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1、休休 克克赵赵 娜娜 石河子人民医院重症医学科石河子人民医院重症医学科一、一、概概 论论1休克休克（Shock） ：系指各种致病因素：系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。能受损的综合征。休克的分类休克的分类休克病因学分类血流动力学分类病理生理学分类病因分病因分类低血容量性休克（低血容量性休克（Hypovo1emic Shock）感染性休克（感染性休克（Septic Shock）创伤性休克（性休克（Trauma
2、tic Shock）心源性休克（心源性休克（Cardiogenic Shock）神神经源性休克（源性休克（Neurogenic Shock）过敏性休克（敏性休克（Anaphy1actic Shock）血流血流动力学分力学分类1分布性休克分布性休克2心外阻塞性休克心外阻塞性休克3失血、失液性休克失血、失液性休克较多多见而且特征性的是感染性休克。而且特征性的是感染性休克。区区别血流血流动力学力学发展展阶段段细菌学菌学受体学受体学暖暖高排低阻高排低阻休克早期休克早期G+B多多见冷冷低排高阻低排高阻休克晚期休克晚期G-B多多见感染性休克感染性休克 分型分型病理生理机制病理生理机制微循环收缩微循环淤血微
3、血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害休克早期( (缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期) )休克期( (淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期) )休克晚期( (微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期) ) 病理生理机制病理生理机制 分期分期原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期临临 床床 表表 现现
4、病理分期病理分期:1 代偿期代偿期 2 失代偿期失代偿期3 不可逆期不可逆期 临床特点临床特点 分期分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克代偿MODS 休克的分期及临床表现 分分分分临临床床表表现现估估计计失血量失血量 期期度度意意识识口渴口渴皮色皮色皮温皮温脉搏脉搏血血 压压甲甲皱皱颈颈静脉静脉尿量尿量（%） 代代神清神清正常正常收收缩压缩压 ls ls内内20% 20% 偿偿轻轻紧张紧张口渴口渴苍苍白白100 100 正常正常充盈充盈正常正常 期期
5、痛苦痛苦发发凉凉脉脉压压小小 充盈充盈800ml 800ml 神志神志很渴很渴苍苍白白发发冷冷100- 100- 90 90 迟缓迟缓塌陷塌陷25-35 20-40%25-35 20-40% 抑抑中中淡漠淡漠200 12 kPa 200 12 kPa 充盈充盈ml/hr 800-1600mlml/hr 800-1600ml 制制模糊模糊更渴更渴显显著著细细弱弱 60 60 非常非常少尿少尿40%40% 重重甚至甚至或无或无苍苍白白湿冷湿冷或或空虚空虚或或 期期昏迷昏迷主主诉诉青紫青紫不清不清8kPa 8kPa 迟缓迟缓无尿无尿1600ml1600ml临 床床 观 察察n n神志改神志改变变意意
6、识识、精神、精神n n血血压压改改变变脉脉压压、n n脉搏改脉搏改变变细细速、微弱速、微弱n n呼吸改呼吸改变变RRRR、PaCO2PaCO2、呼吸、呼吸费费力、力、辅辅助呼助呼吸肌参与运吸肌参与运动动n n尿量改尿量改变变尿量少、比重高尿量少、比重高n n皮肤改皮肤改变变苍苍白、湿冷、白、湿冷、鸡鸡皮皮样样、末梢循、末梢循环环差、差、皮肤花斑皮肤花斑血血 常常 规规 尿、便常规尿、便常规 凝血功能凝血功能 实实 验验 室室 检检 查查 血血 生生 化化 各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判判 断断 肾功能肾功能 消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：失血性休克诊断失
7、血性休克诊断WBCWBC计数计数/ /分类分类: :感染性休克诊断感染性休克诊断辅助检查辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCO PCWP 血流动力学监测（1 1）中心静脉压（）中心静脉压（CVPCVP）：）： 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。 与血压结合观察，可反映血容量和右心与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。功能的关系。 正常值：正常值：0.490.491.18kPa1.18kPa（5 512cmH2O12cmH2O） CVP CVP ：示心负荷加重 CVP CVP ：示容量不足（2 2）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（P
8、CWPPCWP） 了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。力情况。正常值：正常值：肺动脉压：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa0.8-2.0kPa PCWP PCWP ：示血容量不足示血容量不足 PCWP PCWP ：示肺循环阻力增加示肺循环阻力增加（3 3）心输出量（）心输出量（COCO）和心排血指数（）和心排血指数（CICI） 中心静脉压与补液关系中心静脉压与补液关系n nCVP BP CVP BP 原原因因处处理原理原则则n n低低低低血容量血容量严严重
9、不足重不足充分充分补补液液 n n低低正常正常血容量不足血容量不足适当适当补补液液 n n高高低低心功能不全或心功能不全或强强心心纠纠酸酸扩扩血管血管 n n血容量相血容量相对过对过多多n n高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血管n n正常正常 低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补补液液试验试验n n休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏 功能 恢复正常代 谢 治治 疗疗 原原 则则1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234 治疗治疗 一般
10、措施（一般措施（1 1）5留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症 纠正酸中毒 678治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺 心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素 心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min 治疗治疗 血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，100200g/min 治疗治疗 血管活性药物血管活
11、性药物糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 氢化可的松氢化可的松 300-500mg/d300-500mg/d，3 35 5日日其他药物纳洛酮纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴治疗治疗 其他药物其他药物救救 护护 原原 则则1迅速解除致病危险因素迅速解除致病危险因素2尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量3有效的微循环障碍纠正有效的微循环障碍纠正4改善心脏功能和维持正常代谢改善心脏功能和维持正常代谢5根据病情做出相应处理和诊疗根据病情做出相应处理和诊疗紧紧 急急 处处 理理1有效地镇痛有效
12、地镇痛 保持病人安静，就地抢救保持病人安静，就地抢救2及时的保暖及时的保暖 休克卧位：头、腿抬高休克卧位：头、腿抬高303保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 迅速建立迅速建立2条以上条以上V通通道道4止血：压迫止血或使用止血带止血：压迫止血或使用止血带 手术治手术治疗疗5紧急准确的采集血标本，查血型，配紧急准确的采集血标本，查血型，配血血6密切监测患者密切监测患者CVP、肾功、肾功、ECG、出入、出入量量休休 克克 的的 评评 估估精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量休 克评 估1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量 0.5ml/(
13、kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压 30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降30 5、收缩压 90mmHg休休 克克 指指 数数 的的 应 用用n n 休克指数脉搏收缩压（mmHg）n n 正常值0.5-0.7 ，最大值为5（收缩压0时） n n 休克指数为 提示 失血失液约为循环量23% (成人1000ml) n n休克指数为1.5 提示 失血失液约为循环量33% (成人1500ml)n n休克指数为2 提示 失血失液约为循环量43% (成人2000ml）误误 区区n n 只升只升压压，不，不针对针对原原发发病病处处理理n n -低血容量休克，不低血容量休克，不补补液或液或补
14、补液量不液量不够够n n -心包填塞，只要抽出心包填塞，只要抽出积积液液n n -心肌缺血，改善供血心肌缺血，改善供血n n -只只补补液，不看尿量液，不看尿量n n强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？护理诊断与护理问题护理诊断与护理问题1体液不足与失血、失液、体液不足与失血、失液、 体液分布异常有关体液分布异常有关2组织灌流量改变与有效循环血量减少有关组织灌流量改变与有效循环血量减少有关3气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关关4有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关关5有感染的危险与侵
15、入性监测、留置导尿管、免有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关疫功能降低、组织损伤、营养不良有关6潜在并发症多器官系统衰竭（潜在并发症多器官系统衰竭（MSOF)护护 理理 措措 施施1尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路2保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧3维持生命体征的护理维持生命体征的护理4环境安静、空气新鲜及休克体位环境安静、空气新鲜及休克体位 扩充血容量的护理扩充血容量的护理1建立两个以上的静脉通路，最好可以建立两个以上的静脉通路，最好可以中心静脉置管。中心静脉置管。2观察生命体征以及观察生命体征以及CVP，调整输液的，调整输液的量及速度，保持输液通畅
16、。量及速度，保持输液通畅。3观察尿量与尿比重观察尿量与尿比重 小时尿量小时尿量 30ml/h。4准确记录出入量，注意依据病情随时准确记录出入量，注意依据病情随时监测。监测。 改善组织灌流的护理改善组织灌流的护理1使用扩血管药物（血容量补足）使用扩血管药物（血容量补足）2适时停用缩血管药物适时停用缩血管药物3小剂量小剂量 ，低浓度，慢速度，低浓度，慢速度维持呼吸功能的护理维持呼吸功能的护理1给予氧气吸入。给予氧气吸入。2密切监测密切监测SPO2。3及时气管插管或者气管切开，给予呼及时气管插管或者气管切开，给予呼吸机辅助呼吸支持。吸机辅助呼吸支持。体温异常的护理体温异常的护理1保暖保暖2降温降温3
17、库存血复温库存血复温4严密监测体温变化严密监测体温变化皮肤受损和意外受伤皮肤受损和意外受伤1翻身，按摩受压处皮肤翻身，按摩受压处皮肤2保持床单元干净、整齐保持床单元干净、整齐3意识烦躁病人给予适当约束，加放床意识烦躁病人给予适当约束，加放床栏，防止意外栏，防止意外防止感染防止感染1严格无菌操作严格无菌操作2合理使用抗生素合理使用抗生素3做好皮肤护理，口腔护理做好皮肤护理，口腔护理4加强人工气道的护理，改善肺部并发症加强人工气道的护理，改善肺部并发症5加强留置导尿的护理，避免上行泌尿系感染加强留置导尿的护理，避免上行泌尿系感染心理护理心理护理 健康教育健康教育1 1加强自我防护，避免损伤及意外伤害加强自我防护，避免损伤及意外伤害 2 2意外损伤后的初步处理和自救知识意外损伤后的初步处理和自救知识3 3发生高热或感染时应及时就诊发生高热或感染时应及时就诊 谢谢 谢谢 ！
