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1、抗高血压药物的抗高血压药物的合理应用合理应用药理系抗高血压药抗高血压药(antihypertensivedrugs)又称降压药又称降压药1978年年WHO诊断标准：诊断标准：正常血压正常血压160/95mmHg1999年年WHO-国际高血压学会诊断标准：国际高血压学会诊断标准：高血压高血压140/90mmHg（18.7/12.0kPa)1998年年美国高血压预防、评价和治疗联美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六报告：合委员会第六报告：理想血压理想血压：120/80mmHg正常血压正常血压：130/85mmHg正常高限正常高限：130139/8589mmHg高血压高血压：140/90mmHg
2、 2005年中国高血年中国高血压指南血指南血压水平的定水平的定义及分及分类类别收收缩压mmHg/舒舒张压mmHg正常血正常血压120和和80正常高正常高值120139和（或）和（或）8089高血高血压 140和（或）和（或）90高血压是心血管病中最严重的流行病高血压是心血管病中最严重的流行病,也是导致冠心病、脑卒中的重要危险因素也是导致冠心病、脑卒中的重要危险因素.国际流行病学调查表明国际流行病学调查表明,仅仅37的高血压患的高血压患者得到了理想治疗者得到了理想治疗.国内高血压普查显示国内高血压普查显示,目前我国约有目前我国约有1.3亿高血压患者亿高血压患者,其知晓率其知晓率小于小于50,治疗
3、率为治疗率为25,而达到目标血压水平的仅而达到目标血压水平的仅12 。1级高血高血压（轻度）度）140159和（或）和（或）90992级高血高血压（中度）（中度）160179和（或）和（或）1001093级高血高血压（重度）（重度）180和（或）和（或）110单纯收收缩期高血期高血压140和和90 中国高血中国高血压指南血指南血压水平的分水平的分级 高血高血压危危险分分层 其他危其他危险因素及病史因素及病史 血血压（mmHg） 1级（140-159/90-99) 2级（160-179/100-1099) 1级（ 180/ 110) 无其他危无其他危险因素因素 12个危个危险因素因素 3个个危危
4、险因素或靶器官因素或靶器官损害或糖尿病害或糖尿病 有并有并发症症 低危低危险 中危中危险 中危中危险 中危中危险 高危高危险 高危高危险 高危高危险 极其高危极其高危险 极其高危极其高危险 极其高危极其高危险 极其高危极其高危险 极其高危极其高危险按发病按发病原发原发90%继发继发10%肾肾A狭窄、肾实质病变、狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等。嗜铬细胞瘤、妊娠等。高血压的靶器官高血压的靶器官：血管、心、脑、肾等。：血管、心、脑、肾等。现代抗高血压药的目的应在现代抗高血压药的目的应在降低血压降低血压的同时的同时可可预防或逆转心血管重构预防或逆转心血管重构，降低并发症的产，降低并发症的产生，生
5、，降低死亡率降低死亡率。病因与发病机制病因与发病机制病因病机尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：病因病机尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：一、精神神经学说一、精神神经学说二、肾素二、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活三、摄钠过多三、摄钠过多四、血管内皮细胞功能异常四、血管内皮细胞功能异常五、胰岛素抵抗五、胰岛素抵抗六、遗传学说六、遗传学说高血压的治疗高血压的治疗一、目标及原则一、目标及原则1.总目标：总目标：对高血压病患者来说，控制血压是最重要的治疗目标，但降压并不是唯一的对高血压病患者来说，控制血压是最重要的治疗目标，但降压并不是唯一的目标。治疗高血压旨在最大限度
6、地减少心脑肾等并发症，降低心血管病致死、目标。治疗高血压旨在最大限度地减少心脑肾等并发症，降低心血管病致死、致残的总危险度，即避免所有与高血压有关的疾病，并延长寿命致残的总危险度，即避免所有与高血压有关的疾病，并延长寿命。2020世纪世纪9090年代以后高血压的治疗目标年代以后高血压的治疗目标：降低血压水平降低血压水平 青、中年高血压患者及糖尿病者降压至理想或正常青、中年高血压患者及糖尿病者降压至理想或正常血压血压130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）；降低心血管病发病率及死亡率；降低心血管病发病率及死亡率；预防动脉硬预防动脉硬化；
7、化；控制其他血管危险因素，如血脂、血糖、血液凝固机制等；控制其他血管危险因素，如血脂、血糖、血液凝固机制等；避免血压向更严重水平发展；避免血压向更严重水平发展；逆转靶器官的损伤，如逆转心肌肥厚；逆转靶器官的损伤，如逆转心肌肥厚；减少副作用及提高生活质量；减少副作用及提高生活质量；个体化给药方案；个体化给药方案；降低弊降低弊/ /利比例；利比例；在社区内高血压获得良好控制。在社区内高血压获得良好控制。2.治疗原则治疗原则1 1）所有病人）所有病人 改变生活方式。改变生活方式。2 2）高危及极高危病人）高危及极高危病人 必须立即开始对高血压及并存的危险必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床症状
8、进行药物治疗。因素和临床症状进行药物治疗。3 3）中危病人）中危病人 先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。4 4）低危病人）低危病人 观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。物治疗。 二、非药物治疗二、非药物治疗非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。1）减
9、重）减重BMI（kg/M2）1824；腰围：男；腰围：男90cm，女，女85cm2）采用合理膳食）采用合理膳食注意补充钾和钙：绿叶菜，鲜奶，豆类制品等注意补充钾和钙：绿叶菜，鲜奶，豆类制品等3）增加体力活动）增加体力活动每周每周3-5次，每次持续次，每次持续20-60分钟即可，分钟即可，4）减轻精神压力保持平衡心理）减轻精神压力保持平衡心理保持乐观心态，提高应激能力保持乐观心态，提高应激能力干预患者的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病、肥干预患者的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病、肥胖等）胖等）1）减重）减重BMI（kg/M2）1824；腰围：男；腰围：男90cm
10、，女，女85cm1）减重）减重4）减轻精神压力保持平衡心理）减轻精神压力保持平衡心理保持乐观心态，提高应激能力保持乐观心态，提高应激能力三、药物治疗三、药物治疗（一）药物治疗原则（一）药物治疗原则无论应用何种治疗方案，无论应用何种治疗方案，选择选择何种药物，治疗高血压的共同指标为降低血压，何种药物，治疗高血压的共同指标为降低血压，并有效地降低心血管并发症的发生率和病死率，防止脑卒中、冠心病、心力并有效地降低心血管并发症的发生率和病死率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。衰竭和肾病的发生和发展。1.采用最小的有效剂量以获得最佳的疗效而使不良反应减至最小。采用最小的有效剂量以获得最佳
11、的疗效而使不良反应减至最小。2.平稳降压，以防止靶器官损害。最好使用一天一次给药而有持平稳降压，以防止靶器官损害。最好使用一天一次给药而有持续续24小时降压作用的药物。小时降压作用的药物。3.药物联合治疗，以增加降压效果增大而不增加或降低不良反应。药物联合治疗，以增加降压效果增大而不增加或降低不良反应。理想的抗高血压药的要求理想的抗高血压药的要求高效、长效、高选择性、多器官保护作用高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应、不良反应少，可延长生命、提高生活质量。少，可延长生命、提高生活质量。基因基治疗基因基治疗是治疗高血压的新途径，如转录调节药通是治疗高血压的新途径，如转录调节药通过过阻抑
12、血管紧张素阻抑血管紧张素基因的表达基因的表达而发挥抗高血压作用而发挥抗高血压作用（二）常用降压药物（二）常用降压药物抗高血压药的分类抗高血压药的分类根据药物在血压调节系统中的主要影响及根据药物在血压调节系统中的主要影响及作用部位分作用部位分为为一一.利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪二二.受体阻断药受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔三三.钙拮抗药钙拮抗药硝苯地平硝苯地平四四.抑制抑制RAAS药物药物1.血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利）卡托普利2.血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）阻断药）阻断药氯沙坦氯沙坦3.肾素抑制药肾素抑制药雷米克林雷米克林五五
13、.交感神经抑制药交感神经抑制药1.中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定2.神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明3.抗去甲肾上腺素神经末梢药抗去甲肾上腺素神经末梢药利舍平、胍乙啶利舍平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（1）受体阻断药受体阻断药酚妥拉明酚妥拉明（2）1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪（3）受体阻断药受体阻断药拉贝洛尔拉贝洛尔抗高血压药的分类抗高血压药的分类抗高血压药的分类抗高血压药的分类六六.血管扩张药血管扩张药1.直接扩张血管直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药其他扩血管药吲哒帕胺、酮
14、色林吲哒帕胺、酮色林前四类为前四类为WHO推荐的抗高血压的一线药。推荐的抗高血压的一线药。利尿药利尿药1.降压机制降压机制早期早期：排钠利尿：排钠利尿血容量血容量BP后期后期：扩血管：扩血管胞内胞内Ca2+诱导诱导A壁产生壁产生PGI2、BK等等Na+肾素分泌肾素分泌可与可与受体阻断药合用受体阻断药合用2.临床应用临床应用一般选用中效利尿药，单独可用于轻度高一般选用中效利尿药，单独可用于轻度高血压，高效利尿药仅用于高血压危象和伴肾衰的患者。血压，高效利尿药仅用于高血压危象和伴肾衰的患者。利尿药利尿药3.缺点缺点（1）电解质紊乱）电解质紊乱（2）血糖升高）血糖升高糖尿病患者禁用糖尿病患者禁用（3
15、）脂质代谢紊乱）脂质代谢紊乱CHGLDL（4）肾素活性）肾素活性血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)第一代第一代含巯基含巯基依那普利依那普利(enalapril)第二代第二代羧基羧基雷米普利雷米普利(ramipril)赖诺普利赖诺普利(lysinopril)第三代第三代磷酰基磷酰基培哚普利培哚普利(perindopril)贝那普利贝那普利(benazapril)药理作用及机制药理作用及机制1.抑制循环中的抑制循环中的RAAS，使使AT产生减少产生减少AT血管舒张血
16、管舒张醛固酮分泌醛固酮分泌BPNA2.抑制局部组织抑制局部组织RAAS，预防心血管的重构预防心血管的重构在血管、心、脑、肾等组织存在独立的在血管、心、脑、肾等组织存在独立的RAAS，以自分泌，以自分泌或旁分泌方式，对心血管功能和结构起调节作用。或旁分泌方式，对心血管功能和结构起调节作用。3.减少缓激肽（减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解的降解，促进促进NO和和PG的的合成，产生舒张血管效应。合成，产生舒张血管效应。血管紧张素原血管紧张素原缓激肽缓激肽ACEI肾素肾素肾素抑制药肾素抑制药血管紧张素血管紧张素ACE糜蛋白酶糜蛋白酶内肽酶内肽酶降解产物降解产物血管紧张素血管紧张素血管紧张
17、素血管紧张素(1-7)血管收缩血管收缩AT1受体阻断药受体阻断药AT1促交感神经释放促交感神经释放NA促醛固酮分泌促醛固酮分泌细胞增殖细胞增殖临床应用临床应用优点：优点：适用各型高血压，降压不伴反射性心率增快。适用各型高血压，降压不伴反射性心率增快。长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病者肾小球损害。糖尿病、肾病者肾小球损害。可预防和逆转心血管重构，保护心血管。可预防和逆转心血管重构，保护心血管。改善高血压患者的生活质量，降低死亡率改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。不良反应不良反应低血压低血压咳嗽咳嗽高血钾高血钾AT1受体阻
18、断药受体阻断药血管紧张素血管紧张素受体受体AT1存在血管平滑肌、心脑存在血管平滑肌、心脑AT2位于神经系统位于神经系统AT1受体阻断药受体阻断药在受体水平抑制在受体水平抑制RAAS。与与ACEI相比相比1.选择性强选择性强，不影响缓激肽系统；，不影响缓激肽系统；2.对对AT拮抗更完全拮抗更完全，因产生，因产生AT除除ACE途径外，还有途径外，还有糜蛋白酶途径。糜蛋白酶途径。受体阻断药受体阻断药优点：优点：对对各型、各期各型、各期高血压均可使用，尤其是伴高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素律失常、心绞痛、高肾素者；者；降压缓和、持久，不易产生耐受性；降压缓和、持久，
19、不易产生耐受性；不易引起体位性低血压；不易引起体位性低血压；可可预防和逆转预防和逆转心血管重构。心血管重构。受体阻断药受体阻断药降压机制降压机制（-）心脏）心脏1受体受体心率心率心缩力心缩力心输出量心输出量（-）肾脏）肾脏1受体受体肾素分泌肾素分泌RAAS（-）中枢）中枢受体受体外周交感张力外周交感张力（-）突触前膜）突触前膜受体受体 正反馈正反馈缺点缺点可引起脂质代谢紊乱可引起脂质代谢紊乱CH G HDL糖耐量糖耐量 钙拮抗药钙拮抗药机制机制：（-）心脏）心脏BP（-）血管）血管优点：优点：不易产生体位性低血压，不易产生耐受性；不易产生体位性低血压，不易产生耐受性；降压时不减少肾血流量；降压
20、时不减少肾血流量；不影响血压的昼夜节律性；不影响血压的昼夜节律性；可预防和延缓心血管重构；可预防和延缓心血管重构；不引起脂质和糖代谢异常。不引起脂质和糖代谢异常。中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药可乐定可乐定(clonidine)降压作用降压作用机制：机制：A.（+）延髓腹外侧喙部的）延髓腹外侧喙部的1咪唑啉受体咪唑啉受体外外周交感张力周交感张力BPB.刺激内源性内啡肽释放刺激内源性内啡肽释放,外外周交感张力周交感张力，血管扩张，血管扩张BPC.（+）2中枢受体中枢受体外周交感张力外周交感张力，D.（+）突触前膜）突触前膜2受体受体负反馈负反馈其他作用其他作用镇静镇静内啡肽内啡肽抑制胃肠分泌和运
21、动抑制胃肠分泌和运动适用于兼有溃疡的高适用于兼有溃疡的高血压患者。血压患者。临床应用临床应用中度高血压，尤其伴溃疡者中度高血压，尤其伴溃疡者戒毒，可消除戒断症状。戒毒，可消除戒断症状。不良反应不良反应嗜睡、便秘等嗜睡、便秘等停药反应（反跳）停药反应（反跳）交感张力交感张力心悸心悸BP 2-R下调负反馈下调负反馈NA释放增加，可用酚妥拉明释放增加，可用酚妥拉明对抗。对抗。神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明作用广泛，副作用多作用广泛，副作用多抗去甲肾上腺素神经末梢药抗去甲肾上腺素神经末梢药利舍平利舍平（reserpine）抑制囊泡摄取）抑制囊泡摄取NA、多巴，、多巴，影响递质的合成、摄取等，最终
22、导致递质耗竭。影响递质的合成、摄取等，最终导致递质耗竭。作用缓而持久。不良反应易致溃疡作用缓而持久。不良反应易致溃疡肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)降压中等偏强降压中等偏强，不加快心率，由于选择性阻断，不加快心率，由于选择性阻断1受体，受体，扩张扩张A、V，与酚妥拉明不同对受体几无影响。，与酚妥拉明不同对受体几无影响。优点优点：降低血脂：降低血脂CHGLDLHDL不良反应不良反应首剂现象首剂现象首次给药，表现晕厥、心悸等体位性低血首次给药，表现晕厥、心悸等体位性低血压，可首剂减半用压，可首剂减半用0.5mg，卧位或睡前，卧位或睡前多沙唑
23、嗪多沙唑嗪(doxazosin)首剂现象发生较少。首剂现象发生较少。特拉唑嗪特拉唑嗪(terazosin)扩血管药扩血管药直接扩血管药直接扩血管药松弛平滑肌松弛平滑肌BP由于由于不抑制交感神经不抑制交感神经，易产生易产生耐受性耐受性机制机制:BP激活交感激活交感激活激活RAAS肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)降压作用降压作用扩张小扩张小ABP反射性交感（反射性交感（+）诱发心衰、心绞痛诱发心衰、心绞痛用药注意：用药注意：心悸，严重可诱发心衰、心绞痛心悸，严重可诱发心衰、心绞痛大剂量使用可引起药物性大剂量使用可引起药物性SLE硝普钠硝普钠(sodiumnitroprusside)属硝基扩血
24、管药属硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O降压作用降压作用扩张小扩张小A、小、小V降低心脏前后负荷，改善心功能降低心脏前后负荷，改善心功能机制机制：硝普钠与血管内皮细胞接触，可释放硝普钠与血管内皮细胞接触，可释放NO，激活，激活平滑肌平滑肌GC，使，使cGMP增加，平滑肌舒张增加，平滑肌舒张降压迅速、强大降压迅速、强大，临床常用于高血压危象、急性心衰。，临床常用于高血压危象、急性心衰。硝普钠硝普钠(sodiumnitroprusside)用药注意用药注意不能口服，需静脉滴注不能口服，需静脉滴注以滴速维持血压，以滴速维持血压，本品遇光分解，滴注容器用避光纸包裹，用时本品遇光分解，滴注容器
25、用避光纸包裹，用时临时配制临时配制扩血管作用强扩血管作用强体位性低血压体位性低血压钾通道开放药钾通道开放药(possiumchannelopeners)尼可地尔尼可地尔(nicorandil)色满卡林色满卡林(cromakalim)二氮嗪二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰岛起效快。抑制胰岛细胞细胞米诺地尔米诺地尔(minoxidil)降压机制：降压机制：可促进血管平滑肌可促进血管平滑肌ATP敏感性敏感性K+通道开放，通道开放，膜超极化，使膜上电压依赖性膜超极化，使膜上电压依赖性Ca2+通道难以被激活。通道难以被激活。导致胞内导致胞内Ca2+浓度减少，血管舒张。浓度减少，血管舒张。其他扩
26、血管药其他扩血管药吲哒帕胺（吲哒帕胺（indamide）降压机制：降压机制：排排Na+利尿利尿直接舒张血管直接舒张血管PGI2、EDRF适用于轻、中度高血压，伴水肿更佳。适用于轻、中度高血压，伴水肿更佳。酮色林（酮色林（ketanserin）可选择性阻断可选择性阻断5-HT受体，使血管扩张。受体，使血管扩张。（三）（三）抗高血压药物的合理应用抗高血压药物的合理应用有效治疗与终身治疗有效治疗与终身治疗抗高血压治疗的目标血压是抗高血压治疗的目标血压是13813883mmHg83mmHg。但是，全国只有。但是，全国只有3 3 左右的高血左右的高血压病人血压得到良好的控制。因此，必须加强宣传工作，纠正
27、压病人血压得到良好的控制。因此，必须加强宣传工作，纠正“尽量不尽量不用药用药”的错误倾向，抛弃那些无效的的错误倾向，抛弃那些无效的“治疗治疗”。保护靶器官保护靶器官考虑考虑使用可使用可逆转或阻止靶器官损伤逆转或阻止靶器官损伤的药物的药物（WHO推荐四推荐四/五类药物）五类药物）平稳降压平稳降压血血压在在24h内存在自内存在自发性波性波动，这种自种自发性波性波动被称被称为血血压波波动性（性（blood pressure variability，BPV）。个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略药物治疗以小剂量开始，以减少药物不良反应药物治疗以小剂量开始，以减少
28、药物不良反应必要、合理的药物联合，以达到最大降压效果必要、合理的药物联合，以达到最大降压效果尽可能选用长效降压药，以提高治疗依从性和减轻尽可能选用长效降压药，以提高治疗依从性和减轻血压波动血压波动通过采用动态血压监测，选择合适药物，达到有效、通过采用动态血压监测，选择合适药物，达到有效、平稳降压平稳降压抗高血压药物的联合应用原则抗高血压药物的联合应用原则1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药一联一联：利尿药：利尿药二联二联：利尿药：利尿药+ACEI/钙拮抗药钙拮抗药三联三联：以上：以上+米诺地尔等血管扩张药米诺地尔等血管扩张药高血压危象高血压危象或或高血压脑病高血压脑病：硝普钠：硝普钠/二氮
29、嗪二氮嗪/硝硝酸甘油等静脉滴注酸甘油等静脉滴注抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则2.根据并发症选药根据并发症选药合并严重合并严重CHF，宜，宜用氢氯噻嗪、用氢氯噻嗪、ACEI等；等；不宜不宜用用受体受体阻断药。阻断药。合并窦性心动过速合并窦性心动过速，年龄低于年龄低于50岁，岁，宜宜用用受体阻断药。受体阻断药。合并肾功能不良，宜合并肾功能不良，宜用用ACEI、硝苯地平等。、硝苯地平等。合并消化性溃疡，宜合并消化性溃疡，宜用可乐定、用可乐定、不宜不宜用利舍平。用利舍平。合并支气管哮喘合并支气管哮喘，宜宜用钙拮抗药，用钙拮抗药，不宜不宜用用受体阻断药。受体阻断药。合并糖尿病，宜合并糖尿病
30、，宜用用ACEI，不宜不宜用二氮嗪、噻嗪类、用二氮嗪、噻嗪类、受受体阻断药体阻断药降压药的选择和使用方法降压药的选择和使用方法 在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便积极的配合。在进行药物治疗时，早期应选择积极的配合。在进行药物治疗时，早期应选择利尿药，利尿药，受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、钙拮抗药、ACE抑制药、抑制药、受体阻断药、受体阻断药、血管紧张素受体阻断药血管紧张素受体阻断药等。一般情况下，中枢性降压等。一般情况下，中枢性降压药、肼
31、苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药物使用。药物使用。要考虑是否为药物降压的要考虑是否为药物降压的适应症适应症；要确认患者为要确认患者为非禁忌症非禁忌症：有有合并症合并症时，要选择对合并症无不良影响的降压药。时，要选择对合并症无不良影响的降压药。若有数个并发症时，应先考虑重症；若有数个并发症时，应先考虑重症；降压药应降压药应尽量从小剂量尽量从小剂量开始应用，开始应用，无效时无效时，应，应尽量采尽量采用联合用药用联合用药，应避免随意加大单味药的剂量的做法。，应避免随意加大单味药的剂量的做法。在使用长效降压药时，应注意有些钙拮抗剂、在使用长效降压
32、药时，应注意有些钙拮抗剂、ACE抑抑制药虽注明制药虽注明1日服用日服用1次，但实际药效和持续时间也不次，但实际药效和持续时间也不足足24小时，常常需要以小剂量分早、晚小时，常常需要以小剂量分早、晚2次服用；次服用；要注意与治疗合并症药物之间的要注意与治疗合并症药物之间的相互作用相互作用。应该将所用药物的种类和商品名告知患者，说明药物应该将所用药物的种类和商品名告知患者，说明药物的的主要作用、副作用主要作用、副作用及服用时的及服用时的注意事项。注意事项。在选择降压药时，还应考虑药物是否会影响患者的日在选择降压药时，还应考虑药物是否会影响患者的日常生活，否则会不利于患者的积极配合治疗。常生活，否则
33、会不利于患者的积极配合治疗。 WHO/ISH(1999)关于降压药选择的标准关于降压药选择的标准适应症适应症禁忌禁忌/慎用慎用利尿药利尿药收缩期高血压收缩期高血压糖尿病糖尿病/痛风痛风/血脂异常血脂异常心功能不全心功能不全受体阻断药受体阻断药冠心病冠心病/心肌梗死后心肌梗死后支气管哮喘支气管哮喘/末梢血管病末梢血管病快速性心律失常快速性心律失常慢性闭塞性肺疾病慢性闭塞性肺疾病心功能不全心功能不全/妊娠妊娠房室传导阻滞房室传导阻滞/血脂异常血脂异常ACE抑制药抑制药心功能不全心功能不全/心肌梗死后心肌梗死后妊娠妊娠/高高K血症血症A受体拮抗药受体拮抗药左心室机能低下左心室机能低下双侧肾动脉狭窄双
34、侧肾动脉狭窄糖尿病性肾病糖尿病性肾病钙拮抗药钙拮抗药冠心病冠心病/末梢血管病末梢血管病妊娠妊娠/高高K血症血症老年收缩期高血压老年收缩期高血压双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄受体阻断药受体阻断药前列腺肥大前列腺肥大/血脂异常血脂异常体位低血压体位低血压糖耐量异常糖耐量异常联合用药问题联合用药问题 WHO/ISH在联合用药治疗方面，提供了下列一些联合用在联合用药治疗方面，提供了下列一些联合用药方案：药方案：利尿药利尿药和和ACE抑制药抑制药(A受体拮抗药受体拮抗药)；二氢吡啶类二氢吡啶类(DHP)钙拮抗药和钙拮抗药和受体阻断药受体阻断药；钙拮抗药钙拮抗药和和药药ACE抑制抑制；受体阻断药受体阻断药和
35、和受体阻断药受体阻断药的组合。的组合。 目前，临床常用的降压药物有目前，临床常用的降压药物有6大类，大类，即钙通道阻滞药即钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张肽转化酶抑制药血管紧张肽转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张肽血管紧张肽II受体阻滞药受体阻滞药(ARB)、受体阻滞药受体阻滞药利尿药利尿药选择性选择性1阻断药物阻断药物实现抗高血压药物治疗目的实现抗高血压药物治疗目的：控制血压：控制血压：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保护作用，减少心脑血管事件，改善预后。靶器官保护作用，减少心脑血管事件，改善预后。美国高血压学会（美国高血压学会（ASH）发布的联合应用降压药物）发布的联合应用
36、降压药物对于血压水平超过目标值对于血压水平超过目标值20/10mmHg的中重度高血压患者，的中重度高血压患者，在初始治疗时即可联合用药。为使血压及早达标，轻度高血压在初始治疗时即可联合用药。为使血压及早达标，轻度高血压（1级高血压）患者亦可直接应用级高血压）患者亦可直接应用2种降压药物联合治疗。种降压药物联合治疗。Mata分析显示，常规剂量的分析显示，常规剂量的1种降压药物仅可使血压下降种降压药物仅可使血压下降9.1/5.5mmHg，因此，因此，75%以上的患者需要接受联合药物以上的患者需要接受联合药物治疗才能使血压达标。治疗才能使血压达标。联合用药原则的原则是：联合用药原则的原则是：药物的作
37、用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消。药物的作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消。 联合治疗方案归纳为联合治疗方案归纳为3类：类：即优先选择、二线选择和不推荐常规应用的联合方案。即优先选择、二线选择和不推荐常规应用的联合方案。优先选择的联合方案：优先选择的联合方案：ACEI/利尿剂、利尿剂、ARB/利尿剂、利尿剂、ACEI/CCB、ARB/CCB。二线选择的联合方案：二线选择的联合方案：受体阻滞剂受体阻滞剂/利尿剂、利尿剂、CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)/受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB/利尿剂、肾素抑制剂利尿剂、肾素抑制剂/利尿剂、肾素抑制剂利尿剂、肾素抑制剂/ARB、噻嗪类利尿剂噻嗪类
38、利尿剂/保钾利尿剂。保钾利尿剂。优先选择联合治疗方案可显著增强降压作用，减少不良反应，优先选择联合治疗方案可显著增强降压作用，减少不良反应，还具有理想的降压效果和靶器官保护作用，可作为须接受联还具有理想的降压效果和靶器官保护作用，可作为须接受联合治疗高血压患者的首选方案。合治疗高血压患者的首选方案。不推荐常规应用的联合方案：不推荐常规应用的联合方案：ACEI/ARB、ACEI/受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARB/受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）/受体阻滞剂、受体阻滞剂、中枢性降压药中枢性降压药/受体阻滞剂。受体阻滞剂。5种不推荐的联合方案，这些药物组合所产生的附加降压
39、效果种不推荐的联合方案，这些药物组合所产生的附加降压效果较小，但不良反应风险明显增加。较小，但不良反应风险明显增加。老年高血压病特点及降压药应用老年高血压病特点及降压药应用 高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起是引起冠心病、脑率中和肾功能衰竭冠心病、脑率中和肾功能衰竭的重要危险的重要危险因素。及早防治老年高血压，提高老年人生存质因素。及早防治老年高血压，提高老年人生存质量，延年益寿具有重要价值。量，延年益寿具有重要价值。老年高血压血液动力学特点及其对心血管的影响老年高血压血液动力学特点及其对心血管的影响由于老年血压多以由于老年血压多以收缩压
40、增高收缩压增高为主，可增加心脏作功为主，可增加心脏作功和加重左室后负荷，对左室功能起负效应作用，易和加重左室后负荷，对左室功能起负效应作用，易诱诱发心力衰竭发心力衰竭；加上胶原和淀粉和淀粉样纤维沉着，可；加上胶原和淀粉和淀粉样纤维沉着，可导致导致心肌变硬和顺应性降低心肌变硬和顺应性降低，致使收缩间期延长。此，致使收缩间期延长。此外，随年龄增长，心脏对儿茶酚胺的敏感性。外，随年龄增长，心脏对儿茶酚胺的敏感性。老年人老年人动脉壁弹性减低动脉壁弹性减低，动脉内膜和中层变厚。，动脉内膜和中层变厚。伴弹性蛋白，脂质和钙含量增加，内皮细胞表面不规伴弹性蛋白，脂质和钙含量增加，内皮细胞表面不规则和内膜下间隙
41、细胞侵润等。则和内膜下间隙细胞侵润等。 老年高血压的体液特点老年高血压的体液特点 老年高血压时，老年高血压时，80%为为低肾素型高血压低肾素型高血压。因周围血浆。因周围血浆肾素活性肾素活性(PRA)随年龄增长而降低，年龄超过随年龄增长而降低，年龄超过60岁以岁以上高血压患者约半数上高血压患者约半数PRA降低。老年人醛固酮水平比降低。老年人醛固酮水平比中年人显著降低中年人显著降低。老年人老年人肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低、稀释功能下降、保纳功能、稀释功能下降、保纳功能降低。老年人压力感觉器的敏感性下降，因而自动调降低。老年人压力感觉器的敏感性下降，因而自动调节功能障碍而致血压增高。节功能障碍
42、而致血压增高。因老年人活动少，因老年人活动少，脂肪较多脂肪较多，也是引起血压增高原因，也是引起血压增高原因之一。之一。老年高血压的治疗老年高血压的治疗 老年高血压有主张贯彻整体治疗原则，老年高血压有主张贯彻整体治疗原则，药物治疗药物治疗与与心理治疗，生活规律，合理饮食心理治疗，生活规律，合理饮食相结合。事相结合。事实证明，长期正规治疗实证明，长期正规治疗(不无故停药，换药或减不无故停药，换药或减量量)，对防治高血压及其严重并发症很有效。对，对防治高血压及其严重并发症很有效。对轻度高血压可先采用轻度高血压可先采用非药物治疗非药物治疗。药物治疗药物治疗 对以上非药物治疗对以上非药物治疗36月不能降
43、压，就采用降月不能降压，就采用降压药治疗。把压药治疗。把舒张压控制在舒张压控制在100mg以下以下，对单，对单纯纯收缩期高血压收缩期高血压180mmHg，无论有无症状也，无论有无症状也需治疗，需治疗，宜将血压降至宜将血压降至140mmHg以下以下。对于老年高血压治疗对于老年高血压治疗原则原则：不仅积极降压，更：不仅积极降压，更重要是重要是保护靶器官保护靶器官。防止心脑肾损害及严重并。防止心脑肾损害及严重并发症。发症。 注意以下几点注意以下几点 老年高血压多有全身动脉硬化，老年高血压多有全身动脉硬化，降压不可操之过急降压不可操之过急。以免影响重要脏器血供，诱发肾功不全，心肌梗塞，以免影响重要脏器
44、血供，诱发肾功不全，心肌梗塞，脑血管意外。脑血管意外。老年人植物神经功能差，老年人植物神经功能差，避免使用交感神经阻滞剂避免使用交感神经阻滞剂，注意发生体位性低血压。注意发生体位性低血压。老年心肌收缩力和窦房结功能减弱，因此，老年心肌收缩力和窦房结功能减弱，因此，避免单用避免单用抑制心肌收缩力和影响心脏传导降压药抑制心肌收缩力和影响心脏传导降压药。老年多伴肾功能减退，老年多伴肾功能减退，降压药应控制在常规量降压药应控制在常规量1/22/3左右左右。以免造成药物毒性反应。以免造成药物毒性反应。避免用强利尿剂避免用强利尿剂，防止电介质紊乱。，防止电介质紊乱。高血压基因治疗和前景高血压基因治疗和前景
45、基因治疗的概念基因治疗的概念通过改造有缺陷的遗传物质，或通过人为导入缺失的遗传通过改造有缺陷的遗传物质，或通过人为导入缺失的遗传物质的途径来治疗，即基因治疗。多对单基因和遗传病。物质的途径来治疗，即基因治疗。多对单基因和遗传病。通过外源性遗传物的导入，纠正体内异常表达的基因以达通过外源性遗传物的导入，纠正体内异常表达的基因以达到治疗疾病的目的。到治疗疾病的目的。可治疗多基因和非遗传疾病。可治疗多基因和非遗传疾病。基因治疗中的基因转导系统基因治疗中的基因转导系统体细胞基因治疗中的核心问题是用适当的方式把目的基体细胞基因治疗中的核心问题是用适当的方式把目的基因或因或DNA转导进入体内适当的组织或器
46、官中表达。转导进入体内适当的组织或器官中表达。方式：方式：1.病毒载体系统病毒载体系统该系统有反转录病毒载体系统、该系统有反转录病毒载体系统、腺病毒载体系统、腺相关病毒载体系统等。病毒基因腺病毒载体系统、腺相关病毒载体系统等。病毒基因在经过人工改造后，缺失部分遗传物质，使其在理论在经过人工改造后，缺失部分遗传物质，使其在理论上已不具备繁殖能力，使重组的病毒颗粒只能完成一上已不具备繁殖能力，使重组的病毒颗粒只能完成一次细胞感染。这样既增加病毒载体的安全性，又保留次细胞感染。这样既增加病毒载体的安全性，又保留了病毒载体系统高效的把外源性遗传物质导入细胞的了病毒载体系统高效的把外源性遗传物质导入细胞
47、的优点。优点。2.非病毒载体系统：非病毒载体系统：包括化学合成的载体如脂质体等、包括化学合成的载体如脂质体等、或用真核表达载体裸或用真核表达载体裸DNA直接注射、基因枪等。直接注射、基因枪等。缺点：缺点：转导效率低；不能永久表达（因为不能整合入宿转导效率低；不能永久表达（因为不能整合入宿主细胞）。主细胞）。优点优点：避免病毒进入体内，野生型恢复的危险；避免外避免病毒进入体内，野生型恢复的危险；避免外源性基因整合进入染色体的危险；不会产生免疫反应；源性基因整合进入染色体的危险；不会产生免疫反应；反复注射后可明显提高效率。反复注射后可明显提高效率。高血压成为基因治疗研究热点的原因高血压成为基因治疗
48、研究热点的原因疾病因素：疾病因素：高血压的发病率上升，需要新的治疗途径，基高血压的发病率上升，需要新的治疗途径，基因治疗将成为因治疗将成为10年后的重要措施。年后的重要措施。药物因素：药物因素：高血压需要终生用药，长期用药成本高，病人高血压需要终生用药，长期用药成本高，病人依从性差、耐受性差。基因治疗为长期治疗提供新可能。依从性差、耐受性差。基因治疗为长期治疗提供新可能。研究基础：研究基础：人们已明确与心血管发病相关的基因，如血管人们已明确与心血管发病相关的基因，如血管紧张素基因。紧张素基因。靶向作用矛盾不突出：靶向作用矛盾不突出：通过整体血管内注射，可使转导基通过整体血管内注射，可使转导基因
49、主要在心血管系统表达。因主要在心血管系统表达。便于采用多基因联合表达治疗高血压便于采用多基因联合表达治疗高血压。便于个体化的治疗：便于个体化的治疗：利用基因知识进行个性化的设计和治利用基因知识进行个性化的设计和治疗。疗。高血压基因治疗总体策略高血压基因治疗总体策略两种途径：两种途径：通过外源性基因进入体内后，通过外源性基因进入体内后，增加舒血管物质的表达，增加舒血管物质的表达，达到舒张血管，降低循环阻力，降低血压和心脏负荷达到舒张血管，降低循环阻力，降低血压和心脏负荷的目的。的目的。内源性舒血管有：内源性舒血管有：肾上腺髓质素肾上腺髓质素（舒张血管、利尿和强（舒张血管、利尿和强心作用）、心作用
50、）、心房肽心房肽（舒张血管和利尿）、（舒张血管和利尿）、组织激肽释组织激肽释放酶放酶（舒张血管）、（舒张血管）、NO合成酶合成酶（舒张血管、抑制血小（舒张血管、抑制血小板聚集和抑制内皮细胞和平滑肌增生增殖）板聚集和抑制内皮细胞和平滑肌增生增殖）用裸用裸DNA直接注射方式，将人的携带以上基因的真核表直接注射方式，将人的携带以上基因的真核表达载体注射到动物。达载体注射到动物。高血压基因治疗总体策略高血压基因治疗总体策略通过外源性核酸的导入抑制体内缩血管物质的表达通过外源性核酸的导入抑制体内缩血管物质的表达，减少缩血管物质的合成与释放。减少缩血管物质的合成与释放。通过体内导入反意义链主要有两种：通过体内导入反意义链主要有两种：1）用带真核表达启动子的真核表达载体或病毒类载体）用带真核表达启动子的真核表达载体或病毒类载体2）用反意寡核苷酸阻断内源性基因表达）用反意寡核苷酸阻断内源性基因表达血管紧张素原基因血管紧张素原基因（1999，2000）、）、血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶基因、血管紧张素基因、血管紧张素AT1受体基因，酪氨酸羟化酶基因、受体基因，酪氨酸羟化酶基因、1受体基因、受体基因、受体基因受体基因
