困难气管插管的评估及应对措施学习教案

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1、会计学1困难困难(kn nn)气管插管的评估及应对措气管插管的评估及应对措施施第一页，共64页。 一、困难气道的定义有经验的重症科医师在无他人帮助的情况下，经过(jnggu)多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气第1页/共63页第二页，共64页。有经验(jngyn)的重症医学科医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气发生率：0.0001 0.02困难困难(kn nn)(kn nn)面罩通气面罩通气第2页/共63页第三页，共64页。困难声门上困难声门上(mnshn)(mnshn)气道通气气道通气n n无论存在或不存在气管病理改变，均需要多次努力方可置入声门上

2、气道工具n n面罩通气分为4级，12级可获得良好(lingho)通气，34级为困难面罩通气。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气困难问题第3页/共63页第四页，共64页。因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。不包括全显露声门的气管插管。不包括(boku)(boku)技术技术失误导致的插管失败失误导致的插管失败困难喉镜显露：常规喉镜经过三次以上努力仍困难喉镜显露：常规喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分不能看到声带的任何部分困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，插管需要三次以

3、上努力（包括变，插管需要三次以上努力（包括(boku)(boku)更更换喉镜片或更换操作者）才能成功换喉镜片或更换操作者）才能成功插管失败插管失败: :经过多人或多次努力未能完成气管插经过多人或多次努力未能完成气管插管管二、困难气管插管的基础二、困难气管插管的基础 (jch)(jch)及评估及评估第4页/共63页第五页，共64页。n n注意：传统的困难气道定义是根据常规喉镜直接(zhji)显露下气管插管的难易程度而言的n n依据有无通气困难，将困难气道可分为：非紧急困难气道、紧急困难气道n n非紧急困难气道：有充分的时间考虑多种建立人工气道的方法n n紧急困难气道：真正的危急困难气管插管！n

4、n处理非紧急困难气道的目标：微创；处理紧急困难气道的目标：救命第5页/共63页第六页，共64页。困难困难(kn nn)(kn nn)气管插管主要原因气管插管主要原因 张口困难张口困难(kn nn)(kn nn)、小下颌、门齿外突、小下颌、门齿外突、 巨舌、高腭弓、高喉头、巨舌、高腭弓、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门声门无法显露或能显露声门 但插管困难但插管困难(kn nn)(kn nn)第6页/共63页第七页，共64页。OAOA：口轴线：口轴线(zhu xin) PA(zhu xin) PA：咽轴线：咽轴线(zhu xin) LA(zhu xin)

5、 LA：喉轴线：喉轴线(zhu xin)(zhu xin)C CD D小肩枕小肩枕第7页/共63页第八页，共64页。第8页/共63页第九页，共64页。 困难气管插管的预测 1.张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.5 cm 平均(pngjn) 4.5 cm(3横指以上) 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 90 正常正常正常正常 80 6.5 cm 6.5 cm 不会发生插管困难不会发生插管困难不会发生插管困难不会发生插管困难 6.06.5 cm 6.06.5 cm 插管会有困难插管会有困难插管会有困难插管会有困难 6.0 cm 9.0 cm 9.0

6、 cm 插管困难机率很小插管困难机率很小插管困难机率很小插管困难机率很小 9.0 cm 9.0 cm 插管困难机率很高插管困难机率很高插管困难机率很高插管困难机率很高第13页/共63页第十四页，共64页。 5.咽部结构分级（马氏分级）病人用力张口伸舌窥视(kush)咽部结构类 见软腭、咽腔、悬雍垂、腭咽弓类 见软腭和咽腔、悬雍垂类 仅见软腭、悬雍垂基底部类 未见软腭第14页/共63页第十五页，共64页。 级级 级级 级级 级级 可见软腭可见软腭 可见软腭可见软腭 仅见仅见(jnjin)(jnjin)软腭软腭 不见软腭不见软腭 可见咽腔可见咽腔 可见咽腔可见咽腔 不见咽腔不见咽腔 不见咽腔不见咽

7、腔可见悬雍垂可见悬雍垂 可见悬雍垂可见悬雍垂 可见悬雍垂基底部可见悬雍垂基底部 不不见悬雍垂见悬雍垂可见腭咽弓可见腭咽弓Mallampatis Mallampatis 试验试验(shyn)(shyn)第15页/共63页第十六页，共64页。咽腔（口咽部）局部咽腔（口咽部）局部(jb)(jb)解剖解剖硬腭硬腭(yng (yng )腭舌弓腭舌弓第16页/共63页第十七页，共64页。 6. 6.喉镜显露分级（喉镜显露分级（喉镜显露分级（喉镜显露分级（Cormack Cormack 分级分级分级分级 ） 用普通喉镜观察喉头结构用普通喉镜观察喉头结构用普通喉镜观察喉头结构用普通喉镜观察喉头结构级级级级 声

8、门完全显露声门完全显露声门完全显露声门完全显露级级级级 声门部分显露，见后联合声门部分显露，见后联合声门部分显露，见后联合声门部分显露，见后联合级级级级 可见会厌可见会厌可见会厌可见会厌(huyn)(huyn)，不见声门，不见声门，不见声门，不见声门级级级级 不见会厌不见会厌不见会厌不见会厌(huyn)(huyn)第17页/共63页第十八页，共64页。 级级 级级 级级 级级 完全暴露声门完全暴露声门 部分暴露声门部分暴露声门 可见可见(kjin)(kjin)会厌会厌 不见会厌不见会厌 可见可见(kjin)(kjin)后联合后联合 不见声门不见声门 Cormack Cormack Cormac

9、k Cormack 分级分级分级分级(fn j)(fn j)(fn j)(fn j)第18页/共63页第十九页，共64页。声门声门(shngmn)(shngmn)裂结构解剖裂结构解剖前联合前联合(linh(linh) )后联合后联合(linh)(linh)第19页/共63页第二十页，共64页。 7. Samsoon 7. Samsoon 评估评估评估评估 (1987 (1987 年年年年) ) 马氏试验马氏试验马氏试验马氏试验 类类类类 Cormack Cormack 分级分级分级分级 级级级级 几乎无法用普通喉镜几乎无法用普通喉镜几乎无法用普通喉镜几乎无法用普通喉镜 (hu jn)(hu j

10、n)完成插管完成插管完成插管完成插管第20页/共63页第二十一页，共64页。n n8.喉镜直视分级（个人(grn)经验）n n级 可见声门n n级 可见会厌n n级 可见悬雍垂：通过特殊手法，在普通喉镜下，大部分患者可以完成插管n n级 看不见悬雍垂：几乎完不成气管插管第21页/共63页第二十二页，共64页。n n下颌前向幅度：下颌前伸幅度越小，越容易出现高喉头而致插管困难n n其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颌拱高、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、强直性脊柱炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等n n单一指标预测困难气管插管的准确性较低，故建议尽可能多指标综合(z

11、ngh)评估气道9. 9. 其它其它(qt)(qt)第22页/共63页第二十三页，共64页。因因 素素 0 0 分分 1 1 分分 2 2 分分体重体重 (kg) 90 (kg) 11090110 110头颈最大屈伸度头颈最大屈伸度 90 = 90 90 = 90 90下颌活动度下颌活动度 张口度张口度 (cm) 5 5 (cm) 5 5 5 0 = 0 0 = 0 0下颌退缩下颌退缩 正常正常(zhngchng) (zhngchng) 中度中度 严重严重上门齿增长上门齿增长 正常正常(zhngchng) (zhngchng) 中度中度 严重严重10.Wilson 10.Wilson 评分评分

12、(png fn) (1988 (png fn) (1988 年年) )第23页/共63页第二十四页，共64页。三、困难气管插管的应对措施原则：对无插管把握患者，应尽量保持(boch)其能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸第24页/共63页第二十五页，共64页。 1. 经鼻气管插管盲插术 适用不适合经口插管的患者 必须保留患者明显的自主(zzh)呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置 缓缓推进导管进入声门第25页/共63页第二十六页，共64页。管管端端位位于于声声门门( (s sh h n ng gmm n n) )

13、右右侧侧逆逆时时针针旋旋管管端端位位于于( (w w i iy y ) )声声门门左左侧侧顺顺时时针针旋旋第26页/共63页第二十七页，共64页。导管管端顶住会厌导管管端顶住会厌(huyn) (huyn) 抬高枕部使颈前屈抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部或向上提拉喉部根部软组织（管端过高）根部软组织（管端过高） 使管端对准声门使管端对准声门 导管管端靠后导管管端靠后 头部后仰头部后仰 或轻压喉部或轻压喉部 对着食管对着食管(shgun)(shgun)开口（管端过高）开口（管端过高） 使使管端对准声门管端对准声门第27页/共63页第二十八页，共64页。 2.经口气管盲插术适用于部分张口困难、颈部

14、活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位(tu wi)、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人 最好先对咽喉部行表面麻醉第28页/共63页第二十九页，共64页。 导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状” 示指探引法术者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔，在左手示指引导下将管端对准(du zhn)声门 当患者深吸气时将导管送过声门第29页/共63页第三十页，共64页。示指引导(yndo)法第30页/共63页第三十一页，共64页。 3. 3.光索引导法光索引导法光索引导法光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连光索是前端装有灯泡、后端

15、连光索是前端装有灯泡、后端连光索是前端装有灯泡、后端连 接电池接电池接电池接电池(dinch)(dinch)把柄的导管芯把柄的导管芯把柄的导管芯把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光插管时在环甲膜处见清晰透光插管时在环甲膜处见清晰透光插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后时光索前端正位于环甲膜后时光索前端正位于环甲膜后时光索前端正位于环甲膜后时 推进导管推进导管推进导管推进导管 通过声门通过声门通过声门通过声门第31页/共63页第三十二页，共64页。电池(dinch)把柄插入(ch r)气管插管内的光索气管(qgun)导管光索前端发光灯泡第32页/共63页第三十三页，共64页。颈

16、前光斑颈前光斑(gungbn)(gungbn)第33页/共63页第三十四页，共64页。4.可视喉镜可视喉镜(hu jn)气管插管法气管插管法n n可视喉镜可以使部分张口困难、颈部活动障碍、喉结过高、下颌退缩(tusu)的病人的气管插管，变得可能第34页/共63页第三十五页，共64页。 5. 5.导引管引导法导引管引导法导引管引导法导引管引导法 喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时（确保置入长度钳盲探插入导引管至出现阻力时（确保置入长度钳盲探插入

17、导引管至出现阻力时（确保置入长度钳盲探插入导引管至出现阻力时（确保置入长度尽量尽量尽量尽量(jnling)(jnling)长），将气管插管套于导引管外沿导引管将长），将气管插管套于导引管外沿导引管将长），将气管插管套于导引管外沿导引管将长），将气管插管套于导引管外沿导引管将气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后 个人简化办法：吸痰管（可经鼻、口、气管切开个人简化办法：吸痰管（可经

18、鼻、口、气管切开个人简化办法：吸痰管（可经鼻、口、气管切开个人简化办法：吸痰管（可经鼻、口、气管切开处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰管，

19、再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管管，再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管管，再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管管，再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管插管推过声门插管推过声门插管推过声门插管推过声门第35页/共63页第三十六页，共64页。Sheridan 中号导引(do yn)管第36页/共63页第三十七页，共64页。6.6.喉罩引导喉罩引导喉罩引导喉罩引导(yndo)(yndo)法法法法先置入先置入先置入先置入 3 3 号或号或号或号或 4 4 号喉罩，当喉罩达位时，再经喉罩通气管置入号喉罩，当喉罩达位时，再经喉罩通气管置入号喉罩，当喉罩达位时，再经喉罩通气管置入号喉罩，当喉罩

20、达位时，再经喉罩通气管置入 ID 6.0 mm ID 6.0 mm 气管插管气管插管气管插管气管插管第37页/共63页第三十八页，共64页。A AB BC CD第38页/共63页第三十九页，共64页。 7. 7.纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法 经鼻插管经鼻插管经鼻插管经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩鼻甲粘膜常规使用血管收缩鼻甲粘膜常规使用血管收缩鼻甲粘膜常规使用血管收缩(shu su)(shu su)药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入

21、气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管第39页/共63页第四十页，共64页。 纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法 经口插管经口插管经口插管经口插管 用喉镜暴露咽喉用喉镜暴露咽喉用喉镜暴露咽喉用喉镜暴露咽喉(ynhu)(ynhu)区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气

22、管区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气管区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气管区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气管第40页/共63页第四十一页，共64页。第41页/共63页第四十二页，共64页。悬雍垂会厌(huyn)会厌(huyn)声门会厌声带(shngdi)气管第42页/共63页第四十三页，共64页。第43页/共63页第四十四页，共64页。 8. 8.逆行逆行逆行逆行(nxng)(nxng)气管插管法气管插管法气管插管法气管插管法 经环甲膜穿刺法经

23、环甲膜穿刺法经环甲膜穿刺法经环甲膜穿刺法 经环甲膜穿刺，穿刺出血少经环甲膜穿刺，穿刺出血少经环甲膜穿刺，穿刺出血少经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜引导管牵拉可垂直裂开环甲膜引导管牵拉可垂直裂开环甲膜引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘牵拉着力点在甲状软骨下缘牵拉着力点在甲状软骨下缘牵拉着力点在甲状软骨下缘 易引起出血、皮下气肿、声嘶易引起出血、皮下气肿、声嘶易引起出血、皮下气肿、声嘶易引起出血、皮下气肿、声嘶第44页/共63页第四十五页，共64页。 改良经环气管膜穿刺法改良经环气管膜穿刺法 改良之后，改良之后， 牵拉着力点在环状软骨下牵拉着力点在环状软骨下

24、导丝或引导管前进角度减小导丝或引导管前进角度减小 有助于导丝或气管插管端避开会厌有助于导丝或气管插管端避开会厌 减少气管插管回弹滑入食管减少气管插管回弹滑入食管 (shgun)(shgun)机会机会第45页/共63页第四十六页，共64页。甲状软骨甲状软骨(jizhu(jizhungrungngrung)环甲膜环甲膜环状软骨环状软骨(hun (hun zhun zhun run )run )气管气管(qgu(qgun)n)甲甲状状软软骨骨环状软骨环状软骨环甲膜环甲膜第第1 1气管环气管环环气管膜环气管膜声带声带第46页/共63页第四十七页，共64页。第47页/共63页第四十八页，共64页。第48

25、页/共63页第四十九页，共64页。第49页/共63页第五十页，共64页。第50页/共63页第五十一页，共64页。第51页/共63页第五十二页，共64页。第52页/共63页第五十三页，共64页。甲状软骨甲状软骨(jizhu(jizhungrungngrung) )舌骨会厌会厌(huy(huyn)n)导丝导丝声带(shngdi)环状软骨环状软骨第53页/共63页第五十四页，共64页。9. 9. 食管食管(shgun)(shgun)封闭法封闭法 将食管将食管(shgun)(shgun)封闭导管置入食管封闭导管置入食管(shgun)(shgun) 充胀气囊，封闭食管充胀气囊，封闭食管(shgun)(s

26、hgun) 口口/ /鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻 正压面罩通气正压面罩通气 气流自然进入呼吸道气流自然进入呼吸道第54页/共63页第五十五页，共64页。 10. 10.气管气管气管气管(qgun)(qgun)食管联合通气管食管联合通气管食管联合通气管食管联合通气管(qgun)(qgun)法（傻瓜插管）法（傻瓜插管）法（傻瓜插管）法（傻瓜插管）双腔导管形式双腔导管形式双腔导管形式双腔导管形式长管腔前端有小套囊长管腔前端有小套囊长管腔前端有小套囊长管腔前端有小套囊小套囊上小套囊上小套囊上小套囊上 7 cm 7 cm 处为短管腔开口处为短管腔开口处为短管腔开口处为短管腔开口

27、短管腔开口之上为大套囊短管腔开口之上为大套囊短管腔开口之上为大套囊短管腔开口之上为大套囊第55页/共63页第五十六页，共64页。第56页/共63页第五十七页，共64页。 经口置入经口置入 联合联合(linh)(linh)导导气管气管 小套囊注气小套囊注气 515ml 515ml 大套囊注气大套囊注气 75100ml 75100ml 管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气 管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气第57页/共63页第五十八页，共64页。 长管腔进入气管时，长管腔进入气管时， 经长管腔通气，两肺闻及呼吸音经长管腔通气，两肺闻及呼吸音 长管腔进入食管长管

28、腔进入食管(shgun)(shgun)时，时， 经长管腔通气，两肺无呼吸音，胃区开始膨隆，经长管腔通气，两肺无呼吸音，胃区开始膨隆， 经短管腔通气，两肺有呼吸音经短管腔通气，两肺有呼吸音第58页/共63页第五十九页，共64页。11.麻醉麻醉(mzu)诱导下诱导下困难气管插管法困难气管插管法n n困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管n n慢诱导气管插管：是解决困难插管的最佳方法之一。最慢诱导气管插管：是解决困难插管的最佳方法之一。最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，且

29、保留了自主呼吸患者无记忆，无痛苦，且保留了自主呼吸n n麻醉快诱导气管插管：一旦出现插管困难，因自主呼吸麻醉快诱导气管插管：一旦出现插管困难，因自主呼吸丧失，可能危及患者生命丧失，可能危及患者生命n n原则上：无插管成功把握原则上：无插管成功把握(bw)(bw)者不得轻易作全麻诱导，者不得轻易作全麻诱导，尤其慎用非去极化肌松药，其半衰期长；去极化肌松药尤其慎用非去极化肌松药，其半衰期长；去极化肌松药（琥珀酰胆碱）半衰期短（琥珀酰胆碱）半衰期短n n一旦出现麻醉快诱导气管插管困难，应迅速应用前述办一旦出现麻醉快诱导气管插管困难，应迅速应用前述办法或者气管切开，快速开通气道法或者气管切开，快速开通

30、气道第59页/共63页第六十页，共64页。12.经皮快速经皮快速(kui s)气管切开气管切开术术n n熟练(shlin)情况下，5分钟内即可完成第60页/共63页第六十一页，共64页。 小 结通过插管前的临床检查和评估多数插管困难者可早期发现少数临床检查正常的病人仍可发生(fshng)插管困难应随时准备多种应急措施来应对各种（包括潜在的）插管困难患者第61页/共63页第六十二页，共64页。第62页/共63页第六十三页，共64页。内容(nirng)总结会计学。有经验的重症医学科医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。无论存在或不存在气管病理改变，均需要多次努力方可置入声门上气道工具。困难喉镜(hu jn)显露：常规喉镜(hu jn)经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。从下颌角至下颌尖端的长度。5.咽部结构分级（马氏分级）。下颌前向幅度：下颌前伸幅度越小，越容易出现高喉头而致插管困难。尽量长），将气管插管套于导引管外沿导引管将。经环甲膜穿刺，穿刺出血少第六十四页，共64页。