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1、南阳市第二人民医院骨科南阳市第二人民医院骨科吴向坤吴向坤2018-08-22膝关节置换术X线模板测量及阅片既然计划了TKA，还需读片吗？不同患者有测量差异吗？同一患者测量与实际有差异吗？全长X-ray片是否必要？划线与手术有什么关系？医生面对X-RAY要考虑的几个问题：X线片的准备测量素材膝关节站立位正侧位片膝关节站立位正侧位片髌骨轴位片髌骨轴位片( (屈膝屈膝3030) )膝关节站立位膝关节站立位1 1：1 1等比全长正位片等比全长正位片膝关节站立位膝关节站立位1 1：1 1等比侧位片等比侧位片术前测量与评估测量下肢力线参数测量下肢力线参数测量股骨、胫骨前后径、横径测量股骨、胫骨前后径、横径
2、假体模板测量假体模板测量腓骨小头高度测量腓骨小头高度测量髌股关节测量髌股关节测量膝关节病变范围、性质、程度、特殊情况膝关节病变范围、性质、程度、特殊情况膝关节平片检查关节间隙变窄关节间隙变窄软骨下骨质硬化、致密软骨下骨质硬化、致密边缘性骨赘边缘性骨赘软骨下骨囊肿、骨质缺损软骨下骨囊肿、骨质缺损曝光度差osteophyma曝光度好No osteophyma： 骨赘下肢全长片的重要性为节约成本，DR/CR，小片节约成本陷阱！1.股骨头在哪里？2.股骨解剖轴在哪里？3.Zimmer的髓内定位杆角度（股骨外翻角）是？9 12 6 ? 12 ！下肢力线参数测量 重要性：全膝关节置换术后下肢力线十分关重要
3、性：全膝关节置换术后下肢力线十分关键键, , 根据下肢力线正确安放假体是手术成功的根据下肢力线正确安放假体是手术成功的关键。如果假体位置不当关键。如果假体位置不当, , 会导致疼痛、关节会导致疼痛、关节活动度受限、松动、磨损和关节不稳定。活动度受限、松动、磨损和关节不稳定。TKA TKA 的使用寿命在某种程度上取决于术后下肢力线的使用寿命在某种程度上取决于术后下肢力线是否合适是否合适正确拍摄下肢全长负重片范围：从股骨头，经膝中心至踝关节范围：从股骨头，经膝中心至踝关节体位：膝关节尽量伸直，下肢处于旋转中体位：膝关节尽量伸直，下肢处于旋转中立位，髌骨垂直指向正前方立位，髌骨垂直指向正前方提醒：连
4、续投照过程中，保持下肢姿势不提醒：连续投照过程中，保持下肢姿势不变动变动，不能出现内旋、外旋等情况，病人不能出现内旋、外旋等情况，病人患肢穿防旋鞋患肢穿防旋鞋股骨旋转对测量的影响1 1、拍摄正位、拍摄正位X X 线片时线片时, , 在内、外旋情况下在内、外旋情况下, , 股骨干股骨干弯曲弧度变化很大弯曲弧度变化很大, , 外旋外旋2020时时, , 股骨干内翻弯股骨干内翻弯曲曲6.86.8; ; 内旋内旋2020时时, , 股骨干外翻弯曲股骨干外翻弯曲1 12 2、 外旋会造成股骨内翻成角外旋会造成股骨内翻成角, , 内旋则会加大股骨内旋则会加大股骨的外翻角的外翻角参考点和测量方法下肢力线标志
5、点下肢力线标志点股骨头中心点：同心圆定位法股骨头中心点：同心圆定位法参考点和测量方法膝关节中心点：膝关节中心点：股骨侧定点股骨侧定点（1 1）髁间窝顶点处股骨髁的中点）髁间窝顶点处股骨髁的中点（2 2）股骨髁间窝的中心）股骨髁间窝的中心胫骨侧定点胫骨侧定点（1 1）膝关节间隙水平软组织中点）膝关节间隙水平软组织中点 （2 2）胫骨平台上缘中点）胫骨平台上缘中点（3 3）胫骨髁间嵴中心）胫骨髁间嵴中心这这5 5 个中心彼此相距很近个中心彼此相距很近, , 大都大都在纵向在纵向5 5mm mm 以内以内, , 因此可以将这因此可以将这5 5 个点的中心确定为膝关节的中心个点的中心确定为膝关节的中心
6、参考点和测量方法在膝关节没有出现明显内外翻畸形以及由此引在膝关节没有出现明显内外翻畸形以及由此引发的半脱位时，采取以上发的半脱位时，采取以上5 5个点中任一点作为个点中任一点作为膝关节的中心点是可行的膝关节的中心点是可行的膝关节明显畸形、半脱位情况下，股骨侧角度膝关节明显畸形、半脱位情况下，股骨侧角度测量采取股骨侧中心点；胫骨侧测量采取胫骨测量采取股骨侧中心点；胫骨侧测量采取胫骨侧中心点侧中心点参考点和测量方法踝关节中心点：踝关节中心点： 踝穴横径的中心点踝穴横径的中心点下肢轴线的确定股骨解剖轴：为膝关节间隙以上股骨解剖轴：为膝关节间隙以上10 10 cm cm 与该处股骨宽度中心的交点。该点
7、与与该处股骨宽度中心的交点。该点与膝关节中心的连线称为股骨解剖轴，膝关节中心的连线称为股骨解剖轴，该轴比较接近股骨干中心该轴比较接近股骨干中心, , 很接近股很接近股骨的解剖形态骨的解剖形态, , 并且与并且与TKA TKA 手术中股手术中股骨导向棒方向一致骨导向棒方向一致, , 因此被广泛使用因此被广泛使用下肢轴线的确定股骨机械轴股骨机械轴( (FMA) : FMA) : 股骨头中心股骨头中心与膝关节中心的连线与膝关节中心的连线下肢轴线的确定胫骨机械轴胫骨机械轴( (TMA): TMA): 膝关节中心与踝膝关节中心与踝关节中心的连线关节中心的连线 胫骨解剖轴胫骨解剖轴( (TAA): TAA
8、): 通常胫骨机械轴通常胫骨机械轴和解剖轴重合和解剖轴重合下肢机械轴下肢机械轴( (mechanic axis of leg):mechanic axis of leg):股骨头中心与踝关节中心的连线股骨头中心与踝关节中心的连线下肢轴线的确定力线参数的测定1、 髋髋- 膝膝- 踝角踝角(HKA) : 股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角, 理想的角度理想的角度为零度。邻角参考值范围是为零度。邻角参考值范围是173.5183.0, 平均平均178.52、 膝关节生理外翻角膝关节生理外翻角( KPV) : 股骨机械轴与股骨解剖轴之间的夹角股骨机械轴与股骨解剖轴之间的夹角, 正常
9、值为正常值为573、 胫股冠状角胫股冠状角(FTA) : 胫骨与股骨解剖轴之间的夹角胫骨与股骨解剖轴之间的夹角, 正常值为正常值为410，, 10为外翻为外翻(A点与点与C点点 的连线在的连线在B点的点的内侧，则为膝内翻畸形，反之为膝外翻畸形内侧，则为膝内翻畸形，反之为膝外翻畸形)下肢力线胫股角（胫股角（FTA）170-176 OY夹角夹角 90 YR夹角（夹角（膝关节生理外翻角）5-7 BY夹角（夹角（髋- 膝- 踝角） 180 RO夹角夹角 为术中股骨远端截骨导向为术中股骨远端截骨导向板与股骨髓内定向杆夹角板与股骨髓内定向杆夹角膝关节下肢全长片测量总结TKA画线 与 素描Art 6 点4
10、面2 形9 线6 角6 点 股骨头中点股骨近端髓腔中点股骨下端16cm髓腔中点（Zimmer 16cm P）股骨髁间窝中点胫骨平台中点距骨上缘中点6 点 股骨下端16cm髓腔中点（Zimmer 16cm P）股骨髁间窝中点胫骨髓腔上中点距骨上缘中点（顶点）6点决定9线股骨近端髓腔中点9 线 下肢力线轴股骨力线轴股骨下端16cm髓腔定位线（Zimmer 16cm L）股骨解剖轴股骨远端截骨线（正）胫骨力线轴（正）胫骨平台截骨线（正）6角度 16cm髓腔定位角A（Zimmer 16cm A） 外翻角B胫骨平台截骨线-力线角（90度）股骨远端截骨线-力线角股骨下端16cm髓腔定位线（Zimmer 1
11、6cm L）股骨远端截骨线（侧）胫骨髓腔中线（正位：胫骨力线轴）胫骨平台截骨线（侧）9 线 股骨前髁截骨线股骨后髁截骨线股骨解剖轴胫骨平台后倾角股骨远端截骨线- 16cm髓腔定位线角(参考)6角度 胫骨解剖轴线垂直角度胫骨平台后倾角股骨远端截骨线- 16cm髓腔定位线角(参考)6角度 胫骨解剖轴线垂直角度9线6角决定4面决定2形髌股关节X片评估9 线 股骨髁连线髌骨长轴线股骨髁连线髌骨长轴线参考线9线决定6角髌股关节评估髌股对线异常评估方法：膝关节侧位片评估方法：膝关节侧位片 髌骨轴位片髌骨轴位片3030评估指标：评估指标： Blumensaat Blumensaat 距离距离 髌骨高度髌骨高
12、度 髌股适合角髌股适合角 外侧髌股角外侧髌股角 髌骨外移度髌骨外移度 髌股指数髌股指数髌股关节评估髌骨位置InsallInsall指数：屈膝指数：屈膝2020侧侧位片上，髌骨下缘至胫位片上，髌骨下缘至胫骨结节连线与髌骨最大骨结节连线与髌骨最大纵径的比值。纵径的比值。InsallInsall指数正常值指数正常值1.201.201.401.40InsallInsall指数指数1. 401. 40：轻度高：轻度高位髌骨位髌骨InsallInsall指数指数2.02.0：重度高：重度高位髌骨位髌骨InsallInsall指数指数0.8010提示髌骨外侧半脱位可能外侧髌股角确定髌骨倾斜的指标。确定髌骨倾
13、斜的指标。测量方法：髌骨外侧关节面测量方法：髌骨外侧关节面切线与股骨内外髁最高点连切线与股骨内外髁最高点连线的夹角，正常线的夹角，正常88度。正常度。正常人其开口向外，在髌骨倾斜人其开口向外，在髌骨倾斜时角度减少甚至出现平行时角度减少甚至出现平行髌股倾斜角测量方法：髌骨内外关测量方法：髌骨内外关节面两端点的连线与股节面两端点的连线与股骨内外髁最高点连线的骨内外髁最高点连线的夹角。夹角。 正常值：正常值：10101515，超过，超过1515反映髌骨外侧半脱位反映髌骨外侧半脱位髌骨外侧偏移度测量方法：内外髁顶点连线测量方法：内外髁顶点连线在股骨内髁顶点作垂线在股骨内髁顶点作垂线, ,。垂。垂线与髌
14、骨内缘间的距离为髌线与髌骨内缘间的距离为髌骨外移度。骨外移度。髌骨内缘位于垂线内侧时髌骨内缘位于垂线内侧时, ,数数值为负，反之为正。数值越值为负，反之为正。数值越大，髌骨外移程度越大大，髌骨外移程度越大髌股指数髌股指数：屈膝髌股指数：屈膝3030轴位片上，轴位片上，髌股关节内侧关节间隙最窄髌股关节内侧关节间隙最窄距离距离M M与外侧关节间隙最窄距与外侧关节间隙最窄距离离L L比值为髌股指数。比值为髌股指数。髌股指数反映髌股关节内外侧髌股指数反映髌股关节内外侧间隙，参考值在间隙，参考值在1.031.03+ +0.800.80，比值增大时表明外侧间隙变比值增大时表明外侧间隙变窄，髌骨外移。窄，髌
15、骨外移。髌股对线异常Blumensaat Blumensaat 距离、髌骨高度、两项参数表明髌骨位置的高距离、髌骨高度、两项参数表明髌骨位置的高低。低。髌股适合角、外侧髌股角髌股适合角、外侧髌股角, ,髌骨外移度。三项参数表明髌骨髌骨外移度。三项参数表明髌骨有无外移和倾斜。有无外移和倾斜。髌股指数反映髌股关节间隙的参数。髌股指数反映髌股关节间隙的参数。参数均不同程度地反映了髌股关节的稳定性，存在参数均不同程度地反映了髌股关节的稳定性，存在明显异常的患者在书中可以通过外侧髌骨支持带松明显异常的患者在书中可以通过外侧髌骨支持带松弛弛, , 胫骨结节前移和胫骨结节前内移等方式治疗。胫骨结节前移和胫骨
16、结节前内移等方式治疗。术前模板测量法测量胫骨平台至腓骨小头距离目的：测量胫骨平台至腓骨小头高度之间的距离目的：测量胫骨平台至腓骨小头高度之间的距离, , 以免人工膝以免人工膝关节术关节术( (TKA) TKA) 中伤及上胫腓关节面、外侧副韧带止点，避免胫中伤及上胫腓关节面、外侧副韧带止点，避免胫骨平台截骨低于腓骨小头尖端。骨平台截骨低于腓骨小头尖端。非限制型假体和部分限制型假体对膝关节本身的稳非限制型假体和部分限制型假体对膝关节本身的稳 定性有一定的要求定性有一定的要求, , 尤其是内、外侧副韧带的平衡尤其是内、外侧副韧带的平衡 和稳定作用。同时上胫腓关节的紊乱则是术后膝关节和稳定作用。同时上
17、胫腓关节的紊乱则是术后膝关节 外侧疼痛的重要原因。外侧疼痛的重要原因。男性：男性：10.96 10.96 mm mm 3.49mm 3.49mm 女性：女性：9.21 9.21 mmmm2.26 mm 2.26 mm TKA TKA 术中截骨参考健侧平台截骨量术中截骨参考健侧平台截骨量一般在一般在8 8mmmm左右；参考患侧平台截左右；参考患侧平台截骨在骨在2-42-4mmmm左右左右以这两种截骨方式为导向，测量术以这两种截骨方式为导向，测量术中截骨线是否低于腓骨小头尖端中截骨线是否低于腓骨小头尖端如果截骨线靠近腓骨小头如果截骨线靠近腓骨小头 , , 进行胫进行胫骨近端截骨时需特别慎重骨近端截
18、骨时需特别慎重, , 以避免胫以避免胫腓上关节面、外侧副韧带止点的损腓上关节面、外侧副韧带止点的损伤。如果截骨线低于腓骨小头，导伤。如果截骨线低于腓骨小头，导致平台过小、同时松质骨质量欠佳致平台过小、同时松质骨质量欠佳术前假体模板测量方法：使用透明模板在膝关节等比正侧位方法：使用透明模板在膝关节等比正侧位X X片上测量，预估术片上测量，预估术中使用股骨假体和胫骨假体的型号。利用模板选择假体大小中使用股骨假体和胫骨假体的型号。利用模板选择假体大小, ,以和术中测量对比参考以和术中测量对比参考正位片：考虑股骨内外髁横径与模板的匹配程度，模板边界不正位片：考虑股骨内外髁横径与模板的匹配程度，模板边界
19、不能超过内外髁横径能超过内外髁横径侧位片：测量的价值较正位片更大。模板前后径必须要与患者侧位片：测量的价值较正位片更大。模板前后径必须要与患者股骨、胫骨皮质骨前后径相吻合股骨、胫骨皮质骨前后径相吻合测量股骨髁侧位前后径l测量方法：经由股骨干解剖轴线作垂线L，与前后髁表面相交，取最大长度为股骨髁前后径大小测量股骨髁侧位前后径测量前后径时，取内外髁测量前后径时，取内外髁在侧位投照的中点，连线在侧位投照的中点，连线后测量。后测量。侧位投照时，内外髁因解侧位投照时，内外髁因解剖大小、投照角度等影响剖大小、投照角度等影响不能完全重合；同时侧位不能完全重合；同时侧位片是股骨髁重叠形成的影片是股骨髁重叠形成
20、的影像，股骨髁外的骨性结构像，股骨髁外的骨性结构重叠在底片上对测量结果重叠在底片上对测量结果造成干扰。造成干扰。测量胫骨平台侧位前后径黑线代表胫骨解剖轴黑线代表胫骨解剖轴虚线垂直于胫骨解剖轴虚线垂直于胫骨解剖轴两条虚线之间的距离为截骨厚度两条虚线之间的距离为截骨厚度红线红线与虚线夹角为与虚线夹角为7 7红线红线与胫骨前后骨皮质相交，与胫骨前后骨皮质相交， 测量红线长度为前后径数据测量红线长度为前后径数据胫骨平台假体模板数据型型号号 横横径径 前后径前后径1 58mm 40mm 2 62mm 41mm 3 66mm 42mm 4 66mm 46mm 5 74mm 46mm 6 74mm 50mm
21、 胫骨平台假体模板测量膝关节等比全长片上测量膝关节等比全长片上测量模板上的力线柄长轴与下肢力线保持模板上的力线柄长轴与下肢力线保持 平行平行使用不同的假体模板测量其与胫骨平台的使用不同的假体模板测量其与胫骨平台的吻合度，以胫骨平台左右横径与模板左右吻合度，以胫骨平台左右横径与模板左右横径相吻合为最佳，模板横径不能超过胫横径相吻合为最佳，模板横径不能超过胫骨平台边缘骨平台边缘测量时注意排除胫骨平台边缘骨赘形成对测量时注意排除胫骨平台边缘骨赘形成对测量结果的干扰测量结果的干扰胫骨平台假体模板测量侧位片测量价值高于正位片测量，选取模板时侧位片测量价值高于正位片测量，选取模板时优先满足侧位测量要求。优
22、先满足侧位测量要求。侧位模板力线柄与侧位胫骨解剖轴向平行，模侧位模板力线柄与侧位胫骨解剖轴向平行，模板前后径与胫骨前后径向吻合为最佳，测量时板前后径与胫骨前后径向吻合为最佳，测量时预留胫骨截骨空间。预留胫骨截骨空间。测量时前侧模板边缘重叠胫骨平台前缘骨皮质，测量时前侧模板边缘重叠胫骨平台前缘骨皮质，后侧模板重叠平台后缘骨皮质后侧模板重叠平台后缘骨皮质测量时注意模板的设计依据测量时注意模板的设计依据7 7的后倾角度，顾的后倾角度，顾可能与患者自身后倾角存在差异，顾不宜符合可能与患者自身后倾角存在差异，顾不宜符合患者胫骨平台整体轮廓进行测量患者胫骨平台整体轮廓进行测量股骨髁假体数据型型 号号 横横
23、 径径 前后径前后径A 54mm 44.3mmB 58mm 48.7mmC 60mm 52.2mmD 64.3mm 56.5mmE 67.8mm 60mmF 72.2mm 64.3mmG 76.5mm 69.6mm股骨髁假体模板测量膝关节正位等比全长片测量膝关节正位等比全长片测量放大比率尽量相同放大比率尽量相同模板的左右侧边缘重合股骨髁左右模板的左右侧边缘重合股骨髁左右缘，横径相互吻合缘，横径相互吻合股骨髁轮廓大致吻合股骨髁轮廓大致吻合股骨髁假体模板测量膝关节侧位等比全长片测量膝关节侧位等比全长片测量放大比率尽量相同放大比率尽量相同股骨髁轮廓与模板轮廓大致吻合股骨髁轮廓与模板轮廓大致吻合假体前
24、后径与股骨髁前后径一致假体前后径与股骨髁前后径一致决定假体型号侧位片测量价值大于决定假体型号侧位片测量价值大于正位片测量正位片测量术前术后测量对比术前术后测量对比术前计划不当导致的结果u股骨前（或后）切迹形成，易骨折；股骨前（或后）切迹形成，易骨折；u股骨外翻角不准确，下肢力线未恢复，影响人工关节稳定及使用寿命；股骨外翻角不准确，下肢力线未恢复，影响人工关节稳定及使用寿命；u股骨旋转定位不准确，股骨旋转定位不准确，Q Q角改变，髌股关节不稳定，髌骨（半）脱位；角改变，髌股关节不稳定，髌骨（半）脱位；u股骨左右径大小，决定术中假体大小，决定胫骨截骨高低；否则，截骨过股骨左右径大小，决定术中假体大
25、小，决定胫骨截骨高低；否则，截骨过多，垫片过厚；多，垫片过厚；u胫骨平台内外截骨不均衡，软组织不平衡，影响屈伸间隙及屈曲角度，膝胫骨平台内外截骨不均衡，软组织不平衡，影响屈伸间隙及屈曲角度，膝关节不稳定；关节不稳定；u胫骨平台后倾角不准确，屈伸间隙不等，膝关节不稳定，影响关节功能；胫骨平台后倾角不准确，屈伸间隙不等，膝关节不稳定，影响关节功能；u胫骨旋转定位不准确，胫骨旋转定位不准确，Q Q角改变，髌股关节不稳定角改变，髌股关节不稳定 髌骨（半）脱位；髌骨（半）脱位；u测量骨缺损，是否需要垫块。否则术中措手不及；测量骨缺损，是否需要垫块。否则术中措手不及；u髌骨高低位，决定是否置换髌骨高低位，决定是否置换Thank you!Thank you!
