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1、容量复苏问题FengHu Dept. of Traumatic SurgeryHospital Affiliated to Xu Zhou Medical College一节、创伤性休克概述二节、失血量的估计和休克程度的分类三节、低血容量性休克的急救程序四节、容量复苏原则和常用的复苏液五节、复苏的监测容量复苏容量复苏概述1731年：法国学者Henri首先提出19世纪中期：中枢神经系统的损害，导致生命机体的严重失调20世纪40年代：血容量和血管床容量间的矛盾，Cap灌流不足，生命细胞运输系统的停顿20世纪7080年代：脂质代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致细胞的损害容量复苏概述近2
2、030年：代谢方面：早期过度通气、深快呼吸，以代偿酸和循环混乱；高血钾症；代酸；高血糖症；负氮平衡 内源性阿片肽： 抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成增多（生成系统激活、损伤系统的再循环、内源性清除系统的活力下降）近15年药物治疗研究：液体复苏（输血、输液）是关键性措施，升压药物，强心，体液因子抑制剂，受体阻断剂容量复苏概述创伤与失血性概念（略）微循环最新定义：直接参与组织细胞的物质、信息和能量传递的血液、林把和组织液的流动。容量复苏概述休克微循环变化特征代偿期 失代偿期 难治期1.微动脉、前括约肌、 微静脉收缩2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支开放1.血管平滑肌反
3、应性下降2.微血管的收缩逐渐消退3.微静脉中WBC粘着、RBC聚集4.部分脏器中Cap.开放、血流淤滞1.血管反应性进一步下降2.微血管麻痺扩张3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流容量复苏概述创伤与失血性休克临床特点：5P征：皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 pulmonary deficiency容量复苏 二节失血量的估计1、休克指数脉率 收缩压 正常值为0.5左右 约为1时血容量丧失2030，约1000ml， 为2时血容量丧失3050,约2000ml2、收
4、缩压80mmHg以下时 失血达1500ml以上容量复苏 二节3、以下情况之一者，失血达1500ml以上：a.苍白、口渴 b.颈外静脉塌陷c.一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折d.快速输平衡液1000ml，血压不回升容量复苏 二节创伤和失血性休克程度的分类项目 前期 轻度 中度 重度收缩压 正常或偏高 8090 6080 60以下脉压 30以上 2030 1020 010脉搏 100以下 100120 120以上 数不清休克指数 0.51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5
5、上下 05 负数临床表现 无症状冷汗、口渴、皮肤苍白、情绪激动等呼吸急促、发紺、烦躁点头呼吸、昏迷皮肤冷容量复苏 三节低血容量休克急救程序病情评估：意识障碍、皮肤湿冷口干、面色苍白心律加快、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿气道通畅、吸氧、快速输液、生命体征检测护理与监测：快速输液CVP监测尿量、相关检查、保暖创伤失血性 非创伤失血性 失血浆为主 失水为主 内脏破裂、骨折、血管及软组织损伤包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面积烧伤严重腹泻备血、输液输血、晶：胶为2：1或1：1快速输液输血浆动态监测血气和生命体征、根据输液公式精确补液补液以晶体为主；动态监测生化、血气；根据情
6、况止泻；大便培养、应用抗生素原发病治疗：手术或保守治疗平卧头偏一侧；准备三腔管；五官科器械、镇静、止血药、内窥镜应用容量复苏 四节容量复苏原则： 先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾及三阶段方案原则 目的： 恢复有的循环血量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为组织器官充分的氧供创造必要的条件。 容量复苏 四节容量复苏的三阶段方案第一阶段：活动性出血期（伤时到止血，约8小时） 主要特点：急性失血或失液 治疗：平衡液或浓缩红细胞复苏，比例23：1；不主张高渗液、全血及过多的胶体液 高渗液：增加有效血容量，升高血压是以组织间隙液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。 全血及胶体溶液：一些小分子
7、蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液扣押，同时对后期复苏不利。 葡萄糖液：创伤后的高血糖状态，可以不补。容量复苏 四节第二阶段：强制性细胞外扣押期（历时13天） 主要特点：Cap.通透性增加，大量体液进入组织间隙，出现水肿 体重增加。 治疗：在心肺功能耐受下积极复苏，维持足够的有效血容量 不主张输注过多的胶体液，特别是白蛋白，不主张用 利尿剂，尿少或无尿是关键是补液。容量复苏 四节第三阶段：血管再充盈期 主要特点：机体机能逐渐恢复，大量组脂液回流如血管内 治疗：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能检测 下用利尿剂 容量复苏 四节容量复苏时机： 即刻复苏（Immediately Re
8、suscitation）： （传统观点）创伤或失血性休克立即液体复苏， 应用血管 活性物质，尽快提升血压。 延迟复苏（Delayed Resuscitation）： 对活动性出血休克者，彻底止血前，应用少量 平衡液维持基本需要，手术止血后，在大量复苏。容量复苏 四节补充液体的量： 失血量丢失的功能性细胞外液扩张的血管内容积 总量约为失血量的24倍 补充液体的速度： 先快后慢，依据检测结果调整容量复苏 四节几种晶体、胶体液： 晶体液：（平衡液）乳酸钠林格液，其中钠130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氢根离子的浓度几乎相同于细胞外液 作用：在于补充细胞外液 一般不超过15002000ml
9、， 或者RBC压积大于30时仍可用。 缺点：保持血容量效果差（2小时，80达到血管外）容量复苏 四节两种平衡液的配伍：1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2容量复苏 四节胶体液： 常用有：羟乙基淀粉（706代血浆）、全血、血浆、低分子右旋糖酐等 维持血容量较晶体效果好 降低血粘度、减少RBC聚集、利于疏通微循环 复盖血小板和血管壁，出血倾向 不超过1500ml 电解质相似于血浆、含碳酸氢根粘度低于血浆、PH值中性 降低血粘度、疏通微循环 无凝血障碍 RBC压积小于25或Hb小于60g/L应补充全血或红细胞容量复苏 四节高渗液： 常用有7.5盐
10、水，安全剂量为4ml/Kg,效果快 适用于大血管输入 可引起组织坏死、血栓形成、细胞脱水、血压升高过快加重出血35盐水，临床上常用，特别在严重低钠血症时。容量复苏 四节容量复苏的辅助治疗： 纠正酸中毒：宁酸勿碱 补碱公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容积)2.24体重Kg0.3 首次用量为计算量的1213 应用血管活性物质 激素应用 体位、休克裤等容量复苏 五节容量复苏监测内容： 神志、皮肤、心率、脉搏、血压、尿量、CVP、RBC压积及特殊监测（如：PAWP、心排出量、心脏指数、血气分析等） 循环恢复良好指标： 尿量达到0.5mlKg/h或30ml/h以上； SBP大于100mmH
11、g； 脉压大于30mmHg； CVP510cmH2O一般监测一般监测w精神状态：淡漠、不安、谵妄、嗜睡、昏迷w皮肤温度、色泽：湿冷、毛细血管充血时间延长w血压：-不是反应严重度的敏感指标-心排出量，收缩压90mmHg，脉压20mmHg容量复苏 五节w脉率：变化在BP之前休克指数：脉率休克指数：脉率/ /收缩压收缩压（mmHg)mmHg)0.52.0;2.0严重休克严重休克w尿量：反映肾脏灌注情况25ml/h30ml/h-30ml/h-休克纠正休克纠正容量复苏 五节 特殊监测中心静脉压 CVP：右心房、胸腔段腔静脉压正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)15cmH2O:心功能不全
12、、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加20 cmH2O:充血性心力衰竭容量复苏 五节中心静脉压与血压变化处理原则中心静脉压中心静脉压血压血压原原 因因处理原则处理原则低低正常正常轻度容量不足轻度容量不足适当补液适当补液低低低低明显容量不足明显容量不足充分补液充分补液高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩扩张血管扩张血管高高低低心功能不全心功能不全容量过多容量过多强心利尿扩血管强心利尿扩血管正常正常低低容量不足容量不足心功能不全心功能不全补液试验补液试验肺毛细血管楔压 PAWP： 反映左心房平均反映左心房平均压和左心室舒张末期压压和左心室舒张末期压正常值：正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kP
13、a)6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量不足低：血容量不足高（大于高（大于2.4kPa2.4kPa）：输液过量或心功能不全）：输液过量或心功能不全大于大于4.0kPa4.0kPa，出现肺水肿，出现肺水肿混合静脉血分析混合静脉血分析特殊监测容量复苏 五节特殊监测心排出量心排出量(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数(CI):(CI): CO=CO=心率和每搏排量的乘积心率和每搏排量的乘积 CI=CO/CI=CO/体表面积体表面积 正常值：正常值： CO: CO: 一般休克时降低，感染性休克增高。一般休克时降低，感染性休克增高。外周血管阻力外周血管阻力(SVR)(SVR) SVR=(S
14、VR=(平均动脉平均动脉-CVP)/CO-CVP)/CO 8080 正常值：正常值：100-130kPa.s/L100-130kPa.s/L容量复苏 五节混合静脉血氧饱和度(SVO2)分光光度血氧计测定分光光度血氧计测定 氧供应和氧消耗之间平衡氧供应和氧消耗之间平衡 正常值：正常值：0.750.75 降低：氧供应不足降低：氧供应不足- -心排出量降低、心排出量降低、HBHB或动脉氧饱或动脉氧饱和度降低和度降低氧供应（氧供应（DODO2）和氧消耗（）和氧消耗（VOVO2）的关系）的关系 氧供依赖性氧耗：氧供依赖性氧耗： VO VO2 2随随DODO2 2相应提高相应提高 DODO2 2 =1.3
15、4=1.34 SaOSaO2 Hb Hb CO CO 10 10 VOVO2 2 =(CaO=(CaO2-CvO-CvO2) ) CO CO 10 10特殊监测容量复苏 五节 特殊监测动脉血气分析ABGPaOPaO2 2 80-100mmHg (10.7-13 kPa)80-100mmHg (10.7-13 kPa)PaCOPaCO2 2 36-44mmHg (4.8-5.8 kPa)36-44mmHg (4.8-5.8 kPa) 降低：过度换气降低：过度换气 升高：升高：45-50 45-50 肺泡功能不全肺泡功能不全 60 60、吸氧无效、吸氧无效-ARDS-ARDS先兆先兆pHpH：容量复苏 五节 特殊监测动脉血乳酸测定：估计休克和复苏的变化趋势正常值：1-1.5mmol/L 乳酸盐乳酸盐/ /丙酮酸盐比值升高丙酮酸盐比值升高 DIC检测血小板3秒、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L、3P实验阳性、血涂片中破碎红细胞超过2%。容量复苏 五节胃肠粘膜内pH胃肠道较早处于缺血、缺氧状态胃肠道较早处于缺血、缺氧状态细菌移位细菌移位- -脓毒症脓毒症-MODS-MODS方法及计算：方法及计算：pHi=6.1+logpHi=6.1+log动脉动脉HCOHCO3 3/(0.33x/(0.33x胃囊内生理盐胃囊内生理盐水水PCOPCO2 2 特殊监测容量复苏 五节谢 谢
