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1、北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 陆慰萱陆慰萱肺栓塞诊治与预防策略肺栓塞诊治与预防策略1n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗与预防2急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素危险因素 、临床表现、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性确诊急性PTECTPA；肺；肺V/Q；UCG和和DVUS、 MRPA或或PAA寻找急性寻找急性PTE成因成因低度低度中度中度高度高度疑诊疑诊确诊确诊求因求因3n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床
2、可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断4对每位患者应进行对每位患者应进行VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床, ,旅行旅行, ,手术手术, ,心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等创伤创伤, ,手术手术, ,既往既往 DVTDVT等等5 APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变 (A506G) 凝血酶原基因凝血酶原
3、基因G20210A变异变异 抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家西方国家我国：蛋白我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率缺乏最常见，北京协和医院
4、报告发生率14.96l外科手术外科手术l创伤创伤/骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和避孕药妊娠和避孕药l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞 增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血
5、症l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿7n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断8CLINICAL FEATURES chameleon nPTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（咳嗽（56.2）
6、咯血（咯血（26）心悸（心悸（32.9）晕厥（晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析symptoms:9VTE的红色报警信号n下肢不对称性肿胀n不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧n不明原因胸痛，咯血或晕厥n不明原因低血压/休克或心脏骤停n首次出现右心负荷增加的心电图改变n不明原因肺动脉高压及右室增大n胸片肺野有圆形或有楔状阴影n心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳n上述表现与原基础心肺等疾病不相称n上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生10上述情况提示发生 DVT-PTEn当VTE高危者（特别是在围手术期）不明原因出现以下
7、表现时，应警惕DVT-PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。11 动脉血气分析n低氧血症、肺泡动脉血氧分压差n低碳酸血症n呼吸性碱中毒n20%的患者血气分析结果正常12心电图心电图nSQT征nV1-2 T波改变和ST段异常n肺型P波n完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析13胸部胸部X线平片线平片n肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失n肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大n继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液14 经胸超声检查经
8、胸超声检查经胸超声检查经胸超声检查(TTE)(TTE) 食道超声检查食道超声检查食道超声检查食道超声检查(TEE)(TEE) 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TRTR，PHPH 直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声UCG15n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n
9、鉴别诊断16n疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法17PTE临床可能性评分（临床可能性评分（Wells方法）方法）既往既往PTE或或DVT病史病史 1.5分分心率大于心率大于100次次/分分 1.5分分近期手术或卧床近期手术或卧床 1.5分分DVT临床体征临床体征 3.0分分诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分分预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能01分；中度可能分；中度可能2 6分；高度可能分；高度可能7分。分。18下肢下肢DVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分临床特征临床特征 评分评分肿瘤肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢
10、石膏固定近期卧床近期卧床3天，或大手术后天，或大手术后12周内周内沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10cm处测量）处测量）既往有既往有DVT病史病史凹陷性水肿（有症状腿部更严重）凹陷性水肿（有症状腿部更严重）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于其他诊断（可能性大于或等于DVT）111111111-2临床可能性：低度临床可能性：低度0 0；中度；中度1 12分；高度分；高度3 3分。若双侧下肢均有症状，以症分。若双侧下肢均有症状，
11、以症状严重的一侧为准。状严重的一侧为准。19可疑可疑PE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估nPE临床可能性评估：临床可能性评估： 临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素？nPE临床低度可能性：临床低度可能性：neithernPE临床中度可能性：临床中度可能性：a or bnPE临床高度可能性：临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重
12、复性临床可能性的方法，并且有可重复性20D-DimerPD-dimer检测检测VTE敏感性高，特异性低，骨科敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定大手术前测定D-dimer，可以安全地排除，可以安全地排除VTE患患 病概率低度或中度的患者；病概率低度或中度的患者；预测值大于预测值大于99.5%；P对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除后，排除VTE价值有限价值有限;P使用使用ELISA 高度敏感的检测方法高度敏感的检测方法21n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）
13、nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断22l敏感性敏感性9097% 特异性特异性9096%l定位诊断准确率达定位诊断准确率达94%，lCT对亚分段以下栓塞不敏感（对亚分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正确作出肺栓塞鉴别可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）（阴性结果不治疗是安全的）l急诊可作为一线筛选检查方法急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）（按一小时内做出诊断）lMSCT兼顾下肢深静脉检查兼顾下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查兼顾右心功能检查l预后及治疗后随访，属无创检查。预后及治疗后随访，属无创检查。CTPA23外围型：段以下外围型：段以下外围型：段以下外围型
14、：段以下中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上混合型：叶段混合型：叶段混合型：叶段混合型：叶段肺栓塞累及范围分型肺栓塞累及范围分型CTPA24l l 敏感性敏感性敏感性敏感性 ：75-96.5%75-96.5%l l 特异性特异性特异性特异性 ：50-7050-7050-7050-70%l l 显示肺血流灌注显示肺血流灌注显示肺血流灌注显示肺血流灌注, , 高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值l l 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出
15、率9090%以上以上以上以上. .l l 不能直接显示血栓不能直接显示血栓不能直接显示血栓不能直接显示血栓. .有假阳性有假阳性有假阳性有假阳性, , 假阴性存在假阴性存在假阴性存在假阴性存在. .l l 与与与与 X X 胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率. .l l 与与与与CTCT检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率. .V/Q25评价评价l 敏感性敏感性 96%l 特异性达特异性达 98，金标准金标准l 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的造影正常者，不作抗凝治疗是安全的l 利于肺血管病疑难病例鉴别利
16、于肺血管病疑难病例鉴别l 可获血流动力学资料可获血流动力学资料l 有创性，并发症有创性，并发症 24.5%,死亡率死亡率 0.5%PAA27右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象PAA28n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断29DVT CLINICAL FEATURESnDVT症状和体征症状和体征n患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉
17、着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVT30DVT的辅助检查n下肢静脉加压超声n下肢静脉核素显像nCT-静脉造影（CTV）n 静脉造影31深静脉血栓多普勒超声诊断深静脉血栓多普勒超声诊断征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流多普勒断流多普勒断流多普勒断流 充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓评价：评价：评价：评价：敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：88-98%88-98%特异性：特异性：特异性：特异性：97
18、97100%100%股静脉血栓股静脉血栓股静脉血栓股静脉血栓32心电图心电图nSQT征nV1-2 T波改变和ST段异常n肺型P波n完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析33CTV34n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断35欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会2008年年PTE诊治指南基于诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层早期死亡率的危险分层PTE相关早期相关早期死亡死亡风险危危险分分层指指标可能的治可能的治疗临床表床表现休克或低血休克或低血
19、压b右心室功能不全右心室功能不全c心肌心肌损伤d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除清除术非高危非高危住院治住院治疗中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治或家庭治疗a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高心肌损伤指标，已可归类为高危患者。危患者。 b: 低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。的心律失常、低血容量或败血症。c: 右心室功能不全标志右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或
20、压力负荷过重表现、螺超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋旋CT示右心扩大、示右心扩大、BNP或或NT-proBNP升高、右心导管（升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。）示右心室压力增大。d: 心肌心肌损伤标志物志物:心心脏肌肌钙蛋白蛋白T或或I阳性阳性 36根据体征、根据体征、CXR、EKG、危险因素、危险因素等，进行经验或评分系统预测等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆D-二聚体二聚体30）n血浆D-dimer持续阳性n腔静脉滤器置入者50急性 DVT时的滤器使用ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗
21、的循证指南（2008年年6月）月）反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A).如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器(IVC) ,以临时性以临时性为好为好(Grade 1C).抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用IVC (Grade 1C).51VTE预防的意义n减少患者不良后果n降低医院、医生的医疗风险n减少医疗纠纷n降低医疗费用52n症状体征不特异不敏感n常规检查手段难以确诊PEn仅有28%患者出现典型肺梗死“胸痛、咯血、气短”三联征n容
22、易与患者基础疾病混淆n可在临床多个科室发生n主肺动脉或右室流出道血栓致死率高n1h内死亡率约占11%n致死性PE发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一n三分之二VTE可可预防53基 本 预 防 措 施n鼓励患者主动活动，尽早下床n改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂n补液，多饮水，避免脱水n长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查n手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤n规范下肢止血带的应用n术后抬高患肢54物 理 预 防 措 施梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）55药 物 预 防 措 施n普通肝素n低分子肝素（LMW
23、H）n维生素 K 拮抗剂 华法林na 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班56预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比 未预防（未预防（%） 预防（预防（%） 危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE 髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔腹部或盆腔 癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病内科制动病 人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.15859
