) 、肌层增生肥厚等。【CT表现】弥漫型：胆囊壁弥漫性增厚，
8、胆囊腔狭窄，胆囊的腔内面及浆膜面光滑，肝胆界面清晰。 动态增强扫描，动脉期见胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。胆囊CT造影：口服胆囊对比剂后12hCT扫描，胆囊腔内充满对比剂，餐后30min胆囊收缩，对比剂进入Rokitansky-Aschoff窦内，表现为胆囊腔缩小并呈高密度，周围环状分布多个点状高密度影，状如光环，文献中称之为“光环征”，为弥漫型胆囊腺肌增生症的特征性表现。弥漫型胆囊腺肌增生病，弥漫型。节段型：胆囊壁局限性增厚，胆囊腔1至2处环状狭窄，其余部分胆囊壁正常。增强表现与弥漫型相似，有时误诊为胆囊
9、癌。局限型：胆囊底部局限性囊壁增厚，状如小帽，增厚的胆囊壁密度均匀，内外面均光整，与周围正常胆囊壁分界清晰，其他部位胆囊壁无增厚。增强扫描病变区域动脉期不均匀强化，门脉期及延迟期均匀强化。“小帽征”高度提示本病。【鉴别诊断】主要与胆囊癌鉴别GBA的强化方式是动脉期胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。胆囊癌的强化方式是动态增强扫描呈持续性明显强化，且持续时间长。胆囊形态僵硬，胆囊壁不规则增厚及胆囊壁分层消失伴明显强化，且胆囊窝周边肝实质受累时，多提示胆囊癌的可能性。胆囊外侧壁不规则增厚，特别是内壁呈结节状或不平整多
10、支持胆囊癌，胆囊壁均匀增厚且腔内外壁光整多为腺肌增生症。“小帽征”是鉴别基底型GBA与腔内型胆囊癌的一个重要征象。胆囊息肉样病变（PGL）【临床与病理】定义：泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石病变总称。目前无统一命名，有人称之为胆囊隆起样病变，有人称之为胆囊腺瘤样病变，但更多的称之为胆囊息肉样病变。一般无症状，偶然发现肿瘤大小0.5-4cm分类：胆固醇性息肉：又称胆固醇沉着症，胆固醇代谢异常的局部表现，是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致，可发生于胆囊的任何部位，大部分多发，外观黄色分叶状，桑桩样，柔软易脱落。组织学显示:息肉由积聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆
11、盖，具有结缔组织蒂，微血管，分支的绒毛样凸起。炎症性息肉：为慢性炎症刺激所致，可单发，或多发，一般3-5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近粘膜相似或稍红。组织学显示:灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞浸润。胆囊腺肌病、腺肌瘤：是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变，分为局限型、阶段型、弥漫型。上皮的增牛在病变的中心最明显，周围的腺体常伴囊状扩张，并充满粘液，扩张的腺体内有钙质沉积。腺瘤性息肉：即胆囊腺瘤，是真性胆囊良性肿瘤，一般有粗短的蒂，表而光滑或分叶状。腺瘤多为单发，好发于胆囊体、底部。可分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。增生性息肉：来源于胆囊上皮，形似腺瘤样隆起状
12、。表而光滑，通常无蒂，单发或多发，以胆囊底、体部多见。组织学改变:为伴有粘液腺化生的上皮细胞增生，纤维间质中可见与肌层相连的平滑肌纤维，并可见杯状细胞。也可见有类似肠上皮化生改变。【CT表现】由胆囊壁向胆囊腔内突出的多发或单发软组织小结节，基底窄，直径多小于10mm，边缘多光滑，胆固醇性息肉多形成“草莓样胆囊”。CT增强：胆固醇性息肉无明显，腺瘤样息肉及炎性息肉可见明显强化，胆囊壁无增厚 肿瘤直径超过1cm，或肿瘤位于胆囊颈部，应高度警惕恶性肿瘤的可能性 【鉴别诊断】各类胆囊息肉样病变之间鉴别较困难，但多发者多为胆固醇性息肉。与腔内型胆囊癌鉴别胆囊癌癌结节较大，基底部较宽，与胆囊呈钝角相交，有
13、其强化特点；而胆囊息肉结节直径多较小，边缘光整，结节与囊壁有一定分界，有游离感，甚至有蒂与胆囊壁相连，强化多程度多低于癌结节。胆囊癌者胆囊壁局部不规则，粘膜、外膜面局限性僵硬或凹陷；而胆囊息肉局部粘膜柔软。胆囊癌【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤，在消化系统肿瘤恶性肿瘤中占第5位。病因不明，可能与以下几点相关： 胆囊结石、慢性胆囊炎胆囊腺瘤及胆囊腺瘤样增生胆囊息肉好发于中老年女性，男：女为1：3多发于胆囊底或颈部症状与体征：早期无明显症状，进展期常表现为右上腹持续性疼痛并可放射至肩背部、黄疸、 消瘦、上腹部包块等，合并胆囊炎时有发热、恶心、呕吐等。实验室检查：CEA、CA19-9、CA12
14、5等均可升高，其中以CA19-9较为敏感，但无特异性。病理：腺癌多见，约占80%浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期广泛浸润，形成肿块，可使胆囊完全闭塞 乳头型：约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物 粘液型：少见，呈广泛浸润生长 转移：直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠 经门脉或肝动脉形成肝内转移经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结 【CT表现】直接征象：厚壁型：胆囊缩小，胆囊壁局限性或弥漫性不规则或结节状增厚，内缘多不光整，肝胆分界可清晰或模糊不清， 增强扫描病变部位明显强化。腔内型：胆囊内由胆囊壁突向胆囊腔的单发或多发乳头状结节或肿块影，病变
15、部位胆囊壁增厚明显，病变多不光整，可呈分叶状，增强扫描病灶于A期、门脉期及V脉期均匀中度或明显强化；病灶与正常胆囊壁分界清楚。此型较少侵及肝脏。肿块型：多见，典型表现为胆囊窝内正常形态密度的胆囊消失，代之以境界不清，与肝实质密度相近的等密度或混杂密度软组织肿块，可以累及周围肝实质，增强扫描病灶明显强化且持续时间长。 间接征象：肝脏直接侵犯：肝胆分界不清，肝组织呈不规则低密度肝内转移灶。淋巴结转移：主要转移到肝门、胰头及腹主动脉周围淋巴结等。胆道梗阻征象：直接侵犯胆囊管及肝总管或肝门区肿大淋巴结压迫所致。门脉浸润征象。合并胆囊结石及慢性胆囊炎等。腔内型肿块型【鉴别诊断】厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎：
16、u瘤周局限性水肿的原因：癌细胞浸润性生长的病理基础是癌细胞与基底膜紧密附着，在癌细胞分泌的蛋白溶解酶的直接作用下，层粘连蛋白、纤维连接蛋白、蛋白多糖及IV型胶原纤维溶解，局部产生缺损，癌细胞得以扩散。基质成分的降解产物具有明显的促新生血管形成作用，新生的肿瘤血管通透性很强，因此癌细胞浸润区常伴有水肿带。征象胆囊癌慢性胆囊炎壁增厚不连续、不对称、不规则较均匀一致，程度较轻，胆囊腔内壁毛糙增强持续明显强化，强化可均匀或不均匀以门脉期轻-中度强化为主，可见完整粘膜线肝胆界面可清楚或不清楚清楚晕征无，但瘤周可有水肿可有转移可有无肿块型需与原发性肝癌鉴别：肝方叶及肝右前叶下段原发性肝癌可侵犯胆囊，需与胆囊癌鉴别原发性肝癌肿瘤主体位于肝脏，而胆囊癌肿瘤主体位于胆囊窝肝癌多伴肝硬化及门脉癌栓形成，而胆囊癌与肝硬化关系不大，伴门脉癌栓形成明显低于肝癌增强扫描肝癌呈“快进快出”方式强化，而胆囊癌则多为持续性明显强化，延迟扫描消退不明显胆管扩张多见于胆囊癌，肝癌少见肿块内见结石影，则提示胆囊癌几率大胆囊窝内只有软组织肿块，未见正常胆囊，应先考虑胆囊癌，但应排除异位胆囊 谢谢各位老师的关心与帮助！
