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1、 李敬敬李敬敬 2016.11.14舌下腺囊肿护理查房病例导入基本信息姓名姓名 ： 蒋梦婷蒋梦婷性别性别 ： 女女年龄：年龄： 12岁岁方式：方式： 步行步行入院日期入院日期 ： 2016. 11.11入院诊断：入院诊断： 右侧舌下腺囊肿右侧舌下腺囊肿简要病史患者患者1月前无意中发现右侧口底有一肿块，月前无意中发现右侧口底有一肿块，约约“花生米花生米”大小，无疼痛不适，无舌体麻大小，无疼痛不适，无舌体麻木，无口角歪斜，自服药物治疗（具体不木，无口角歪斜，自服药物治疗（具体不详），效果不佳，今天来我院门诊求治，详），效果不佳，今天来我院门诊求治，拟诊拟诊“右侧舌下腺囊肿右侧舌下腺囊肿”收入院治疗
2、。收入院治疗。身体评估T : 36.1，P : 68次次/分，分，R :17次次/分，分，W:41kg专科检查：专科检查： 颌面外形对称，表面皮肤无红肿，颜色正颌面外形对称，表面皮肤无红肿，颜色正常，双侧颌下未及明显肿大淋巴结，双侧常，双侧颌下未及明显肿大淋巴结，双侧髁状突活动度均等，颌下腺未及异常，口髁状突活动度均等，颌下腺未及异常，口角无歪斜，口唇无紫绀。张口无受限，开角无歪斜，口唇无紫绀。张口无受限，开口度正常，恒牙列，咬合正常，口度正常，恒牙列，咬合正常，右侧口底右侧口底舌下皱襞至舌腹部可及一大小约舌下皱襞至舌腹部可及一大小约1.0cm*1.8cm肿块，质软，突出口底粘膜肿块，质软，突
3、出口底粘膜表面，呈蓝色，触痛阴性。表面，呈蓝色，触痛阴性。阳性体征阳性体征入科情况患者神志清楚，营养中等，发育正常，自患者神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，对答切题。动体位，查体合作，对答切题。ADL患者自理能力评分：患者自理能力评分：100分分Morse跌倒跌倒/坠床风险评分：坠床风险评分：15分分压疮评分：压疮评分：23分分疼痛评分：疼痛评分：0分分社会支持及心理评估家庭支持：良好家庭支持：良好经济支持：良好经济支持：良好患者心理：焦虑，担忧患者心理：焦虑，担忧诊疗计划1. 口腔科护理常规，二级护理，普食；口腔科护理常规，二级护理，普食；2. 完善相关检查（血尿常规，儿科大
4、生化，完善相关检查（血尿常规，儿科大生化，凝血及病毒，胸片，心电图等）凝血及病毒，胸片，心电图等）； 3. 排除手术禁忌，尽早手术，术后补液治排除手术禁忌，尽早手术，术后补液治疗；疗；4.与患者及家属详细交代病情并签字与患者及家属详细交代病情并签字5.上级医师评估病情，并同意以上诊疗计上级医师评估病情，并同意以上诊疗计划划。实验室检查2016-11-11 胸片示两肺未见明显活动性病灶胸片示两肺未见明显活动性病灶 心电图示窦性心动过速心电图示窦性心动过速2016-11-13 心脏彩超示静息状态下，心内结心脏彩超示静息状态下，心内结构未见明显异构未见明显异 常。常。 入院处置入院相关宣教：入院相关
5、宣教：1、自我介绍、自我介绍2、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士3、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室）、介绍病房设施（呼叫器、士站、医生办公室）、介绍病房设施（呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间）及摆放夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间）及摆放位置；位置；4、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安全告知、开水供应时间全告知、开水供应时间 ，外出制度，外出制度 5、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义6、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可
6、，避、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳，精神紧张及各种不良刺激。免疲劳，精神紧张及各种不良刺激。8、用药指导：正确指导患者用、用药指导：正确指导患者用9、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者个人卫生，指导床挡使用，告知安全注意事项个人卫生，指导床挡使用，告知安全注意事项 主要护理问题一 焦虑焦虑 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关 焦虑减轻，心理状态平稳焦虑减轻，心理状态平稳（1）评估患者焦虑的原因；）评估患者焦虑的原因；（2）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度；）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度； （
7、3）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，注意事项；注意事项；（4）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要性；）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要性；（5)对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病人及家属的理解与合作。人及家属的理解与合作。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施主要护理问题一护理评价护理评价护理评价u焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗。主
8、要护理问题二 知识缺乏知识缺乏 缺乏舌下腺囊肿的相关知缺乏舌下腺囊肿的相关知识识 患者能了解疾病的相关知识患者能了解疾病的相关知识 （1）讲解有关疾病知识及手术前后注意）讲解有关疾病知识及手术前后注意事项；事项；（2）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢体活动；床上大小便及肢体活动；（3）术前指导患者禁食）术前指导患者禁食8小时，禁饮小时，禁饮4小小时。时。（4）宣教疾病及手术的相关知识。）宣教疾病及手术的相关知识。9护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 主要护理问题二患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿相关知患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿
9、相关知识识护理评价护理评价 患者于11月14日 10：00在全麻下行右侧舌下腺及囊肿摘除术。术后返回病房，嘱其去枕平卧6小时，头偏向一侧，6小时内禁食水，吸氧，心电监护应用，床头备负压吸引器。给予止血、抗炎补液对症治疗。术后情况2016-11-14 14:00手手术结术结束，束，术术中出血不中出血不多，手多，手术顺术顺利，安返病房，注意切口渗血，利，安返病房，注意切口渗血，头头偏向一偏向一侧侧，防止，防止误误吸。吸。14:30 ADL患者自理能力评分：患者自理能力评分：30分分 Morse跌倒跌倒/坠床风险评分：坠床风险评分：25分分 压疮评分：压疮评分：17分分 疼痛评分：疼痛评分：2分分T
10、：36.7 P:90 P:90次次/ /分分 R:16R:16次次/ /分分 SpSp2:98%2:98%Bp:106/76mmHgBp:106/76mmHg术后主要护理问题一 生命体征改变的可能生命体征改变的可能 与术中出血、与术中出血、麻醉等有关。麻醉等有关。 患者生命体征平稳患者生命体征平稳（1）观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、）观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；吸入；（2）观察切口出血情况，观察切口出血）观察切口出血情况，观察切口出血的量，发现异常应立即汇报医生；的量，发现异常应立即汇报医生；（3）观察尿量；）
11、观察尿量； （4）加强巡视，严密观察病情变化。）加强巡视，严密观察病情变化。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 术后主要护理问题一2016-11-14 14:30患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。护理评价护理评价术后主要护理问题二 疼痛疼痛 与手术创伤，个人耐受力下与手术创伤，个人耐受力下降有关降有关 患者术后疼痛评分小于患者术后疼痛评分小于4分。分。（1）观察患者疼痛部位、程度、性质及）观察患者疼痛部位、程度、性质及持续时间，给予疼痛评分；持续时间，给予疼痛评分；（2）指导病人转移注意力，如听音乐，）指导病人转移注意力，如听音乐，和家属聊天；和家属聊天；（3）指导并协助患
12、者采取较舒适的体位）指导并协助患者采取较舒适的体位以缓解疼痛；以缓解疼痛；（4）保持环境安静舒适，给予适当安慰，）保持环境安静舒适，给予适当安慰，减轻患者心理负担；减轻患者心理负担；（5）遵医嘱给予止痛药，并及时观察止）遵医嘱给予止痛药，并及时观察止痛效果。痛效果。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 主要护理问题二护理评价护理评价护理评价u2016-11-14 14:302016-11-14 14:30 疼痛评分疼痛评分4 4分分, , 2016-11-14 2016-11-14 16:3016:30 疼痛评分疼痛评分2 2分。分。术后主要护理问题三 躯 有窒息的危险有窒息的
13、危险 与全麻术后呕吐与全麻术后呕吐 ，喉头水肿有关，喉头水肿有关 患者不发生窒息。患者不发生窒息。（1）术后松解衣领，头偏向一侧，以便口腔内分泌物及时咳出；）术后松解衣领，头偏向一侧，以便口腔内分泌物及时咳出；（2）及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；）及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；（3）遵医嘱术后給氧；）遵医嘱术后給氧；（4）术后随时观察呼吸情况，血氧饱和度情况，直到平稳；）术后随时观察呼吸情况，血氧饱和度情况，直到平稳；（5）观察有无紫绀的情况。）观察有无紫绀的情况。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 术后主要护理问题三 2016-11-14 16:
14、30口腔分泌物能及时清口腔分泌物能及时清楚，患者未发生窒息。楚，患者未发生窒息。护理评价护理评价术后主要护理问题四 术后恶心、呕吐术后恶心、呕吐 与手术中使用麻醉药物有关与手术中使用麻醉药物有关 患者不发生误吸。患者不发生误吸。（1）观察和记录呕吐物的量、性质、呕吐频率及皮肤色泽，；）观察和记录呕吐物的量、性质、呕吐频率及皮肤色泽，；（2）及时更换衣物和床单，保持床铺清洁干燥；）及时更换衣物和床单，保持床铺清洁干燥；（3）缓解患者紧张情绪，使其放松；）缓解患者紧张情绪，使其放松；（4）必要时遵医嘱药物止吐。）必要时遵医嘱药物止吐。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 术后主要护
15、理问题四 2016-11-14 14:30 患者发生恶心、呕吐症患者发生恶心、呕吐症状较轻，手术状较轻，手术2小时后，症状已缓解。小时后，症状已缓解。护理评价护理评价术后主要护理问题五 知识缺乏知识缺乏 缺乏术后康复知识。缺乏术后康复知识。 患者掌握术后相关康复知识。患者掌握术后相关康复知识。(1）告知术后用药，术后锻炼的重要性和方法，取得配合；）告知术后用药，术后锻炼的重要性和方法，取得配合；（2）指导进行疾病的宣教）指导进行疾病的宣教。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 术后主要护理问题五 2016-11-14 16:30患者了解术后用患者了解术后用药的相关知识。药的相关
16、知识。护理评价护理评价术后主要护理问题六 潜在并潜在并发发症：切口渗血，切口感染。症：切口渗血，切口感染。 患者不出患者不出现现并并发发症。症。 (1）合理）合理饮饮食，食，满满足机体需求，保足机体需求，保证证足足够热够热量和蛋白量和蛋白质质供供给给，增，增强强抵抗力；抵抗力；（2）做好基）做好基础护础护理，保持口腔、皮肤、基理，保持口腔、皮肤、基础护础护理，理，预预防感染；防感染；（3）做好口腔）做好口腔护护理，理，饭饭后使用漱口液漱口，后使用漱口液漱口，预预防感染；防感染；（4)观观察有无与感染有关的症状和体征。察有无与感染有关的症状和体征。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护护 理目标
17、理目标 术后主要护理问题六 2016-11-14 21:00患者未出现并发症。患者未出现并发症。护理评价护理评价2016-11-14 21：00 现手术约现手术约7小时，心电监护示小时，心电监护示生命体征平稳，未诉特殊不适，试饮水无呛咳，生命体征平稳，未诉特殊不适，试饮水无呛咳，试停吸氧，无胸闷不适，医嘱于停吸氧监护应用，试停吸氧，无胸闷不适，医嘱于停吸氧监护应用，患者可床边适当活动。患者可床边适当活动。健康宣教健康指导1.饮饮食指食指导导，注意，注意补补充充营营养。养。2.定期口腔定期口腔检查检查，一般，一般2岁岁至至12岁岁的儿童半年的儿童半年一次，一次，12岁岁以上一年一次以便及早以上一
18、年一次以便及早发现发现口腔口腔问题问题，及，及时时治治疗疗。3.避免避免压压迫、撞迫、撞击术击术区，用柔区，用柔软软的牙刷刷牙，的牙刷刷牙，每餐后漱口。每餐后漱口。信息前言注射疗法治疗潜突型舌下腺囊肿 选取选取2013年年2月到月到2014年年2月遂川县人民医院月遂川县人民医院口腔科收治的潜突型舌下腺囊肿患者口腔科收治的潜突型舌下腺囊肿患者76例，根例，根据患者具体情况分别进行手术治疗和非手术治据患者具体情况分别进行手术治疗和非手术治疗，每组各疗，每组各38例，总结临床治疗效果及并发症例，总结临床治疗效果及并发症的预防方法。的预防方法。 结果：采用结果：采用5%鱼肝油酸钠注射法治疗鱼肝油酸钠注射法治疗21例中例中治愈患者治愈患者21例；例； 采用采用2.5%碘酊注射治疗碘酊注射治疗17例患者治愈例患者治愈17例，例，治愈率治愈率 100% 。手术治疗。手术治疗38例患例患者中术后出现颌下腺导管断裂者中术后出现颌下腺导管断裂3例，颌下腺炎例，颌下腺炎2例，随访一年复发例，随访一年复发1例。例。 结论：注射疗法治疗舌下腺囊肿并发症少，结论：注射疗法治疗舌下腺囊肿并发症少，疗效高，疗程短，是一种简便、安全的有效方疗效高，疗程短，是一种简便、安全的有效方法，值得临床推广应用。法，值得临床推广应用。THANKS谢谢聆听
