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1、消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡u消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。胃和十白酶的消化而造成的溃疡。胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃和十二指肠溃疡疡(duodenal ulcer, DU)。消化性溃疡消化性溃疡u全球性常见病全球性常见病u发生于任何年龄，中年常见，发生于任何年龄，中年常见，十二指肠溃疡十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)多见于青壮年，多见于青壮年，胃溃疡胃溃疡(gastr
2、ic ulcer, GU)中老年多见；中老年多见；u 男性多于女性；男性多于女性；u临床上临床上DU:GU 3:1 消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。素和粘膜保护因素之间失去平衡。（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液（二）保护因素：胃粘液粘膜屏障；粘膜的血粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。液循环和上皮细胞的更新；前列腺
3、素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。溃溃疡疡发发病病机机制制图图示示消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制GU侧重于保护因素削弱DU侧重于侵袭因素增强消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制一、幽门螺杆菌一、幽门螺杆菌(H.pylori)幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症削弱了胃粘膜的屏障功能削弱了胃粘膜的屏障功能幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加幽门螺杆菌幽门螺杆菌消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药（NSAID) NSAID破坏粘膜屏障，使粘
4、膜破坏粘膜屏障，使粘膜防御和修复功能受损而导致消化性防御和修复功能受损而导致消化性溃疡，其损害作用有：溃疡，其损害作用有：1、局部作用：胞外：非离子状态、局部作用：胞外：非离子状态 胞内：胞内：离子状态离子状态 消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制2、系统作用：、系统作用：NSAID 环氧合酶环氧合酶（COX） 前列腺素前列腺素剂型因素无法改变剂型因素无法改变 NSAID破坏粘膜屏障破坏粘膜屏障COX-2COX-2抑制剂抑制剂COXCOX-1COX-2消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 “无酸无溃疡无酸无溃疡”，消化性溃疡的消化性溃
5、疡的最终形成是胃酸最终形成是胃酸/胃蛋白酶对粘胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是是PH依赖性的，在依赖性的，在PH4时时失去失去活性，因此胃酸的作用是主要的活性，因此胃酸的作用是主要的。消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制四、其他因素四、其他因素 吸烟、吸烟、遗传、精神紧张、胃十二遗传、精神紧张、胃十二指肠运动异常、饮酒等等指肠运动异常、饮酒等等消化性溃疡消化性溃疡临床表现临床表现 主要症状：上腹痛。部分患者可无症主要症状：上腹痛。部分患者可无症状或较轻，甚至以出血、穿孔等并状或较轻，甚至以出血、穿孔等并发症为首发表现。发症为首发表现。胃溃疡：胃
6、溃疡： 进食进食 疼痛疼痛 缓解缓解十二指肠溃疡：疼痛十二指肠溃疡：疼痛 进食进食 缓解缓解消化性溃疡消化性溃疡特殊类型特殊类型1.1.复合溃疡复合溃疡2.2.幽门管溃疡幽门管溃疡3.3.球后溃疡球后溃疡4.4.巨大溃疡巨大溃疡5.5.老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡6.6.无症状性溃疡无症状性溃疡消化性溃疡消化性溃疡实验室和其他检实验室和其他检查查1 1、胃镜检查及胃粘膜活组织检查、胃镜检查及胃粘膜活组织检查2 2、 X X线钡餐检查线钡餐检查GUDU消化性溃疡消化性溃疡并发症并发症一、出血一、出血二、穿孔二、穿孔三、幽门梗阻三、幽门梗阻四、癌变四、癌变消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗治疗目的：
7、治疗目的：v消除病因；消除病因；v缓解症状；缓解症状；v愈合溃疡；愈合溃疡；v防止复发；防止复发；v防治并发症。防治并发症。消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗一、一、一般治疗一般治疗 生活规律，劳逸结合，避免生活规律，劳逸结合，避免过劳和精神紧张。注意饮食规律，过劳和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。尽可能停用戒烟、酒。尽可能停用NSAID。消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗二、抗酸治疗二、抗酸治疗“无酸无溃疡无酸无溃疡” u 抑制胃酸分泌药（抑酸剂）抑制胃酸分泌药（抑酸剂）u 中和胃酸药物（抗酸剂中和胃酸药物（抗酸剂）消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗1 1 抑酸剂：抑酸剂： （1 1）H H2 2受体拮抗剂
8、：西咪替丁、雷尼受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。替丁、法莫替丁、尼扎替丁。 （2 2）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI)PPI)：奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。美拉唑。 （3 3）胃泌素受体拮钪剂（丙谷胺）胃泌素受体拮钪剂（丙谷胺） （4 4）抗胆碱能药物（哌仑西平）。）抗胆碱能药物（哌仑西平）。不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPhe+H+K+壁壁细细胞胞PPIPPI H+消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗2 2、抗酸剂：碱性，氢氧化铝、铝碳酸镁及、抗酸剂：碱性，氢氧化铝
9、、铝碳酸镁及其复方制剂如胃舒平。其复方制剂如胃舒平。 作用：中和胃酸。作用：中和胃酸。 特点：作用快，维持时间短。缓解疼特点：作用快，维持时间短。缓解疼痛快，愈合溃疡慢。痛快，愈合溃疡慢。 应用：加强止痛的辅助治疗。应用：加强止痛的辅助治疗。 消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗二、保护胃粘膜药物：二、保护胃粘膜药物：“黏膜屏障黏膜屏障”硫糖铝（硫糖铝（便秘、肾功能不全者不宜长期使用）前列腺素类药：米索前列醇（前列腺素类药：米索前列醇（腹泻 子宫收缩 孕妇不宜 对于NSAID溃疡有特效）铋剂（铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等 消化性溃疡消化性
10、溃疡治疗治疗三、根除幽门螺杆菌治疗三、根除幽门螺杆菌治疗 “一旦溃疡、终身溃疡一旦溃疡、终身溃疡” （1 1）促进溃疡愈合）促进溃疡愈合 （2 2）预防溃疡复发。）预防溃疡复发。 凡有凡有HPHP感染的消化性溃疡，不论初感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除症，均应予根除HPHP治疗。治疗。消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗根除根除HPHP的方案的方案联合用药：单一药物疗效差。联合用药：单一药物疗效差。uPPIPPI或枸橼酸铋钾为基础药物。或枸橼酸铋钾为基础药物。u首选三联治疗首选三联治疗: : 基础药加两种抗生基础药加两种抗生素：克拉霉素
11、、阿莫西林、甲硝唑、素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。呋喃唑酮。u根除失败，更换抗生素或四联治疗。根除失败，更换抗生素或四联治疗。u疗程疗程7 7天天消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗四、四、NSAIDNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防u如病情允许，停用如病情允许，停用NSAIDNSAID；病情不允病情不允许，换用对粘膜损伤小的许，换用对粘膜损伤小的NSAIDNSAID，如如特异特异性性COX-2COX-2抑制剂（塞来昔布、罗抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）；非昔布）；u停用停用NSAIDNSAID者，予以者，予以H H2 2RARA或或PPIPPI治疗；治疗；不能停用者，应用不能停用者
12、，应用PPIPPI治疗（治疗（H H2 2RARA疗疗效差效差) )。消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗u长期使用长期使用NSAIDNSAID者是否常规用药预防者是否常规用药预防溃疡？溃疡？u对发生溃疡的高危患者，如有溃疡对发生溃疡的高危患者，如有溃疡史、高龄、有严重伴随疾病、同时史、高龄、有严重伴随疾病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者，应应用抗凝血药或糖皮质激素者，应常规用常规用PPIPPI或米索前列醇预防。或米索前列醇预防。H H2 2RARA或硫糖铝不推荐或硫糖铝不推荐。消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗五、溃疡复发的预防五、溃疡复发的预防1 1、根除幽门螺杆菌，停用、根除幽门螺杆菌，停用NSAID
13、NSAID；2 2、幽门螺杆菌再感染或复燃者，再进幽门螺杆菌再感染或复燃者，再进行根除行根除HPHP治疗；治疗；3 3、以下情况需长期维持治疗，预防复、以下情况需长期维持治疗，预防复发：发：消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗1)1)不能停用不能停用NSAIDNSAID的溃疡患者；的溃疡患者；2)2)HPHP相关溃疡，相关溃疡，HPHP未被根除；未被根除；3)3)HPHP相关溃疡，相关溃疡，HPHP已根除，但曾有严已根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病者；重并发症的高龄、有严重伴随病者；消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗长程维持治疗方法：长程维持治疗方法：u一般以一般以H H2 2RARA常规量的半量
14、睡前顿服；常规量的半量睡前顿服；uNSAIDNSAID溃疡的预防用溃疡的预防用PPIPPI或米索前列或米索前列醇；醇；u疗程酌情而定，必要时可长达数年。疗程酌情而定，必要时可长达数年。消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗六、外科手术指征六、外科手术指征目前外科手术主要限于有并发症者：目前外科手术主要限于有并发症者：1.1.大出血内科治疗无效；大出血内科治疗无效；2.2.急性穿孔；急性穿孔；3.3.瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；4.4.胃溃疡疑有癌变；胃溃疡疑有癌变；5.5.正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡。消化性溃疡消化性溃疡预后预后 内科有效治疗的发展，使消化性内科有效治疗
15、的发展，使消化性溃疡的死亡率下降至溃疡的死亡率下降至1%1%以下。主要以下。主要死亡原因为并发症，特别是大出血死亡原因为并发症，特别是大出血和急性穿孔。和急性穿孔。结论消化性溃疡的药物治疗：“无酸，无Hp，便无溃疡” 尽可能停用NSAID胃肠道黏膜的保护CASE患者，男，73岁，患膝部骨关节炎，双氯酚酸钠 ，50mg ,tid ,po ,3年。无心血管疾病，50mg 肠溶阿司匹林，QN。因呕吐咖啡样物、黑便入院，内镜检查为胃溃疡，Hp阴性。治疗：止血，必要时输血PPI 4-6周，必要时胃黏膜保护剂COX-2抑制剂 或者NSAID+PPI or米索前列米索前列醇醇question根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗方案有哪些？方案有哪些？答：答：根除幽门螺杆菌应该联合用药，单根除幽门螺杆菌应该联合用药，单一药物疗效差。一药物疗效差。 以以PPIPPI或枸橼酸铋钾为基础药物。或枸橼酸铋钾为基础药物。 首选三联治疗首选三联治疗: : 基础药加两种抗生素：基础药加两种抗生素： 克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。酮。 根除失败，更换抗生素或四联治疗。根除失败，更换抗生素或四联治疗。
