急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 参考人卫版《急诊医学》教材 吸窘迫综合征急性呼是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 直接肺损伤直接肺损伤•肺部感染肺部感染•肺钝挫伤肺钝挫伤•有毒气体有毒气体•淹 溺淹 溺•肺肺 栓栓 塞塞病病 因因 间接肺损伤间接肺损伤•脓脓 毒毒 症症•创伤烧伤创伤烧伤 •休 克休 克• DICDIC •重症胰腺炎重症胰腺炎 未明确 发病机制简介炎症细胞的迁移与聚集炎症介质释放肺泡毛细血管损伤和通透性增高 病理改病理改变渗出期1~4d增生期5~10d纤维化期10~14d 病理生理病理生理肺毛细血管毛细血管通透性增加肺容量降低肺顺应性降低肺内分流增加，通气/血流比值失调 ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（（acute lung injury）） ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别，有相同的病理生区别，有相同的病理生理改变理改变 ALI/ARDS相关疾病或危险因素相关疾病或危险因素 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变 临床表现起病急，原心肺功能相对正常，有致ARDS因素原发病起病24~48h内发生呼吸频率加快，呼吸窘迫，R：30~50次/分，甚至更高，顽固低氧血症肺部体检早期可无异常，后期可出现罗音，辅助呼吸肌运动增强 辅助检查动脉血气分析•血氧分压低•早期呼碱•氧合指数低X-Ray•早期为阴性•后期进展，并可发展为大片实变影CT扫描床边肺功能血流动力学检查 呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠黄子通、于学忠 临床特点临床特点v（二）（二）CT改变改变 诊断与鉴别诊断与鉴别诊断诊断高危因素，急性高危因素，急性起病起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 肺动脉楔压肺动脉楔压≤18mmHg X线胸片线胸片显示双肺均有斑片状阴影显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2≤300且满足且满足上述其他标准上述其他标准, 可诊断可诊断ALI诊断诊断标准标准 鉴别诊断心源性肺水肿急性肺栓塞重症肺炎特发性肺间质纤维化 心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，PCWP正常或降低ALI/ARDS 急性肺栓塞 v起病突然，但有相关病史，有呼吸困起病突然，但有相关病史，有呼吸困难、胸痛、、胸痛、咯血、咯血、发绀，有右心衰体征。
有右心衰体征vPaO2下降，心下降，心电图异常v放射性核素肺通气、灌注放射性核素肺通气、灌注扫描及肺描及肺动脉造影可明脉造影可明确确诊断 重症肺炎v有些重症肺炎患者有些重症肺炎患者(特特别如如军团菌肺炎菌肺炎)具有呼吸具有呼吸困困难、低氧血症等、低氧血症等类似似 ARDS临床表床表现，但并，但并未未发生生ARDSv多有大片肺炎性浸多有大片肺炎性浸润影，感染症状明影，感染症状明显，用敏感，用敏感抗菌抗菌药物可物可获治愈v氧氧疗有改善有改善 特发性肺纤维化 v呈呈亚急性急性发展并肺部感染加重展并肺部感染加重时，可与，可与 ARDS相混淆v肺部呈网状、肺部呈网状、结节状阴影或伴有蜂状阴影或伴有蜂窝状改状改变，病，病程程发展展较 ARDS相相对缓慢，肺功能慢，肺功能为限制性通限制性通气障碍可作气障碍可作鉴别 v目前尚无特殊、有效的治目前尚无特殊、有效的治疗手段，仍以手段，仍以针对性和性和支持性治支持性治疗措施措施为主 治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗 原发病治疗v严重重感染患者有感染患者有25%-50%发生生ALI/ARDS，而且在感染、，而且在感染、创伤等等导致的多器官功能障碍致的多器官功能障碍（（MODS）中，肺往往也是最早）中，肺往往也是最早发生衰竭的器生衰竭的器官官。
v目前目前认为，感染、，感染、创伤后的全身炎症反后的全身炎症反应是是导致致ARDS的根本病因的根本病因v控制控制原原发病，遏制其病，遏制其诱导的全身失控性炎症反的全身失控性炎症反应，，是是预防和治防和治疗ALI/ARDS的必要措施的必要措施 呼吸支持治疗v氧氧疗vALI/ARDS患者吸氧治患者吸氧治疗的的目的是改善低氧血症，使目的是改善低氧血症，使动脉脉氧分氧分压（（PaO2）达到）达到60mmHgv可根据低氧血症改善的程度和可根据低氧血症改善的程度和治治疗反反应调整氧整氧疗方式vARDS患者往往低氧血症患者往往低氧血症严重，重，大多数患者一旦大多数患者一旦诊断明确，常断明确，常规的氧的氧疗常常常常难以奏效，机械以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持通气仍然是最主要的呼吸支持手段 机械通气vARDS 机械通气指症：机械通气指症：vFiO2＞＞0.5，，PaO2＜＜60mmHg，，SaO2＜＜90%v模式尚无模式尚无统一一 机械通气的作用v减减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善呼吸作功，使呼吸窘迫改善v应用用PEEP或或CPAP，可使呼气末肺容量增加，，可使呼气末肺容量增加，闭陷的小气道和肺泡开放陷的小气道和肺泡开放v肺泡内正肺泡内正压可减可减轻肺泡水肺泡水肿的形成，从而改善弥的形成，从而改善弥散功能及通气散功能及通气/血流比血流比值，减少肺内分流，达到，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺改善氧合功能和肺顺应性的目的。
性的目的 保护性通气策略v低潮气量通气（低潮气量通气（5~8ml/L），允），允许性高碳酸血性高碳酸血症症v限制吸气末气道峰限制吸气末气道峰压在在40cmH2O水平以下水平以下v应用合适的水平避免呼气末肺泡及小气道用合适的水平避免呼气末肺泡及小气道闭陷陷v平台平台压＜＜30~35cmH2O确定治确定治疗压必要时反比通气反比通气 v液体平衡液体平衡v除非有低蛋白血症，不建除非有低蛋白血症，不建议使用胶体使用胶体类液体v维持适当持适当动脉脉压情况下情况下头 2 ~ 3 天保持每日天保持每日500ml左右的液体左右的液体负平衡；平衡； v糖皮糖皮质激素激素v非甾体非甾体类抗炎抗炎药v营养支持治养支持治疗 预后及预防v部分能完全恢复，部分有部分能完全恢复，部分有纤维化，但多不影响生化，但多不影响生活活质量量v30~60%患者死亡，与病情程度有关，常死于患者死亡，与病情程度有关，常死于基基础疾病，疾病，MOF，，顽固性低氧血症固性低氧血症v控制原控制原发病，尽早消除原病，尽早消除原发病病对肺部的肺部的损伤，避，避免免ARDS的各种的各种诱因 重症哮喘重症哮喘参考人卫版《急诊医学》教材 贝多芬和邓丽君死于重症哮喘 哮喘由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。
这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的诊断v1 1. .反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关染、运动等有关v2 2. .可闻哮鸣音可闻哮鸣音v3 3. .上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解v4 4. .症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有至少应有下列三项中的一项阳性下列三项中的一项阳性∶∶（（1 1）支气管激发试验）支气管激发试验或运动试验阳性；（或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；）支气管舒张试验阳性；（（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波）日内变异率或昼夜波动率动率≥≥2020％％v5 5. .除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽v符合符合1 1～～4 4条或条或4 4、、5 5条者，可条者，可诊断诊断 呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠黄子通、于学忠 重症哮喘是指哮喘病人经吸入糖皮质激素和应用长效β受体阻滞剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内进入危重状态，这类哮喘病人可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。
病因及诱因病因及诱因•呼吸道感染•过敏源，特别是接触猫•运动•气候：寒冷和干燥、天气变化•空气污染•精神因素•停药•服用阿司匹林•某些黄色染料•围月经期妇女•接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物 临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 v症状：休息症状：休息时喘促，端坐呼吸，喘促，端坐呼吸，讲话时上能上能说单字，甚至不能字，甚至不能讲话，焦，焦虑烦躁，甚至嗜睡意躁，甚至嗜睡意识模模糊，大汗淋漓糊，大汗淋漓v体征：呼吸体征：呼吸>30次次/分，呼吸分，呼吸时辅助呼吸肌活助呼吸肌活动，，有三凹体征，甚至出有三凹体征，甚至出现胸腹矛盾运胸腹矛盾运动，哮，哮鸣音响音响亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率>120次次/分分,甚甚至减慢呈至减慢呈缓脉 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度 （4）动脉血气分析 PaO2<60mmHg， PaCO2>45mmHg ， PH<7.30常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 诊断与鉴别诊断与鉴别诊断诊断1 1．既往病史．既往病史 2 2．症状与体征．症状与体征 3 3．排除诊断．排除诊断 4 4．重度或危重哮喘．重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰•经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重•氧合指数下降•心率＞120次/分；只言片语或不能说话•精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍•PaCO2转为正常，或＞45mmHg 治疗原则v吸吸O2v解除支气管解除支气管痉挛v控制感染控制感染v维持水持水电解解质酸碱平衡酸碱平衡v应用用辅助呼吸。
助呼吸 v危重型哮喘一般需危重型哮喘一般需转入入ICU治治疗v生命体征，神志，心生命体征，神志，心电，血氧，血氧饱合度合度监护v出入量出入量监测v相关相关检查的复的复查 v吸氧吸氧vFiO230～～35%，必要，必要时增加至增加至35%～～50%v静脉静脉补液液v2～～4L/24h，中心静脉，中心静脉监测 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用β肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 v持持续雾化吸入化吸入β2受体激受体激动剂，或，或雾化吸入抗胆化吸入抗胆碱碱药吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 激素v严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（的松（400400～～1500mg1500mg／／d d）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（8080～～500mg500mg／／d d））v无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 3～～5 5天）天）内停药内停药v有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量状后改为口服给药，并逐步减少激素用量 v氨茶碱静脉氨茶碱静脉给药：：v氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中v缓慢静脉注射或静脉滴注慢静脉注射或静脉滴注v适用于哮喘急性适用于哮喘急性发作且近作且近24h内未用内未用过茶碱茶碱类药物的病人物的病人v负荷荷剂量量为4～～6mg／／kg，，维持持剂量量为0.6～～0.8mg／／(kg·h) 机械通气治疗v对经保守治保守治疗无效，患者病情无效，患者病情进一步一步恶化，特化，特别是出是出现意意识状状态恶化，化，动脉二氧化碳分脉二氧化碳分压增高及增高及严重低氧血症者重低氧血症者应积极极进行机械通气治行机械通气治疗。
中医药治疗哮病 实证v症候：呼吸急促，哮症候：呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑v证机概要：寒痰郁肺，气道不机概要：寒痰郁肺，气道不畅v治法：温通散寒，化痰开肺治法：温通散寒，化痰开肺v方方药：小青：小青龙汤（（药用：炙麻黄、桂枝、芍用：炙麻黄、桂枝、芍药、干姜、、干姜、细辛、辛、法半夏、五味子、川朴、杏仁、甘草法半夏、五味子、川朴、杏仁、甘草vA：哮：哮剧者加服紫金丹或六神丸者加服紫金丹或六神丸vB；瘀血者加丹参、桃仁、莪；瘀血者加丹参、桃仁、莪术vC；痰甚者加胆星、白芥子痰甚者加胆星、白芥子v针灸：灸：针刺大椎、中府穴，火罐拔吸刺大椎、中府穴，火罐拔吸亚5分分钟隔姜灸神隔姜灸神阙、大椎、命、大椎、命门、涌泉穴、涌泉穴 热哮v证候：气粗息涌，喉中痰候：气粗息涌，喉中痰鸣声粗，胸声粗，胸闷胁胀，咳，咳痰色黄，或白而粘稠，心痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口汗出，面赤口苦，口干便秘，舌干便秘，舌红苔黄厚苔黄厚腻，脉滑数v证机概要：痰机概要：痰热壅肺，肺失宣壅肺，肺失宣肃v治法：清治法：清热宣肺，化痰定喘。
宣肺，化痰定喘 v方方药：定喘：定喘汤合三子养合三子养亲汤（（药用：炙麻黄、黄芩、桑白皮、用：炙麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、法半夏、款冬、杏仁、法半夏、款冬、苏子、白果、白芥子、莱菔子、川朴、甘草子、白果、白芥子、莱菔子、川朴、甘草vA：便秘加芦：便秘加芦荟或生大黄或生大黄vB；痰盛加海浮石、地；痰盛加海浮石、地龙、、鱼腥草腥草vC；气阴两虚加麦冬、人参叶、功；气阴两虚加麦冬、人参叶、功劳叶v针灸：梅花灸：梅花针刺大椎、曲池、丰隆穴，火罐拔吸刺大椎、曲池、丰隆穴，火罐拔吸15分分钟 虚证v证候：气促胸候：气促胸闷，喉中哮，喉中哮鸣有声，痰少或痰多，有声，痰少或痰多，无力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，无力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，纳谷不香，大谷不香，大小便不通，舌淡胖有小便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑痕，苔白，脉濡滑v证机概要：脾肺机概要：脾肺亏虚，痰虚，痰浊中阻v治法：健脾益肺，化痰平喘治法：健脾益肺，化痰平喘v方方药：四君子：四君子汤合三子养合三子养亲汤加减加减 （白芥子、（白芥子、陈皮、葶皮、葶苈子、甘草，人参、炒白子、甘草，人参、炒白术、茯苓、、茯苓、苏子、莱菔子）子、莱菔子）vA：舌暗加丹参、桃仁：舌暗加丹参、桃仁vB；哮；哮剧加川朴、杏仁、紫石英加川朴、杏仁、紫石英vC；痰多加猴；痰多加猴枣散散1支。
支v针刺定喘、天突、肺刺定喘、天突、肺俞、内关、足三里、丰隆，、内关、足三里、丰隆，用用补法发作作时先先针定喘，用震定喘，用震颤手法适当留手法适当留针。