下呼吸道感染的诊治进展

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1、下呼吸道感染的诊治进展下呼吸道感染的诊治进展北京大学第一医院呼吸内科北京大学第一医院呼吸内科 王广发王广发Pathogens of LRT InfectionPathogens of LRT Infection细菌细菌 需氧需氧G+G+球菌球菌 需氧需氧G-G-杆菌杆菌 厌氧菌厌氧菌病毒病毒真菌真菌支原体支原体立克次体立克次体衣原体衣原体原虫原虫PneumocystisPneumocystis cariniicarinii Ten Leading Causes of Death, United States, 1997Ten Leading Causes of Death, United St

2、ates, 1997l1 Heart disease 726,974 1 Heart disease 726,974 l2 Malignant 2 Malignant neoplasmsneoplasms 539,577 539,577 l3 3 CerebrovascularCerebrovascular 159,791 159,791 l4 Bronchitis, Emphysema, Asthma 109,029 4 Bronchitis, Emphysema, Asthma 109,029 l5 Unintentional injury and adverse effects 95,6

3、44 5 Unintentional injury and adverse effects 95,644 l6 Pneumonia & Influenza 86,449 6 Pneumonia & Influenza 86,449 l7 Diabetes 62,636 7 Diabetes 62,636 l8 Suicide 30,535 8 Suicide 30,535 l9 Nephritis 25,331 9 Nephritis 25,331 l10 Liver disease 25,175 10 Liver disease 25,175 NationalCenterforHealthS

4、tatistics(NCHS)VitalStatisticsSystemGilbert,KandFine,MJ(1994).Gilbert,KandFine,MJ(1994).SeminSemin RespirRespir Infect Infect 9 9(3):140-52(3):140-52Deaths per 100,000Deaths per 100,000Pneumonia mortality rates per 100,000 patients in the United States from 1900-1990Pneumonia mortality rates per 100

5、,000 patients in the United States from 1900-199002040608010012014016018020019001910 192019301940 195019601970 19801990Lack of effective therapy; increase in mortalityCommunity Acquired PneumoniaCommunity Acquired PneumoniaMortalityMortalityChanges of hosts in recent yearsChanges of hosts in recent

6、yearsl人口老龄化人口老龄化低免疫人群的不断增加低免疫人群的不断增加l肾上腺皮质激素、免疫抑制剂肾上腺皮质激素、免疫抑制剂降低了宿主免疫功能降低了宿主免疫功能l有创医疗技术广泛应用有创医疗技术广泛应用增加了细菌入侵的途径增加了细菌入侵的途径l某些疾病的日益增多某些疾病的日益增多糖尿病、糖尿病、AIDSAIDSChanges of Pathogens in Bacterial PneumoniaChanges of Pathogens in Bacterial Pneumonia*病原的多样化病原的多样化*革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见*原先认为不致病的微生物发现具

7、有致病性原先认为不致病的微生物发现具有致病性*新病原的出现新病原的出现-军团菌军团菌*细菌耐药成为日益普遍的现象细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL)(MRSA,ESBL) 细菌耐药细菌耐药甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌 （VISAVISA）万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌（VREVRE）青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌（ PRSPPRSP）超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 （ESBLsESBLs）Am

8、pCAmpC碳青霉烯酶碳青霉烯酶多重耐药菌的分离率多重耐药菌的分离率 19991999年年 NNISNNIS调查资料与调查资料与19941994年资料的比较年资料的比较l万古霉素耐药肠球菌：从万古霉素耐药肠球菌：从15% 15% 到到 26%26%l甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：从甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：从38%38%到到55%55%l克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率：从克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率：从7% 7% 到到9%9%l铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率：从铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率：从12%12%到到19%19%l铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率：从铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率：从12

9、%12%到到23%23%l肠杆菌属细菌对三代头孢菌素的耐药率：从肠杆菌属细菌对三代头孢菌素的耐药率：从34%34%到到 37%37%获得性细菌耐药直接从另一株细菌获得耐药质粒，质粒上携带有耐药基因通过病毒转染从其他细菌获得耐药基因染色体突变从死细菌中获得DNA万古霉素耐药的肠球菌万古霉素的用量万万古古霉霉素素的的用用量量Kg耐药率%产 ESBL菌株分离率菌株分离率的地区差异 (1998 - 2000)051015202530354045澳大利亚日本台湾中国香港菲律宾新加坡大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌南非SENTRYESBL 阳性百分比产 ESBL 的地区差异 (1998-2000) 01020304

10、05060阴沟肠杆菌粘质沙雷杆菌澳大利亚日本台湾中国香港菲律宾新加坡南非SENTRYESBL 阳性百分比在中国十家医院用在中国十家医院用E-testE-test法评估六种广谱法评估六种广谱b b- -内酰胺药内酰胺药对分离细菌株的体外活性对分离细菌株的体外活性l细菌 数 主要细菌 l大肠埃希菌 107l肠杆菌属 109 阴沟肠杆菌 l克雷伯菌属 120 肺炎克雷伯菌 l沙雷菌属 88 黏质沙雷菌 l枸橼酸菌属 100 弗劳地枸橼酸菌l吲哚阳性变形杆菌属 76 普通变形，摩根l绿脓假单胞菌 100 l不动杆菌属 99 鲍曼不动杆菌l金黄色葡萄球菌(Oxs) 101l凝固酶阴性葡萄球菌 37 表皮

11、葡萄球菌l总计 937北 京 协 和 医 院 陈 民 钧 教 授 等937937株细菌对六种药物的总体敏感性排序株细菌对六种药物的总体敏感性排序 l药物总体敏感率 l亚胺培南96.5l马斯平(头孢吡肟) 89.1l头孢哌酮/舒巴坦85.8l头孢他啶75.5l头孢曲松66.9l哌拉西林57.1北 京 协 和 医 院 陈 民 钧 教 授 等北京协和医院陈民钧教授等l药名耐药中介 MIC50 MIC90l头孢吡肟17.011.0364l头孢他啶 18.00.01.564l头孢曲松50.047.0 32512 l亚胺培南21.0 7.0332l头孢哌酮/舒巴坦17.0 11.0464l哌拉西林 23.

12、0 0.0 8 512六种抗微生物药对六种抗微生物药对100100株铜绿假单胞菌的活性株铜绿假单胞菌的活性细菌的进化与耐药细菌的进化与耐药inactivationimpermeabilityefflux ABBy-passAltered target细菌对抗生素的耐药机制细菌对抗生素的耐药机制l细胞内药物浓度降低细胞内药物浓度降低 外排增多外排增多 四环素（四环素（tetAtetA） 氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（norAnorA） 外膜通透性降低外膜通透性降低 内酰胺类（内酰胺类（OmpF;OprDOmpF;OprD) ) 氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（OmpFOmpF） 细胞膜运输能力降低细胞膜运输能

13、力降低 氨基糖甙类（低能量）氨基糖甙类（低能量）l药物失活药物失活 内酰胺类（内酰胺类（ 内酰胺酶）内酰胺酶） 氨基糖甙类（修饰酶）氨基糖甙类（修饰酶） 磷霉素（谷胱甘肽结合）磷霉素（谷胱甘肽结合） 氯霉素（灭活酶）氯霉素（灭活酶）l靶位修饰靶位修饰 氟喹诺酮类（旋转酶修饰）氟喹诺酮类（旋转酶修饰） 利福平（利福平（DNADNA聚合酶结合）聚合酶结合） 内酰胺类（内酰胺类（PBPPBP改变）改变） 大环内酯类（大环内酯类（rRNArRNA甲基化）甲基化）l靶位旁路靶位旁路 糖肽类（糖肽类（vanAvanA、vanBvanB） 甲氧苄定（胸腺嘧啶缺陷株）甲氧苄定（胸腺嘧啶缺陷株） 内酰胺酶的分类

14、（内酰胺酶的分类（1 1）l19731973年年 Richmond & SykesRichmond & Sykes：酶作用底物、是否被邻酶作用底物、是否被邻氯西林抑制氯西林抑制 、l19761976年年Matthew&HarrisMatthew&Harris：等电聚焦法、等电点等电聚焦法、等电点 质粒介导酶质粒介导酶: TEM: TEM、SHVSHV、HMSHMS、PSEPSE、OXAOXA 染色体介导酶：染色体介导酶：K1K1、D31D31、P99P99l19781978年年Ambler&ScottAmbler&Scott：氨基酸序列分析氨基酸序列分析 A A、B B、C C、D D 内酰胺

15、酶分类（内酰胺酶分类（2 2）l19811981年年MitsuhashiMitsuhashi & Inoue & Inoue：酶作用底物酶作用底物 青霉素酶青霉素酶 PcasePcase(、） 头孢菌素酶头孢菌素酶 CaseCase 头孢呋辛酶头孢呋辛酶 CxaseCxasel19891989年年Bush KBush K：作用底物、是否被作用底物、是否被CACA抑制、酶产生菌抑制、酶产生菌及分离率（是否常见）及分离率（是否常见） Group 1,2,3,4Group 1,2,3,4 内酰胺酶分类（内酰胺酶分类（3 3）Bush,Jacoby&Medeiros(BJMBush,Jacoby&Me

16、deiros(BJM，1995)1995)Routs of Bacteria invading into the Routs of Bacteria invading into the lunglung8口咽部污染分泌物的误吸口咽部污染分泌物的误吸8空气中细菌的吸入空气中细菌的吸入8细菌血行播散细菌血行播散8临近组织直接侵入肺脏临近组织直接侵入肺脏Predisposing Factors of lower respiratory tract infectionPredisposing Factors of lower respiratory tract infectionPathogenic

17、diagnosis of LRT InfectionPathogenic diagnosis of LRT Infection痰涂片：简便、快捷痰涂片：简便、快捷 WBC25/LPFWBC25/LPF，鳞状上皮鳞状上皮10/LPF10107 7/ml/ml致病菌致病菌 细菌含量细菌含量10103cfu/mlBAL104cfu/mlPSB涂片涂片敏感性敏感性20-100%特异性特异性95-100%PSBPSB的假阴性的假阴性l在在肺炎早期采样肺炎早期采样l取材部位未受累取材部位未受累l标本处理不当标本处理不当l标本于抗生素使用后采取标本于抗生素使用后采取后果后果 侵袭性方法侵袭性方法临床常规方法

18、临床常规方法 RRR (95% CI) NNT (CI) 病死率 16% 26% 37% (8.2 to 58) 11 (6 to 56) 差别差别(CI) 平均不用抗生素的天数 d 5.0 2.2 2.8 (1.9 to 3.6) 平均用抗生素数/d 1.2 1.5 0.3 (0.2 to 0.5) 纤维支气管镜纤维支气管镜PSBPSB或或BAL BAL 指导治疗指导治疗Fagon J-Y. Ann Intern Med. 2000 Apr 18;132:621-30 (P = 0.022)(P 0.001)(P 65 years 65 years25-44 per 1000/year25-

19、44 per 1000/year 65 years (institutionalized) 65 years (institutionalized) 68-114 per 1000/year68-114 per 1000/yearlHospitalizationHospitalizationGPGPs offices office17-35 %17-35 %lMortalityMortalityOverallOverall1-3 %1-3 %Hospitalized patientsHospitalized patients6-24 %6-24 %Requiring ICURequiring

20、ICU22-57 %22-57 %NiedermanNiederman, MS, et al (1986). , MS, et al (1986). CritCrit Care Care ClinClin. 2(3):471-95. . 2(3):471-95. MarrieMarrie, TJ (1994). , TJ (1994). ClinClin Infect Infect DisDis 18(4):501-13; 18(4):501-13; MarrieMarrie TJ 9(1998). TJ 9(1998). Infect Infect DisDis ClinClin North

21、 Am North Am 2(3):723-40 2(3):723-40051015202530S. S. pneumoniaepneumoniaeC. C. pneumoniaepneumoniae* *ViralViralM . M . pneumoniaepneumoniaeLegionellaLegionella sp. sp.H. H. influenzaeinfluenzaeG-G-negneg enterobacteriaenterobacteriaC C psittacipsittaciCoxiellaCoxiella burnetiiburnetiiStaphStaph au

22、reusaureusM. M. catarrhaliscatarrhalisOtherOtherData from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six studies studies WoodheadWoodhead,MA(1998),MA(1998)Community Acquired Pneumonia: Bacterio

23、logy in Community Acquired Pneumonia: Bacteriology in Hospitalized PtsHospitalized PtsCommon pathogens associated with CAPCommon pathogens associated with CAPHospitalized patientsAmbulatory patientsNon-ICUICU (severe)*Streptococcus pneumoniaeS pneumoniaeS pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeM pneumoniaeH

24、 influenzaeHaemophilus influenzaeC pneumoniaeLegionellaChlamydia pneumoniaeH influenzaeGram-negative bacilliVirusesLegionellaStaphylococcus aureus*Excluding Pneumocystis.FileTM,TanJS.CurrOpinPulmMed.1997;3:89-97.Streptococcus Pneumoniae为为G G（+ +）球菌，呼吸道寄生球菌，呼吸道寄生有多糖体荚膜（有多糖体荚膜（8686种亚型）种亚型）80%80%为为1-81

25、-8型多见型多见, ,以以1-31-3型最型最多多,3,3型毒力最强型毒力最强不产生具有组织破坏作用的不产生具有组织破坏作用的毒素毒素不形成空洞不形成空洞右上叶后段肺炎右上叶后段肺炎Mortality of Mortality of PneumococcolPneumococcol Pneumonia in Pneumonia in Pre-antibiotic and antibiotic eraPre-antibiotic and antibiotic eraS. S. pneumoniaepneumoniae: prevalence of penicillin- : prevalence

26、 of penicillin- intermediate and -resistant strainsintermediate and -resistant strainsSW USA12% 28%NE USA10% 20%Brazil29% 1%Mexico27% 25%South Africa55% 25%Saudi Arabia44% 18%Hong Kong6% 74%pen-I (penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R (penicillin MIC 2 g/ml)The Alexander Project 1999, SmithKline Beecham d

27、ata on fileUK6% 8%Belgium6% 13%Spain10% 37%France17% 45%Germany1% 4%Poland5% 17%Switzerland3% 11%Italy7% 6%Portugal 13% 10%Czech Republic1% 2%Slovak Republic15% 15%S. S. pneumoniaepneumoniae: prevalence of penicillin- : prevalence of penicillin- intermediate and -resistant strainsintermediate and -r

28、esistant strainspen-I (penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R (penicillin MIC 2 g/ml)The Alexander Project 1999, SmithKline Beecham data on filePenicillin Non-SusceptiblePenicillin Non-SusceptibleStreptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae in the US in the US% of isolates resistant to penicillin*Year*

29、MIC 0.1 to 1.0 g/mL (intermediate) and 2.0 g/mL (high level) penicillin resistanceAppelbaum PC. Clin Infect Dis. 1992;15:77-83. Breiman RF, et al. JAMA. 1994;271:1831-1835. Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:1208-1213. Thornsberry C, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1997;29:249-

30、257. Thornsberry C, et al. J Antimicrob Chemother. 1999;44:749-759.Thornsberry C, et al. In: Abstracts of the 39th ICAAC, 1999, abstract 820. Selman, L. In: Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1789. Selman, L. In: Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1800. Selman, L. In: Abstracts of

31、the 38th IDSA, 2000, abstract 200233. Data on file at Ortho-McNeil Pham.Streptococcus pneumoniae strains recovered from LRT with intermediate and high levels of resistanceDoernGV,EmergingInfectiousDiseases5(6),1999.CDC多药多药耐药的肺炎链球菌常见耐药类型耐药的肺炎链球菌常见耐药类型lpenicillin and TMP/SMX (6.9%)penicillin and TMP/S

32、MX (6.9%)lpenicillin, penicillin, macrolidemacrolide, and , and chloramphenicolchloramphenicol (4.6%) (4.6%)lpenicillin, penicillin, macrolidemacrolide, tetracycline, and TMP/SMX , tetracycline, and TMP/SMX (3.6%)(3.6%)lpenicillin, penicillin, macrolidemacrolide, tetracycline, TMP/SMX, and , tetracy

33、cline, TMP/SMX, and chloramphenicolchloramphenicol ( 5.4% ) ( 5.4% ) DoernGV,EmergingInfectiousDiseases5(6),1999.CDCThe prevalence of The prevalence of macrolidemacrolide-resistant -resistant S. S. pneumoniaepneumoniae: 19921999: 19921999Prevalence of macrolide resistance (erythro MIC 1 g/ml; %)Year

34、Felmingham et al. J Chemother 1999;11:521The Alexander Project 1998/1999. Data available on request from SmithKline BeechamThe Alexander Project 1997 (www.alexander-)喹诺酮耐药的肺炎链球菌喹诺酮耐药逐渐增加(ciproMIC4mg/L)0%in1993,3.7%in1998,成人耐药的增多与氟喹诺酮类使用量相关处方量每年0.8%增至5.5%(1988-1997)喹诺酮耐药存在差异:ciprolevofloxacinsparflox

35、acingrepafloxacintrovafloxacingatifloxacinmoxifloxacingemifloxacin42.9%对青霉素耐药的肺炎链球菌对环丙沙星也耐药中国中国5 5个城市肺炎链球菌对个城市肺炎链球菌对6 6种抗生素的敏感率（种抗生素的敏感率（MICMIC9090）北 京 （N418）成 都（N42）沈 阳（N57）广 州（N36）上 海（N34）青霉素87.8（0.094）64.7（0.25）77.8（0.38）61.8（2）阿莫/克拉100（0.023）100（0.5）100（0.125）100（0.25）87.3（4）头孢呋肟97.8（0.19）100（0.

36、25）94.7（0.5）93.7（0.38）67.6（4）头孢曲松99.1（0.064）94.7（0.25）91.8（0.125）82.4（1）头孢噻肟99.0（0.064）97.6（0.125）94.7（0.125）94.5（0.064）79.4（0.064）万古霉素100.0（0.5）100（1）100（1）Penicillins Alterationinpenicillin-bindingproteins(PBPs)Cephalosporins AlterationsinPBP2x,PBP1aMacrolides Effluxpumpalteration(mefE)Ribosomalme

37、thylase(ermAM)SpontaneousmutationsFluoroquinolonesAlterationsinDNAgyrase(gyrAandgyrB)AlterationintopoisomeraseIV(parCandparE)Mechanisms of Antibiotic Resistance Mechanisms of Antibiotic Resistance in S in S pneumoniaepneumoniae肺炎链球菌肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎的治疗l青霉素青霉素G G为首选药物为首选药物l青霉素过敏者青霉素过敏者红霉素、洁霉素、一代头孢菌素红霉素、洁霉

38、素、一代头孢菌素l对青霉素中中介（对青霉素中中介（MIC0.1-2ug/mlMIC0.1-2ug/ml） 加大剂量，每日加大剂量，每日600600万单位。万单位。l对青霉素高度耐药（对青霉素高度耐药（MIC 2ug/mlMIC 2ug/ml）头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟、新喹诺酮类、万古霉素，亚胺头孢噻肟、新喹诺酮类、万古霉素，亚胺培南、万古霉素、壁霉素、利福平培南、万古霉素、壁霉素、利福平lG-G-，含荚膜，营养条件要求高，在巧克力平板生长，根据含荚膜，营养条件要求高，在巧克力平板生长，根据荚膜分为荚膜分为A A、B B、C C、D D、E E、F6F6个血清型，个血清型，B B型致病力最

39、强也最型致病力最强也最常见常见l感染率感染率20%+20%+l发病机理：内毒素发病机理：内毒素- -致病过程有重要作用致病过程有重要作用 荚膜荚膜其有抗吞噬作用其有抗吞噬作用 菌毛菌毛粘附粘附定植定植 IgAIgA蛋白酶蛋白酶l支气管肺炎，叶或段的浸润影、空洞、脓胸支气管肺炎，叶或段的浸润影、空洞、脓胸l治疗：治疗：AM/CL, TMP/SMX, oral ceph2/3,Cefotaxime, AM/CL, TMP/SMX, oral ceph2/3,Cefotaxime, CeftriaxoneCeftriaxone、 IMP, MER, CiprofloxacinIMP, MER, Ci

40、profloxacin流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌( (HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzae) )H. H. influenzaeinfluenzae Resistance Trust IV Resistance Trust IV 20002000 Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1800. Selman, L. In: Abstracts of the 38th IDSA, 2000, abstract 200233Data on file Ortho-McNeil Pharmaceutic

41、alH. H. influenzaeinfluenzaeIncreasing Beta Increasing Beta LactamaseLactamase Production Production1997-1998年亚欧流感嗜血杆菌药敏检测Atypical PneumoniaAtypical PneumonialThe term atypical pneumonia is commonly used The term atypical pneumonia is commonly used to describe a form of pneumonia in which to describ

42、e a form of pneumonia in which systemic symptoms are usually more pronounced systemic symptoms are usually more pronounced than respiratory symptoms.than respiratory symptoms.Atypical Respiratory PathogensAtypical Respiratory PathogenslMycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniaelLegionellaLegionella s

43、pecies specieslChlamydia Chlamydia pneumoniaepneumoniae lOthers:respiratory viruses, (influenza A and Others:respiratory viruses, (influenza A and B, B, parainfluenzaparainfluenza viruses, and respiratory viruses, and respiratory syncytialsyncytial virus), virus), Chlamydia Chlamydia psittacipsittac

44、i( (鹦鹉热衣鹦鹉热衣原体原体) ),and and CoxiellaCoxiella burnetiiburnetii( (伯氏柯克斯体伯氏柯克斯体) )MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniael为能在无细胞培养基上生长的最小微生物，为能在无细胞培养基上生长的最小微生物，l无细胞壁，结构简单，营养要求高，生长需要胆固醇无细胞壁，结构简单，营养要求高，生长需要胆固醇l对四环素和大环内酯类敏感对四环素和大环内酯类敏感l肺炎支原体能产生过氧化氢及超氧化物溶血素肺炎支原体能产生过氧化氢及超氧化物溶血素l与呼吸道上皮粘附获取外源营养物质与呼吸道上皮粘附获取外

45、源营养物质l可以进入细胞内生长可以进入细胞内生长l造成上皮细胞及其纤毛的损伤造成上皮细胞及其纤毛的损伤l容易与其它病原同时感染宿主容易与其它病原同时感染宿主l美国每年美国每年2 2百万例肺炎支原体感染百万例肺炎支原体感染l其中约其中约5%5%导致肺炎，相当于导致肺炎，相当于 2 2例例/1000/1000人口人口/ /年年 l约约20%20%肺炎支原体的感染没有症状，多数呼吸道症状肺炎支原体的感染没有症状，多数呼吸道症状轻微轻微l肺炎支原体可以引起爆发流行（肺炎支原体可以引起爆发流行（ a report by the a report by the Centers for Disease Co

46、ntrol and Prevention of Centers for Disease Control and Prevention of an outbreak in Coloradoan outbreak in Colorado）MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae肺炎支原体肺炎支原体( (MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae) )l年轻人及儿童多见，秋季发病多，年轻人及儿童多见，秋季发病多，潜伏期潜伏期2-32-3周周l体温在体温在37.8-3937.8-39，可伴有头痛、肌痛，可伴有头痛、肌痛l

47、病理以间质性炎症为主病理以间质性炎症为主l咳痰：少量粘液毯或干咳咳痰：少量粘液毯或干咳l胸片多表现为斑片状，有时呈网状、云雾胸片多表现为斑片状，有时呈网状、云雾状、粟粒状或间质浸润状、粟粒状或间质浸润lWBCWBC正常或轻度升高正常或轻度升高l冷凝集试验冷凝集试验补体依赖性抗体补体依赖性抗体, , l中耳炎中耳炎, , 溶血溶血, , 神经系统的损害神经系统的损害- -周围神周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎、神经根炎经炎、脑膜炎、脊髓炎、神经根炎lErythromycin, TetracyclineErythromycin, Tetracycline疗程：疗程：7-7-10d10d支原体肺炎支原体肺

48、炎Cold AgglutininCold Agglutinin Blood are collected in Wasserman tube containing NaEDTADefinite floccular agglutination seen with unaided eye (upper panel)Disappears upon warming to 37 (bottom panel)Legionella Speciesl革兰氏革兰氏阴性杆菌、需氧、不产生芽孢、无荚膜阴性杆菌、需氧、不产生芽孢、无荚膜l军团菌超过军团菌超过4040种种 l嗜肺军团杆菌（嗜肺军团杆菌（Legionell

49、aLegionella pneumophilapneumophila）为主要多数为主要多数军团菌肺炎（军团病）的病原军团菌肺炎（军团病）的病原 lL. L. pneumophilapneumophila: : 15 15个血清型，个血清型， 1 1型最常见型最常见lL. L. pneumophilapneumophila serogroupserogroup 1 1 可可通过尿液检测抗原通过尿液检测抗原DieterleDieterle stain of sputum stain of sputumLegionellaLegionellal被吞噬后，在呼吸道巨噬细胞胞体内繁殖被吞噬后，在呼吸道巨

50、噬细胞胞体内繁殖l释放细胞毒素杀死吞噬细胞释放到细胞外释放细胞毒素杀死吞噬细胞释放到细胞外l在潮湿环境中繁殖，传播在潮湿环境中繁殖，传播水源、空调器、雾化器水源、空调器、雾化器l污染中央空调系统可引发爆发流行污染中央空调系统可引发爆发流行l危险因素：高龄、酗酒、吸烟、慢性疾病、器官移植危险因素：高龄、酗酒、吸烟、慢性疾病、器官移植l死亡率：免疫功能正常者死亡率：免疫功能正常者5-25%5-25%嗜肺军团杆菌嗜肺军团杆菌( (LegionellaLegionella pneumophilapneumophila) )l夏秋夏秋发病多，潜伏期发病多，潜伏期2-102-10天，可伴有消化、神经系统症

51、状、相天，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉，临床分型对缓脉，临床分型流感样型（流感样型（Pontiac feverPontiac fever）、）、肺炎型肺炎型l病理：融合的支气管肺炎伴小脓腔形成病理：融合的支气管肺炎伴小脓腔形成l干咳或血丝痰，干咳或血丝痰，WBC1-2WBC1-2万万l培养方法：培养方法：BCYEBCYE培养基或培养基或PCYEPCYE培养基培养基l抗体：间接荧光抗体大于等于抗体：间接荧光抗体大于等于1 1：128128或恢复期血清大于等于或恢复期血清大于等于1 1：256256，两次抗体滴度增加，两次抗体滴度增加4 4倍以上倍以上l检测痰液、组织和尿中的抗原有重要的诊断

52、价值检测痰液、组织和尿中的抗原有重要的诊断价值lBALBAL等的等的GimsaGimsa染色可以发现细菌染色可以发现细菌l并发症：并发症： EmpyemaEmpyema, , CavitationCavitation, , EndocarditisEndocarditis, , PericarditisPericarditis, , myositismyositis, ARF, ARFl红霉素每日红霉素每日2-4g2-4g，疗程：疗程：3w3wltrovafloxacintrovafloxacin, , levofloxacinlevofloxacin, , moxifloxacinmoxif

53、loxacin and and rifampicinrifampicin X X线特点：线特点：l1 1、病变双侧、多发；、病变双侧、多发；l2 2、进展迅速；、进展迅速；l3 3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状纱网状l4 4、空洞出现快而闭合慢；、空洞出现快而闭合慢；l5 5、炎症吸收慢、炎症吸收慢嗜肺军团杆菌嗜肺军团杆菌( (LegionellaLegionella pneumophilapneumophila) )军团菌肺炎军团菌肺炎入院日入院日入院第入院第3日日入院第入院第5日日Chlamydia Chlamydia pneumoni

54、aepneumoniael19861986年年首次发现为呼吸道病原首次发现为呼吸道病原l预先存在于细胞内预先存在于细胞内An obligate, intracellular An obligate, intracellular bacterium.bacterium.l双相双相生长周期生长周期在细胞内以网状体形式繁殖在细胞内以网状体形式繁殖l释放抗原到上皮表面引起炎症反应并导致纤毛运动障释放抗原到上皮表面引起炎症反应并导致纤毛运动障碍碍lC. C. pneumoniaepneumoniae 缺乏细胞壁缺乏细胞壁l为成人及儿童肺炎的常见病原为成人及儿童肺炎的常见病原l超过超过50%50%的成人曾

55、有过感染的成人曾有过感染Chlamydia Chlamydia pneumoniaepneumoniael并非终生免疫并非终生免疫l潜伏期：潜伏期：2-42-4周周 l症状通常轻微，也可病程迁延症状通常轻微，也可病程迁延l发热及咳嗽为常见的症状，胸部体检可有湿性罗音发热及咳嗽为常见的症状，胸部体检可有湿性罗音lC. C. pneumoniaepneumoniae pneumonia: pneumonia: 双相病程双相病程 咽炎咽炎痊愈痊愈 1-31-3周周后后肺炎肺炎l病死率病死率 : : 住院患者住院患者9.8%9.8%lChlamydialChlamydial complement fi

56、xation antibody testing complement fixation antibody testing： IgMIgM or or IgGIgG elevations that take a minimum of 2-3 elevations that take a minimum of 2-3 weeks to rise after acute infection. weeks to rise after acute infection. Pneumonia of Mixed EtiologyPneumonia of Mixed EtiologylAtypical path

57、ogens frequently appear as mixed Atypical pathogens frequently appear as mixed infectionsinfectionsl1/32/3 are likely 1/32/3 are likely coinfectionscoinfections, with , with S. S. pneumoniaepneumoniae lthe presence of at least one other pathogen in:the presence of at least one other pathogen in:33-6

58、4% of 33-64% of M. M. pneumoniaepneumoniae infections infections48-74% of 48-74% of C. C. pneumoniaepneumoniae infections infections54-63% of 54-63% of LegionellaLegionella infections infections Treatment of Atypical pathogensTreatment of Atypical pathogenslSince Since C. C. pneumoniaepneumoniae and

59、 and M. M. pneumoniaepneumoniae lack a lack a peptidoglycanpeptidoglycan wall, wall, -lactam-lactam antimicrobial agents are antimicrobial agents are ineffective against them. ineffective against them. lC. C. pneumoniaepneumoniae and and LegionellaLegionella species can reside in or species can resi

60、de in or replicate within cells, necessitating the use of replicate within cells, necessitating the use of antimicrobials that are active antimicrobials that are active intracellularlyintracellularly. .lSuitable treatment options are Suitable treatment options are macrolidesmacrolides, , fluoroquino

61、lonesfluoroquinolones, or members of the new , or members of the new ketolideketolide class of antimicrobials. class of antimicrobials. lTetracyclinesTetracyclines may be used to treat may be used to treat C. C. pneumoniaepneumoniae or or M. M. pneumoniaepneumoniaeTreatment of CAPTreatment of CAPlEm

62、piric therapy and pathogen-directed therapyEmpiric therapy and pathogen-directed therapylInitiation of prompt antimicrobial therapy is Initiation of prompt antimicrobial therapy is crucial to minimize morbidity, mortality, and crucial to minimize morbidity, mortality, and health care costs. health c

63、are costs. lAntibiotic administration within 8 hours of Antibiotic administration within 8 hours of hospital arrival has been associated with a hospital arrival has been associated with a lower 30-day mortality.lower 30-day mortality. lDelaying antibiotic administration may increase Delaying antibio

64、tic administration may increase complications or result in prolonged complications or result in prolonged hospitalizations hospitalizations Community-Acquired Pneumonia (CAP) Year 2002Antibiotic Selection and Management UpdateEvaluation, Risk Stratification, and Current Antimicrobial Treatment Guide

65、linesEvaluation, Risk Stratification, and Current Antimicrobial Treatment Guidelinesfor Hospital-Based Management of CAP: Outcome-Effective Strategies Based onfor Hospital-Based Management of CAP: Outcome-Effective Strategies Based onNew NCCLS Breakpoints and Recent Clinical StudiesNew NCCLS Breakpo

66、ints and Recent Clinical Studies The ASCAP Panel* Consensus Report, 2002Antibiotic Selection for Community-Acquired PnuemoniaFactors Associated with an Increased Factors Associated with an Increased Risk for Mortality of CAPRisk for Mortality of CAPlIncreasing age(65)Increasing age(65)lAlcoholismAlc

67、oholismlChronic lung diseaseChronic lung diseaselImmunodeficiencyImmunodeficiencylSpecific laboratory Specific laboratory abnormalities(azotemiaabnormalities(azotemia and and hypoxemia)hypoxemia)High Risk for Mortality(Radiograph)High Risk for Mortality(Radiograph)lBilateral effusionsBilateral effus

68、ionslModerate-size pleural effusionsModerate-size pleural effusionslMulti-lobar involvementMulti-lobar involvementlBilateral infiltratesBilateral infiltratesPatient characteristicsPointsDemographic factorsMaleAge(y)FemaleAge(y)-10Nursinghomeresident10ComorbiditiesNeoplasticdisease30Liverdisease20Con

69、gestiveHF10Cerebrovasculardis10Renaldisease10PhysicalexaminationfindingsAlteredmentalstatus20Respiratoryrate30breaths/min20Systolicbloodpressure90mmHg20T40C(104F)15Pulserate125beats/min10LaboratoryfindingspH10.7mmol/L20Sodium13.9mmol/L10Hematocrit30%10PO260mmHg*10Pleuraleffusion10TotalPoint Scoring

70、System for Prediction Rule(Pneumonia Severity Index, PSI)*Oxygensaturation90%isalsoconsideredabnormal.FineMJetal.NEnglJMedClass IAge 50 y; no comorbidities;no abnormal physicalexamination findingsClass II 130 pointsRisk classification of patients with CAPMales ages older than 70 years and females ag

71、es older than80 years would be assigned to ClassPatient ManagementPatient ManagementlOutpatient management Class&Outpatient management Class&lBrief inpatient observation Class Brief inpatient observation Class lTrditionalTrditional hospitalization Class & hospitalization Class &重症肺炎(TheDefinitionofA

72、TSGuidelines)至少存在下列情况之一：呼吸频率大于30次/分严重呼吸衰竭(PaO2/FIO2250)需要机械通气者双侧或多个叶的浸润阴影出现休克需要使用升压药者少尿(尿量20ml/hour)98% in sensitivity and 32% in specificity for the need for ICUCAP year 2002 Antibiotic Selection and Management UpdateCAP year 2002 Antibiotic Selection and Management UpdateTable 1. ASCAP 2002 Guidel

73、ines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice forOutpatient and In-Hospital Management of Patients with CAP(Tobecontinued)CAP year 2002 Antibiotic Selection and Management UpdateCAP year 2002 Antibiotic Selection and Management UpdateTable 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Cho

74、ice forOutpatient and In-Hospital Management of Patients with CAP(Tobecontinued)Table 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice forOutpatient and In-Hospital Management of Patients with CAPTable 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice forOutpatient and

75、 In-Hospital Management of Patients with CAP医院获得性肺炎医院获得性肺炎 NosocomialNosocomial pneumonia pneumonia占全部医院获得性感染的占全部医院获得性感染的15%15%（美国），中国为（美国），中国为42-50%42-50%为医院获得性感染的第一位（中国），美国为第二位为医院获得性感染的第一位（中国），美国为第二位在非教学医院的发生率为每在非教学医院的发生率为每10001000出院病人出院病人4.24.2人人大学的附属医院为每大学的附属医院为每10001000出院病人出院病人7.77.7人人死亡率高达死亡率高

76、达25-50%25-50%医院获得性肺炎的定义医院获得性肺炎的定义u新出现的咳嗽咳痰新出现的咳嗽咳痰u肺部听诊出现异常肺部听诊出现异常u胸片出现新的或不断进展的阴影胸片出现新的或不断进展的阴影u伴有发热或低体温、白细胞增高伴有发热或低体温、白细胞增高u病原：多种微生物感染病原：多种微生物感染u住院或进入长期关护机构超过住院或进入长期关护机构超过4848小时或病人从小时或病人从医院出院医院出院71.5 mg/1.5 mg/dLdLl从其他病房转入从其他病房转入ICUICUl 有某些高危病原菌有某些高危病原菌l放射线检查双侧肺均有肺炎表现放射线检查双侧肺均有肺炎表现l首次抗菌治疗不当首次抗菌治疗不

77、当l年龄年龄 6060岁岁l终末期基础疾病终末期基础疾病 l休克休克l初次治疗不当初次治疗不当l进展快的致死性基础疾病进展快的致死性基础疾病l用过抗生素治疗用过抗生素治疗l 多系统器官衰竭多系统器官衰竭l非外科的主要诊断非外科的主要诊断l高危病原菌的迟发感染高危病原菌的迟发感染l用升高用升高pHpH的药物治疗预防肠道出的药物治疗预防肠道出血血呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎定义定义q 气管插管或机械通气(MV)48小时后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎(VAP)流行病学流行病学q 占MV病人的 8-28%q 气管插管病人接受MV，肺炎的危险性升高 3-10 倍q 死亡率为 24-50%q 特殊基

78、础情况或高危病原菌引起的肺部感染，病死率可高达 76%早发性和迟发性早发性和迟发性VAPq 早发性VAP：在MV的前4天发病q 迟发性VAP：MV5天或5天以上发病q 两组VAP的常见病原菌不同q 早发性VAP病人的预后较好VAPVAP宿主的危险因素宿主的危险因素q 血清白蛋白血清白蛋白2.2g/dl2.2g/dlq 年龄年龄6060岁岁q ARDSARDSq COPD COPD等肺脏疾病等肺脏疾病q 神志障碍或昏迷神志障碍或昏迷q 严重烧伤或创伤严重烧伤或创伤q 器官衰竭器官衰竭q 严重基础疾病严重基础疾病q 大量胃液吸入大量胃液吸入q 上呼吸道定植上呼吸道定植q 鼻窦炎鼻窦炎VAPVAP的

79、医的医源性源性因素因素q H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂制酸药制酸药q 肌松药，持续静脉镇静肌松药，持续静脉镇静q 44单位的血液制品单位的血液制品q 颅内压力监测颅内压力监测q MV2MV2天天q 呼气末正压呼气末正压VAPVAP的医源性因素的医源性因素q 经常更换呼吸机管路经常更换呼吸机管路q 再次插管再次插管q 鼻胃管鼻胃管q 头部位置低平头部位置低平q 转出转出ICUICUq 以前用过抗生素或无抗生素治疗以前用过抗生素或无抗生素治疗VAPVAP和和MVMV时间的危险性时间的危险性Fagon JY.AmRevRespirDis1989;139(4):877-84抗生素抗生素q 抗生素治疗对

80、抗生素治疗对VAPVAP有保护作用有保护作用q 2-32-3周后抗生素的保护作用消失周后抗生素的保护作用消失q 抗生素应用时间过长，容易筛选出耐药抗生素应用时间过长，容易筛选出耐药菌，导致耐药菌的定植菌，导致耐药菌的定植抗生素的预防性应用只是延迟医院感染的发抗生素的预防性应用只是延迟医院感染的发生，但同时使多重耐药菌二重感染的危险升生，但同时使多重耐药菌二重感染的危险升高高567例病人接受MV肺部感染前15天内接受抗生素治疗的病人发生VAP的危险性并未增高假单胞菌或不动杆菌属引起的肺炎：抗生素治疗65%未用抗生素19%Fagon JY.AmRevRespirDis1989;139(4):877

81、-84应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防q 胃的胃的pHpH变碱性与胃内细菌定植有直接关系变碱性与胃内细菌定植有直接关系pH4 60% GNB 定植定植DonowitzLG,etal.InfectControl1986;7:23-6用胃粘膜保护剂的病人用胃粘膜保护剂的病人VAPVAP发生率低发生率低q 244 244 例例MVMV病人的随机研究病人的随机研究q 雷尼替丁、制酸剂与硫糖铝比较雷尼替丁、制酸剂与硫糖铝比较q 两组肉眼观的胃出血发生率无差别，早发性两组肉眼观的胃出血发生率无差别，早发性 VAPVAP的的发生率无差别发生率无差别q 迟发性迟发性VAP:VAP: 硫糖铝硫糖铝 雷尼替丁雷尼

82、替丁 制酸剂制酸剂 5% 21% 16%5% 21% 16% p0.02p38.338.3 WBC12,000/ul WBC12,000/ul 脓脓性分泌物性分泌物敏感性敏感性 69% 特异性特异性 75% 尸检研究尸检研究TorresA,etal.AmJRespirCritCareMed1994;149:324-331临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)q变量：体温、变量：体温、WBCWBC计数、脓计数、脓性分泌物、氧饱和度、胸片性分泌物、氧饱和度、胸片浸润的范围浸润的范围q根据对根据对5 5个变量的评价，每个变量的评价，每个变量的得分为个变量的得分为0-20-2变变量量

83、体体温温WBC计计数数脓脓性性分分泌泌物物氧氧饱饱和和度度胸胸片片浸浸润润范范围围评评分分每项每项0-2分最高分最高10分分临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)q CPISCPIS 6 6，可诊断为肺炎可诊断为肺炎q 在获得诊断准备抗生素治疗前在获得诊断准备抗生素治疗前2 2天，天，CPISCPIS从基线值从基线值的的 66q 一旦开始抗生素治疗，一旦开始抗生素治疗，CPISCPIS在以后的在以后的9 9天内渐低，天内渐低，一般在第一般在第5 5天降低到天降低到6 6以下以下q CPISCPIS如果不降低，临床病情恶化往往是由如果不降低，临床病情恶化往往是由铜绿假铜绿假单胞

84、菌单胞菌感染引起的感染引起的常规常规VAPVAP病原学诊断错误的原因病原学诊断错误的原因q VAPVAP出现前存在的定植株并不一定是出现前存在的定植株并不一定是VAPVAP的病原的病原q VAPVAP发生时分离的多种细菌仅少数是发生时分离的多种细菌仅少数是VAPVAP的病原的病原q 以前分离到的病原并非为此次以前分离到的病原并非为此次VAPVAP的病原的病原其他(棒状杆菌、莫拉菌属、肠球菌属)(均2w2w肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌( (KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae) )lG-杆菌，有荚膜杆菌，有荚膜, 根据荚膜抗原可分为根据荚膜抗原可分为

85、82个亚型个亚型. 肺克多为肺克多为3,12型型l在肺炎中占在肺炎中占1%,在医院获得性肺炎中占在医院获得性肺炎中占12.8%l90%起病急骤起病急骤,可有高热寒战可有高热寒战l典型的痰典型的痰砖红色胶冻状砖红色胶冻状(25%)l多见于上叶多见于上叶,尤其是右上尤其是右上l可有小透亮区可有小透亮区坏死坏死l脓液稠厚，比重高导致叶间裂下坠脓液稠厚，比重高导致叶间裂下坠l社区获得性社区获得性一代头孢一代头孢+氨基甙氨基甙l重症重症2-3代头孢、代头孢、 氟喹诺酮氟喹诺酮l院内获得性院内获得性头孢头孢+喹诺酮、单环类喹诺酮、单环类氨曲南或碳青霉烯类氨曲南或碳青霉烯类Smear of sputum f

86、rom a patient with Smear of sputum from a patient with KlebsiellaKlebsiella pneumonia pneumonia右上叶克雷白杆菌肺炎右上叶克雷白杆菌肺炎治疗前治疗前治疗后治疗后铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)lAged, Debilitated, Chronic disease, Nosocomiallbroncho-pneumonialpurulent, mucoid, bloody sputumlBilateral nodular infiltration with con

87、fluence lWBC-lCavitation , ShocklCeftazidime, CefoperazonelPiperacillin, Carbenicillin, TimentinlAmikacin, Tobramycin ,Ciprofloxacin, Aztreonam, IMPPseudomonas aeruginosa铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎1998-20011998-2001年度铜绿假单胞菌对亚胺培南耐年度铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率药率北京大学第一医院资料耐药机制耐药机制l特异性膜孔蛋白特异性膜孔蛋白OprD2的丢失：对碳青霉烯类药物耐药的丢失：对碳青霉烯类药物

88、耐药lMexA-MexB-OprM泵，美洛培南、泵，美洛培南、 内酰胺类抗生素、内酰胺类抗生素、喹诺酮类耐药）喹诺酮类耐药）lMexC-MexD-OprJ泵过度表达，同时伴有泵过度表达，同时伴有MexA-MexB-OprM泵表达减少（对头孢匹罗、头孢吡肟，对其他泵表达减少（对头孢匹罗、头孢吡肟，对其他 内酰胺类抗生素仍敏感。对四环素、氯霉素、喹诺酮类内酰胺类抗生素仍敏感。对四环素、氯霉素、喹诺酮类交叉耐药。交叉耐药。lMexE-MexF-OprN泵表达增加，同时泵表达增加，同时OprD表达减少。表表达减少。表现为对碳青霉烯类耐药现为对碳青霉烯类耐药金属金属 内酰胺酶内酰胺酶l以锌离子为活性中心以锌离子为活性中心l对除氨曲南外的其他对除氨曲南外的其他 内酰胺类抗生素均水解内酰胺类抗生素均水解l金属螯合剂金属螯合剂EDTA等，以及巯基乙酸的硫酯衍生物如：等，以及巯基乙酸的硫酯衍生物如：2-巯基丙酸可产生抑制作用。巯基丙酸可产生抑制作用。l编码基因可定位于染色体或质粒上，基因作为插入序编码基因可定位于染色体或质粒上，基因作为插入序列，插入质粒上的整合子（列，插入质粒上的整合子（integron）的基因框架中，的基因框架中，经质粒传播。经质粒传播。l发生率很低，日本有关报道中仅占发生率很低，日本有关报道中仅占1.3%l对碳青霉烯类为低水平耐药对碳青霉烯类为低水平耐药