内科护理学-心脏瓣膜病

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1、 心脏瓣膜病心脏瓣膜病（valvular heart diseasevalvular heart disease）外四 是由于炎症、缺血性坏死、退是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和狭窄和( (或或) )关闭不全。关闭不全。定义定义概概 述述u 风湿性心脏瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular rheumatic valvular heart diseaseheart disease）简称风心病，

2、是由风湿简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；性炎症过程所致的瓣膜损害；u主要累及主要累及4040岁以下人群岁以下人群, ,女性多于男性，女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；是我国常见的心脏病之一；u 二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。主动脉瓣病变。概概 述述一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全教学内容教学内容二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitral stenosis瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄瓣口狭窄左房代偿期左

3、房代偿期左房失代偿期左房失代偿期右心受累期右心受累期左房扩大肥厚左房扩大肥厚左心房压左心房压肺循环淤血肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室肥厚扩大右心室衰竭右心室衰竭病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理代偿期：无症状或仅有轻微症状代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难失代偿期：呼吸困难( (dyspnea)dyspnea) 咳嗽咳嗽( (cough)cough) 咯血（咯血（haemoptysishaemoptysis） 右心受累期：右心衰竭症状右心受累期：右心衰竭症状症状症状二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n望诊：二尖瓣面容望诊：二尖瓣面容n触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张

4、期震颤n叩诊：正常叩诊：正常n听诊：心尖部第一心音亢进听诊：心尖部第一心音亢进 开瓣音开瓣音( (opening snap,OSopening snap,OS） 心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂n心房颤动、右心衰竭的体征心房颤动、右心衰竭的体征体征体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心房颤动心房颤动心力衰竭心力衰竭急性肺水肿急性肺水肿栓塞栓塞肺部感染肺部感染亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎并发症并发症二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nX X线检查线检查: :梨形心、肺淤血征梨形心、肺淤血征nECG:ECG:二尖瓣型二尖瓣型P P波波n超声心

5、动图超声心动图: : M M型：城墙样改变、前后叶同向运动型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；二维：瓣膜形态、活动度； 测量瓣口面积、各房室大小测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒彩色多普勒: :射流射流实验室及其他检查实验室及其他检查心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图超声心动图诊断要点诊断要点二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，苄星青霉素，120120万万U U，肌注肌注1 1次次/ /月月并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治

6、疗 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术治疗要点治疗要点二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全mitral regurgitationmitral regurgitation纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室血液返左心室血液返流入左房，左流入左房，左房扩大房扩大左室舒张左室舒张左房过多的血左房过多的血液流入左室，液流入左室，左室扩大肥厚左室扩大肥厚左室收缩左室收缩左室心肌功左室心肌功能衰竭能衰竭左室舒张末左室舒张末压和左房压压和左房压明显明显 肺淤血肺淤血长期过渡

7、负荷长期过渡负荷病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n早期无症状早期无症状 n失代偿：失代偿： 疲乏（疲乏（fatiguefatigue） 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea）症状症状二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强n触诊：收缩期震颤触诊：收缩期震颤n叩诊：心浊音界向左下扩大叩诊：心浊音界向左下扩大n听诊：心尖部第一心音减弱听诊：心尖部第一心音减弱 全收缩期高调吹风样杂音，全收缩期高调吹风样杂音， 向左腋下、左肩胛下传导向左腋下、左肩胛下传导体征体征二尖瓣关闭

8、不全二尖瓣关闭不全nX X线检查：左房左室大、肺淤血征线检查：左房左室大、肺淤血征nECGECG：左心室肥厚及左心室肥厚及ST-TST-T改变、心房颤动改变、心房颤动 n超声心动图：超声心动图： 左心房侧探及明显收缩期反流束左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度半定量反流程度n左心室造影左心室造影 实验室及其他检查实验室及其他检查二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心尖部典型收缩期杂音心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图超声心动图诊断要点诊断要点二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星

9、青霉素，苄星青霉素，120120万万U U，肌注肌注1 1次次/ /月月并发症治疗并发症治疗外科治疗：外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术瓣膜修补术、人工瓣膜置换术治疗要点治疗要点二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄aortic stenosisaortic stenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 动脉供血不足动脉供血不足病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n dyspneadyspnea n sy

10、ncope syncopenangina pectorisangina pectoris（心绞痛）（心绞痛）症状症状三联三联症症主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n望诊：心尖搏动有力望诊：心尖搏动有力n触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤n叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大n听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音的吹风样收缩期杂音n迟脉（迟脉（pulse tarduspulse tardus）体征体征主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄nX X线检查：正常线检查：正常 nECGECG：左心室肥厚及继发左心室肥

11、厚及继发ST-TST-T改变改变 心律失常心律失常n超声心动图：左心室壁增厚超声心动图：左心室壁增厚 可显示瓣膜结构可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压差测瓣口面积及跨瓣压差n左心导管术左心导管术 直接测跨瓣压差直接测跨瓣压差 实验室及其他检查实验室及其他检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第一听诊区 典型收缩期杂音典型收缩期杂音 伴震颤伴震颤超声心动图超声心动图诊断要点诊断要点主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄内科治疗内科治疗: : 预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗: : 经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉

12、瓣成形术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术治疗要点治疗要点主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全aortic regurgitationaortic regurgitation主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低有效每搏容量降低主动脉内血液在主动脉内血液在舒张期返流入左室舒张期返流入左室左室离心性肥厚左室离心性肥厚左心衰左心衰左室舒张末容量左室舒张末容量病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n心悸、头部动脉搏动感心悸、头部动脉搏动感n劳力性呼吸困难等左心衰竭表现劳力性呼吸困难等左心衰竭表现n头晕、心绞痛头晕

13、、心绞痛症状症状主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动颈动脉搏动明显，点头运动n触诊：触诊：抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动n叩诊：心浊音界向左增大叩诊：心浊音界向左增大n听诊：听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音 Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音n外周血管征。外周血管征。体征体征主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Austin FlintAustin Flint杂音杂音：指在心尖区听到的舒：指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反张中晚期隆隆样

14、杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。致。 周围血管征周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。脉枪击音、毛细血管搏动征等。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全nX X线检查：靴形；线检查：靴形； nECG ECG 左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变；改变；n超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；主动脉瓣心室侧探及全舒张

15、期反流束；n核素检查：判断左室功能；核素检查：判断左室功能；n主动脉造影：半定量反流程度。主动脉造影：半定量反流程度。实验室及其他检查实验室及其他检查主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉第二听诊区典型舒张期杂音主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图诊断要点诊断要点主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全内科治疗：参照内科治疗：参照“主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄”外科治疗：人工瓣膜置换术外科治疗：人工瓣膜置换术治疗要点治疗要点主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全四种瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主主动动脉

16、脉瓣瓣关关闭闭不不全全 symptom symptom 左心衰症状左心衰症状右心衰症状右心衰症状无症状无症状疲乏无力疲乏无力 呼吸困难呼吸困难三三联联症症（呼呼吸吸困困难难、心心绞绞痛痛、晕厥）晕厥）心心悸悸、头头部部动动脉脉搏搏动动感感、左左心心衰衰症状症状 murmur murmur 心心尖尖部部舒舒张张期期杂杂音音心心尖尖部部收收缩缩期期杂音杂音主主动动脉脉瓣瓣第第一一听听诊诊区区收收缩缩期期杂音杂音主主动动脉脉瓣瓣第第二二听听诊区舒张期杂音诊区舒张期杂音Austin-Flint Austin-Flint 杂杂音音cardiac cardiac sound sound S S1 1增强增

17、强OS OS S S1 1减弱减弱S S1 1正常正常S S1 1减弱减弱other other signs signs 二尖瓣面容二尖瓣面容 迟脉迟脉周围血管征周围血管征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主主动动脉脉瓣瓣关关闭不全闭不全 受累部位受累部位 左房左房- -右室右室 左房左房- -左室左室 左室左室 左室左室 X-ray X-ray 梨形梨形 向左扩大向左扩大 心影可正常心影可正常靴形靴形 ECGECG二尖瓣型二尖瓣型P P波波房颤房颤 左左心心房房增增大大、左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左左室室肥肥厚厚劳劳损损 Ec

18、hocardiEchocardi-ography -ography 城墙样改变城墙样改变左左心心房房内内收收缩缩期高速反流束期高速反流束主主动动脉脉瓣瓣口口面面积积减减小小、跨跨瓣瓣压差增大压差增大左左心心室室全全舒舒张期反流束张期反流束四种瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比n体温过高（体温过高（hyperthermiahyperthermia） 与风湿活动或合并感染有关。与风湿活动或合并感染有关。护理措施：护理措施：1 1）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化2 2）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3 3）病情观察

19、：如体温的观察）病情观察：如体温的观察4 4）对症护理：高热的护理）对症护理：高热的护理5 5）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林常用护理诊断常用护理诊断/ /问题、措施及依据问题、措施及依据潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。护理措施：护理措施：1 1）避避免免诱诱因因：积积极极预预防防和和控控制制感感染染，纠纠正正心心律律失失常常，避避免劳累、情绪激动。免劳累、情绪激动。2 2）心心力力衰衰竭竭的的观观察察与与处处理理：监监测测生生命命体体征征，有有无无呼呼吸吸困困难难、乏乏力力、食食欲欲减减退退、少少尿尿等等，检检查查有有无无肺肺部部湿

20、湿啰啰音音、肝肝大、下肢水肿等体征。大、下肢水肿等体征。常用护理诊断常用护理诊断/ /问题、措施及依据问题、措施及依据潜在并发症：栓塞。潜在并发症：栓塞。护理措施：护理措施：1 1）评评估估栓栓塞塞的的危危险险因因素素：心心房房、心心室室扩扩大大及及附附壁壁血血栓栓；心房颤动；长期卧床。心房颤动；长期卧床。2 2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。 常用护理诊断常用护理诊断/ /问题、措施及依据问题、措施及依据潜在并发症：栓塞。潜在并发症：栓塞。护理措施：护理措施：3 3）休休息息与与活活动动：左左房房内内巨巨大大附附壁壁血血栓栓者者绝绝对对

21、卧卧床床休休息息，以以防防脱脱落落造造成成栓栓塞塞。病病情情允允许许时时鼓鼓励励并并协协助助病病人人翻翻身身、活活动动下下肢肢、按按摩摩或或下下床床活活动动，防防止止下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成。成。4 4）栓栓塞塞的的观观察察与与处处理理：密密切切观观察察栓栓塞塞征征象象，一一旦旦发发生生，立即报告医生并协助处理。立即报告医生并协助处理。常用护理诊断常用护理诊断/ /问题、措施及依据问题、措施及依据有感染的危险（有感染的危险（infectioninfection，risk forrisk for） 与机体抵抗力下降有关。与机体抵抗力下降有关。潜潜在在并并发发症症心心绞绞痛痛、心心律律失

22、失常常、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、猝猝死死等。等。 无无能能性性家家庭庭应应对对 与与家家属属长长期期照照顾顾病病人人导导致致体体力力、精精神神、经济上负担过重有关。经济上负担过重有关。焦焦虑虑 （anxietyanxiety）与与担担心心疾疾病病预预后后、工工作作、生生活活与与前前途途有关有关 。其他护理诊断其他护理诊断/ /问题问题v避免诱因避免诱因v疾病及治疗知识宣教疾病及治疗知识宣教v预防感染预防感染健康指导健康指导病程长短不一病程长短不一 最常见的死因是心力衰竭最常见的死因是心力衰竭手术治疗可显著提高病人手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率生活质量和存活率预预 后后课后练习课后练习1.心瓣膜病病人的护理。