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1、第二十九章第二十九章 肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药 激素：激素：为所有内分泌腺体所分泌的具有生物活性物质。为所有内分泌腺体所分泌的具有生物活性物质。特点：特点：具有作用强大、活性高、用量小，作用广泛。具有作用强大、活性高、用量小，作用广泛。作用：作用： 调节机体的主要物质代谢；调节机体的主要物质代谢； 调控机体器官的发育和功能；调控机体器官的发育和功能； 参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡；参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡；肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 皮质激素是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称。 糖皮质激素糖皮质激素 盐皮质激素盐皮
2、质激素 性激素性激素网状带网状带性激素性激素球状带球状带盐皮质素盐皮质素束状带束状带糖皮质素糖皮质素球状带束状带网状带髓质皮皮 质质 束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素 代表药：可的松、氢化可的松代表药：可的松、氢化可的松 作用：影响物质代谢过程作用：影响物质代谢过程 受受ACTH (ACTH (AdrenocorticotropicAdrenocorticotropic Hormone) Hormone)调节调节 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素 代表药：醛固酮代表药：醛固酮 作用：水盐代谢作用：水盐代谢 受肾素受肾素- -血管紧张素血管紧张素( (Renine-Angiotensin
3、Renine-Angiotensin) )调节调节 网状带：性激素网状带：性激素 糖皮质激素糖皮质激素 （GlucocorticosteroidsGlucocorticosteroids，GC)GC)【构效关系构效关系】皮质激素的基本结构为类固醇皮质激素的基本结构为类固醇(甾甾体，体，Steroids), 由三个六元环与一个五元环组由三个六元环与一个五元环组成，分别称为成，分别称为A、B、C、D环。环。 活性基团：活性基团：C3酮基、酮基、C45双键、双键、C20羰基。羰基。【体内过程体内过程】吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用。分布：90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素转运
4、球蛋白结合），10%为游离型；肝、肾疾病时，游离型GC增加。代谢：肝脏内还原代谢（A环C4-5双键）；肝功不良时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。问题：肝功能不全时应使用何种激素？问题：肝功能不全时应使用何种激素？泼尼松泼尼松可的松可的松在肝脏转化为在肝脏转化为氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙生物生物效应效应排泄：排泄：90%以上在以上在48小时内出现于尿中，尿中其代谢小时内出现于尿中，尿中其代谢产物：产物： 17-羟皮质素、羟皮质素、17-羟酮皮质素可反映肾上腺羟酮皮质素可反映肾上腺-垂体功垂体功能。能。 根据作用时间长短根据作用时间长
5、短GC分为：分为： 短效短效36h： 地塞米松地塞米松 根据半衰期长短可以分四类根据半衰期长短可以分四类【作用作用】 生理剂量影响正常代谢，维持机体自身稳定；生理剂量影响正常代谢，维持机体自身稳定； 超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑制等药理作用。超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑制等药理作用。【生理效应生理效应】1、对代谢的影响、对代谢的影响1）. 糖代谢：糖代谢：肝糖元肝糖元、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖 促进糖元异生，促进糖元异生，使葡萄糖分解减慢使葡萄糖分解减慢 减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用 加重、诱发糖尿病加重、诱发糖尿病2）. 脂肪代谢：脂肪代谢：促进分解，抑制合成促进分
6、解，抑制合成 使脂肪重新分布向心性肥胖使脂肪重新分布向心性肥胖（胰岛素分泌（胰岛素分泌 促进脂肪堆积促进脂肪堆积 四肢不敏感、面背部敏感）四肢不敏感、面背部敏感）3）. 蛋白质代谢：蛋白质代谢：促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢。萎缩、伤口愈合慢。4）. 水盐代谢：水盐代谢：弱；弱； (1)保钠排钾保钠排钾高血压、水肿；高血压、水肿； (2)排钙增加、肠钙吸收减少排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松；骨质疏松；2. 允许作用允许作用l 对有些组织细胞无直接活性，但可给其他对有些组织细胞
7、无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件的作用。激素发挥作用创造有利条件的作用。l 例如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用例如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。和胰高血糖素的血糖升高作用。 【药理作用药理作用】超生理剂量时超生理剂量时1. 抗炎作用：抗炎作用： 能抗各种原因引起的炎症！能抗各种原因引起的炎症！GCs抗炎的各个阶段：抗炎的各个阶段： 早期：能阻止红肿热痛早期：能阻止红肿热痛 晚期：能阻止肉芽组织，瘢痕晚期：能阻止肉芽组织，瘢痕注意注意： GCs在减轻症状的同时，也降低了防御功能，在减轻症状的同时，也降低了防御功能，也使炎症后期组织的修
8、复功能降低，易使病灶扩散，也使炎症后期组织的修复功能降低，易使病灶扩散，伤口愈合出现障碍。伤口愈合出现障碍。抗炎作用机制：（1）抑制炎性介质的产生与释放：）抑制炎性介质的产生与释放： 诱导蛋白脂皮素诱导蛋白脂皮素1的生成的生成抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2 AA（花生四（花生四烯酸）烯酸） PGE2、PGI2、白三烯的生成、白三烯的生成 抗炎；抗炎； 诱导诱导ACE (血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶)生成生成 促进缓激肽降解促进缓激肽降解 血管扩张与疼痛血管扩张与疼痛 抗炎；抗炎； 粘附分子的表达粘附分子的表达，表现在：，表现在： 白细胞与血管内皮细胞的粘附白细胞与血管内皮细胞的粘附 向炎症部位的
9、游走与渗出向炎症部位的游走与渗出（）调节细胞因子：（）调节细胞因子： 致炎因子：致炎因子：白细胞介素白细胞介素(IL)-1-6、11-13, 肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子(TNF)等；（阻止致炎因子的表达。）等；（阻止致炎因子的表达。） 抗炎因子：抗炎因子：IL-10和和IL-1受体拮抗剂。（促进抗炎因受体拮抗剂。（促进抗炎因子的表达。）子的表达。）（）抑制（）抑制NOS的活性：的活性：NO能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。（4）诱导炎症细胞凋亡。）诱导炎症细胞凋亡。2. 免疫抑制作用免疫抑制作用表现：表现： 能促使巨嗜细胞的吞噬和处理能促使巨
10、嗜细胞的吞噬和处理 ，淋巴细胞的识，淋巴细胞的识别别 ；加速敏感动物的淋巴细胞的破坏和解体；加速敏感动物的淋巴细胞的破坏和解体；干扰淋巴组织的分裂及增殖。干扰淋巴组织的分裂及增殖。机制：机制：1、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞DNA降解；降解；2、影响淋巴细胞的物质代谢；、影响淋巴细胞的物质代谢；3、诱导淋巴细胞凋亡；、诱导淋巴细胞凋亡；4、抑制核转录因子的活性。、抑制核转录因子的活性。3. 抗过敏作用：抗过敏作用： 提高机体对过敏性介质的耐受力。提高机体对过敏性介质的耐受力。4. 抗休克：抗休克： 抗炎、免疫抑制、抗过敏作用的综合结抗炎、免疫抑制、抗过敏作用的综合结果，也与以下因素有关：果，也与
11、以下因素有关： 加强心肌收缩力，心输出量加强心肌收缩力，心输出量； 扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；感性，改善微循环； 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形）的形成。成。5. 5. 血液、造血系统：血液、造血系统： 刺激骨髓造血机能。刺激骨髓造血机能。 * * 增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞( (功能低下）。功能低下）。 * * 降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。6. 6. 中枢神经：中枢神经：
12、 能使中枢兴奋性提高，可诱发能使中枢兴奋性提高，可诱发精神失常。精神失常。 * *精神病、癫痫患者慎用。精神病、癫痫患者慎用。7. 7. 其他作用：其他作用： 增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化。高食欲，促进消化。 * *大剂量诱发或加重溃疡。大剂量诱发或加重溃疡。药理作用小结：药理作用小结：生理剂量：生理剂量：1 .对代谢的影响（糖、脂肪、蛋白质、水及电解质）对代谢的影响（糖、脂肪、蛋白质、水及电解质）2. 允许作用允许作用超生理剂量：超生理剂量：1 .抗炎作用抗炎作用2. 免疫抑制作用免疫抑制作用3. 抗过敏作用抗过敏作用4. 抗休克抗休克5. 血液、造血
13、系统血液、造血系统6. 中枢神经中枢神经7. 其他作用其他作用1. 替代疗法替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（包括：能不全症（包括：肾上腺危象、肾上腺危象、阿狄森氏阿狄森氏病）病） 、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。全切除术后。【临床应用临床应用】2. 严重感染严重感染原则上用于严重感染伴有败血症者，目的为了消除对原则上用于严重感染伴有败血症者，目的为了消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官损害，利于病人度过危险期。重要器官损害，利于病人度过危险期。必
14、须指出：必须指出： GCs无抗菌作用，且可降低机体的防御功能，所以必无抗菌作用，且可降低机体的防御功能，所以必须配伍足量的抗生素；须配伍足量的抗生素； 病毒感染一般不用，因无抗病毒作用，用后感染易病毒感染一般不用，因无抗病毒作用，用后感染易扩散；扩散； GCs能防止某些炎症的后遗症，避免粘连。能防止某些炎症的后遗症，避免粘连。3. 自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官移植排斥反应。移植排斥反应。风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状。风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状。过敏性皮炎、血管神经性水肿、输血反应等，缓过敏性皮炎、血管神经性水肿、输血反应等，
15、缓解症状。解症状。梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜类风湿性关节炎：类风湿性关节炎：机体免疫功能异常机体免疫功能异常滑膜炎滑膜炎 关节炎关节炎系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：血管神经性水肿水肿：血管神经性水肿水肿：4. 4. 抗休克：抗休克： 辅助治疗。辅助治疗。 感染中毒性休克为首选感染中毒性休克为首选，过敏性休克为次选，心，过敏性休克为次选，心源性休克要结合病因，低血容量休克补液。源性休克要结合病因，低血容量休克补液。5. 5. 血液病：血液病： 急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细胞减少，血小板减少症等。胞减少，血小板减少症等。6. 6. 局部应用：
16、局部应用： 一般性皮肤病（皮炎等），眼。一般性皮肤病（皮炎等），眼。7 .7 .恶性肿瘤恶性肿瘤【不良反应不良反应】1. 1. 长期大量应用引起：长期大量应用引起：(1) 类肾上腺皮质功能亢类肾上腺皮质功能亢进综合征（柯兴征，库兴进综合征（柯兴征，库兴cushing syndrome）脂质代谢紊乱：脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。颊部及锁骨上窝多血质、紫纹等。颊部及锁骨上窝脂肪堆积。脂肪堆积。(2) 诱发或加重感染；诱发或加重感染；(3) 诱发或加重溃疡、穿孔；诱发或加重溃疡、穿孔；(4) 高血压、动脉粥样硬化；高血压、动脉粥样硬化；(5
17、) 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，发育障碍，致畸胎；发育障碍，致畸胎；(6) 精神失常。精神失常。蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱： 皮肤变薄，皮肤弹性纤维断裂，可见红色微血管。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌肉萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折。2. 2. 停药反应停药反应(1)医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 长期应用长期应用GCs 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统抑肾上腺皮质系统抑制制ACTH 分泌分泌 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能； 此时停药：外源性减少、内源性不足此时停药：外源性减少、内源性不足医源性肾医源性肾上腺皮质功能不全上腺皮
18、质功能不全 注意：注意：不要突然停药，不要突然停药，尽量降低每日维持量尽量降低每日维持量或采用隔日给药，或采用隔日给药，停药数月后遇应激情况要给予停药数月后遇应激情况要给予足量的足量的GCGCs。(2)反跳现象及停药症状反跳现象及停药症状 反跳现象：反跳现象：长期用药因减量太快或是突然长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重的现象。停药所致原发病复发或加重的现象。 停药症状：停药症状：出现原来没有的症状出现原来没有的症状-如：肌如：肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。痛、乏力、发热、情绪低沉等。【疗程与用法疗程与用法】小剂量替代疗法：小剂量替代疗法：用于垂体前叶功能减退，阿狄森氏用于垂体前
19、叶功能减退，阿狄森氏病等。病等。大剂量突击疗法：大剂量突击疗法：危重病人的抢救；一般剂量。危重病人的抢救；一般剂量。局部应用：局部应用：用于皮肤病、眼病，可用氢化考的松及泼用于皮肤病、眼病，可用氢化考的松及泼尼松龙等。尼松龙等。长程疗法：长程疗法：慢性疾病反复发作，肾病综合征、支气管慢性疾病反复发作，肾病综合征、支气管哮喘、结缔组织病等。哮喘、结缔组织病等。l（1 1）晨起给药法：）晨起给药法： 一日量，每日清晨一日量，每日清晨7-87-8时时1 1次服用。次服用。 遵守遵守内源性分泌昼夜内源性分泌昼夜节律，节律，对内源性分泌对内源性分泌功能的抑制作用。功能的抑制作用。长程疗法：长程疗法：（2
20、） 隔晨给药法：隔晨给药法：根据肾上腺皮质激根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。总药量在隔日早晨一次给予。醛固酮醛固酮(aldosterone)： 影响影响水盐代谢水盐代谢，受肾素，受肾素-血管紧张血管紧张素素(Renine-Angiotensin)调节。调节。第二节第二节 盐皮质激素盐皮质激素第三节第三节 促皮质素与皮质激素抑制药促皮质素与皮质激素抑制药 促促 皮皮 质质 素素39个氨基酸的多肽；作用于肾上腺，能使个氨基酸的多肽；作用于肾上腺，能使GCs分泌增加，维持肾上腺正常形态与功能。分泌增加，维持肾上腺正常形态与
21、功能。应用：应用：长期使用长期使用GCs后防止皮质功能不全。后防止皮质功能不全。 诊断脑垂体诊断脑垂体-肾上腺皮质功能。肾上腺皮质功能。米米 托托 坦：坦：杀虫剂杀虫剂DDT类化合物类化合物作用：作用： 1、抑制皮质激素的合成（束状带、网状带）；、抑制皮质激素的合成（束状带、网状带）； 2、GCs和性激素减少；醛固酮无影响；和性激素减少；醛固酮无影响； 3、干扰胆固醇转化；、干扰胆固醇转化；应用：应用：皮质癌的辅助治疗皮质癌的辅助治疗皮质激素抑制药皮质激素抑制药【习题习题】1、简述糖皮质激素的药理作用、临床应用及、简述糖皮质激素的药理作用、临床应用及不良反应，如何避免或减轻该药的不良反应。不良反应，如何避免或减轻该药的不良反应。2、简述糖皮质激素的用法、简述糖皮质激素的用法
