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1、病例病例 quintessence11本案例仅供讨论、交流用一般情况一般情况n患者：患者：女性，56岁n病史：病史：有2型糖尿病病史5年，曾予生活方式联合口服二甲双胍、拜唐苹治疗，初期血糖控制可，但近半年来控制不理想，目前两种口服降糖药物均已达较大剂量，二甲双胍 0.5g tid，阿卡波糖 100mg tid，空腹血糖为9-13mmol/L ，餐后血糖为13-15mmol/L，为进一步治疗就诊。n既往史：既往史：体健。无高血压、冠心病史n家族史：家族史：其母亲患2型糖尿病本案例仅供讨论、交流用体格检查和实验室检查体格检查和实验室检查n体格检查：体格检查：l身高：157cm，体重：57.2kgl
2、体重指数（BMI）: 23.2 kg/m2l血压（BP）：140/80mmHg l心肺腹查体无异常n实验室检查实验室检查l尿常规：酮体（），尿糖（3+）l24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂：正常l颈动脉、下肢动脉B超、心电图：正常l眼底检查：未见异常本案例仅供讨论、交流用检查和实验室检查检查和实验室检查n血糖情况血糖情况l空腹血糖（FBG）：10.5mmol/Ll餐后2小时血糖（2hPBG）：16.2mmol/Ll糖化血红蛋白（HbA1C）：10.2%n胰岛素胰岛素C肽释放试验肽释放试验:项目项目0小时小时1小时小时2小时小时3小时小时胰岛素（胰岛素（uU/ml）10.5328.731.327.5
3、C肽肽 (ng/ml)1.264.224.883.73本案例仅供讨论、交流用诊断诊断n诊断依据诊断依据l56岁女性患者，有2型糖尿病病史5年，生活方式及两种口服降糖药物联合治疗血糖控制不达标l既往体健l其母有糖尿病史lBMI 23.2 kg/m2，血压：140/80mmHgl空腹血糖10.5mmol/L，餐后血糖16.2mmol/L ，HbA1c 10.2% ，胰岛素C肽释放试验提示胰岛功能欠佳2型糖尿病原发性高血压待排本案例仅供讨论、交流用血糖控制目标血糖控制目标项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/L (70130 mg/dl)非空腹非空腹
4、10.0 mmol/L (180 mg/dl) HbA1C（%） 请点击查看请点击查看 请点击查看请点击查看 下一个下一个本案例仅供讨论、交流用A. 加第三种口服降糖药加第三种口服降糖药磺脲类磺脲类n磺脲类主要药理作用是促进胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降血糖，可以使HbA1C下降1.5%左右n患者在较大剂量口服两种降糖药物后血糖仍然控制不理想，提示细胞功能欠佳，宜及早启用胰岛素治疗，保护残存的胰岛功能，控制血糖达标，预防急慢性并发症的发生n磺脲类药物因作用时间长，易在体内蓄积，增加老年患者发生低血糖风险返回返回本案例仅供讨论、交流用B. 口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素n
5、基础胰岛素补充生理性基础胰岛素分泌不足，能有效控制空腹血糖，每日注射一次，使用方便n二甲双胍减少肝糖原输出，改善胰岛素抵抗发挥降糖作用，可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降n阿卡波糖通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后血糖，能降低HbA1c0.5%-0.8%，主要副作用为腹胀等胃肠道反应n此方案空腹血糖可控制良好，且患者较易接受，但患者餐后血糖升高明显，可能出现餐后血糖依然控制不佳返回返回本案例仅供讨论、交流用C.预混人胰岛素或类似物每日两次预混人胰岛素或类似物每日两次n预混人胰岛素或类似物是目前中国糖尿病病人常用的胰岛素治疗方案，一种剂型每日两次注射，可以有效控制空腹及餐后血糖，使用方便
6、，依从性好n预混胰岛素类似物可更好模拟生理性胰岛素分泌，餐后血糖控制更好，低血糖更少，餐前即刻注射，更加灵活方便，依从性更强n患者病史短，生存期较长，尚无慢性并发症出现，需要全面控制血糖持续达标，以预防或延缓并发症的发生发展，保证生活质量，可尽早选用胰岛素治疗进行理想的血糖控制返回返回本案例仅供讨论、交流用降糖方案的选择依据降糖方案的选择依据n2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。n一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗n根据患者的具体情况可以选择基础胰岛素或
7、预混胰岛素起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿本案例仅供讨论、交流用中国中国2型糖尿病特点型糖尿病特点n餐后高血糖合并空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市居民本案例仅供讨论、交流用中国中国T2DM胰岛素治疗策略胰岛素治疗策略n尽早使用胰岛素，保护细胞，补充体内胰岛素需求n同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标n积极补充餐时胰岛素，模拟早时相分泌，同时还应满足基础胰岛素的需求本案例仅供讨论、交流用实际治疗方案实际
8、治疗方案n患者病史5年，两种口服降糖药较大剂量联合治疗不达标，应启用胰岛素治疗n患者生活规律，能严格做到餐前30分钟等待，且要求尽量减轻经济负担，故选择的方案为： 饮食、运动治疗 诺和灵30R 早10U 晚8U 餐前30分钟 皮下注射 二甲双胍 0.5g tid 依据血糖调整胰岛素用量本案例仅供讨论、交流用诺和灵诺和灵30R起始剂量及剂量调整起始剂量及剂量调整n起始剂量：起始剂量：l单位/公斤体重/天l早餐前30分钟剂量1/2日剂量l晚餐前30分钟剂量1/2日剂量n 剂量调整：剂量调整：l根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整晚餐前及早餐前胰岛素用量剂量l3-5日调整一次，根据血糖水平每
9、次调整量在1-4单位，直至血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿本案例仅供讨论、交流用第第1天血糖控制情况天血糖控制情况诺和灵30R晚餐前晚餐前8U本案例仅供讨论、交流用第第2天血糖控制情况天血糖控制情况诺和灵30R早餐前10U 晚餐前 8U本案例仅供讨论、交流用第第3、4天血糖控制情况天血糖控制情况诺和灵30R早餐前10U 晚餐前10U本案例仅供讨论、交流用第第5、6天血糖控制情况天血糖控制情况诺和灵30R早餐前12U 晚餐前10U本案例仅供讨论、交流用第第7-15天血糖控制情况天血糖控制情况第9天下午患者将花生米当做零食吃，出现晚餐后血糖升高，嘱注意饮食控制本案例仅供讨论、交流用诊
10、治经过诊治经过n进行饮食、运动治疗的基础上，二甲双胍进行饮食、运动治疗的基础上，二甲双胍 Tid 联合诺和灵联合诺和灵30R Bid治疗治疗诺和灵30R剂量血糖状况备注FBG（mmol/L）2hPG （mmol/L）HbA1C(%)起始早10U晚8U10.516.210.2体重57.2kg第15天早12U晚10U5.96.8-7.2无低血糖症状1月后早14U晚10U67.0-12.3早餐后血糖偏高，嘱控制饮食，并调整胰岛素剂量3月后早14U晚10U5.66.9-8.87.0无低血糖症状体重57.0kg本案例仅供讨论、交流用治疗小结治疗小结n2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，
11、如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗n生活方式对血糖的影响明显，开始胰岛素治疗后，应继续生活方式干预，并监测血糖，以便预防和处理低血糖n诺和灵30R一天两次注射，补充基础及餐时胰岛素，通过血糖监测、剂量调整，可更好地控制血糖，同时也便于患者接受n加用二甲双胍对控制体重、减轻胰岛素抵抗、降低血糖都能起到积极作用本案例仅供讨论、交流用治疗小结治疗小结n每日每日2次诺和灵次诺和灵30R治疗治疗起始剂量：单位/公斤体重/天，1:1分配到早餐前30分钟和晚餐前30分钟注射 剂量调整：l根据血糖水平3-5日调整一次，每次调整1-4单位，直至血糖达标l血糖监测方案监测项目监测项目空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐后晚餐后睡前睡前未未达达标标每周每周3 3天天复诊前复诊前1 1天天已已达达标标每周每周3 3次次复诊前复诊前1 1天天 本案例仅供讨论、交流用谢谢！
