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1、第二十七章第二十七章 抗心绞痛药Antianginaldrugs抗心绞痛药抗心绞痛药Antianginaldrugs一一概述概述：心绞痛心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的缺血与缺氧所引起的临床综合征。1稳定型（劳累性）心绞痛：心外膜冠脉稳定型（劳累性）心绞痛：心外膜冠脉粥样硬化性狭窄2自发性心绞痛自发性心绞痛：变异型：由冠脉痉挛引起3不稳定心绞痛不稳定心绞痛：可能发展为心梗和猝死，也可能恢复为稳定型。：可能发展为心梗和猝死，也可能恢复为稳定型。决定心肌供决定心肌供O O2 2与需与需O O2 2的因素的因素心舒张期长短心舒张期长短供供O2需需O2冠状
2、动脉灌注压冠状动脉灌注压*心肌收缩力心肌收缩力冠动脉口径冠动脉口径心率心率心室内压心室内压心室壁张力心室壁张力心室容积心室容积侧枝循环侧枝循环每分钟射血时间每分钟射血时间血管外压力血管外压力临床上以临床上以“三项乘积三项乘积”或或“二项乘积二项乘积”评估心肌耗氧评估心肌耗氧量量缺血性心脏病：缺血性心脏病：供供O2/需需O2供供O2需需O2冠动脉粥样硬化冠动脉粥样硬化心力心力冠动脉痉挛冠动脉痉挛心率心率冠动脉血栓形成冠动脉血栓形成（运动、情绪改变）（运动、情绪改变）抗心绞痛药的作用机制抗心绞痛药的作用机制1. 1. 增加心肌供增加心肌供O O2 2-舒张冠动脉舒张冠动脉-解除冠动脉痉挛解除冠动脉
3、痉挛-心前后负荷心前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下心内膜下区血流区血流-心率心率冠动脉血流灌注时间冠动脉血流灌注时间-抑制或消除血栓的生成：抑制或消除血栓的生成：2.2.减少心肌耗氧减少心肌耗氧l扩张血管扩张血管,减轻心脏负荷减轻心脏负荷小静脉扩张小静脉扩张心脏前负荷心脏前负荷心室壁张力心室壁张力小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷l抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,减慢心率减慢心率3. 3. 改善心肌代谢改善心肌代谢 降低细胞内降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，浓度，保护线粒体功能，降低游离脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，降低游离脂肪酸，促进脂代谢转化为
4、糖代谢，心肌耗氧量下降。心肌耗氧量下降。 抗心绞痛药的分类抗心绞痛药的分类1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等如硝酸甘油等;2.受体阻断药：受体阻断药：如普萘洛尔等如普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等; 硝酸酯和亚硝酸类硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)作用：作用：直直接接松松弛弛各各种种平平滑滑肌肌,松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌最最显显著，所松弛的节段与剂量有关著，所松弛的节段与剂量有关小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉。小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉。低剂量则显著抑制血小板的聚集低剂量
5、则显著抑制血小板的聚集书书275药理作用：药理作用：1）小剂量舒张静脉（容量血管）小剂量舒张静脉（容量血管）回心血量回心血量心室心室容积容积心肌壁张力心肌壁张力前负荷前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量；2）大剂量舒张动脉）大剂量舒张动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷心脏作心脏作功功心肌耗氧量心肌耗氧量；3）低血压时）低血压时反射性心率反射性心率,心肌收缩力心肌收缩力耗氧量耗氧量治疗量时治疗量时-总耗氧量总耗氧量1降低心肌耗降低心肌耗O2：-舒张全身静脉和动脉；舒张全身静脉和动脉；1）促进侧枝）促进侧枝循环，增加血流供应循环，增加血流供应硝酸甘油：硝酸甘油：选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝选择性舒张心
6、外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱，血管，对小阻力血管舒张作用弱，促使血液从输送血促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区，管经侧枝更多地流到缺血区，-改善缺血区的血流供改善缺血区的血流供应。应。（若非选择性扩张小阻力血管（若非选择性扩张小阻力血管-血液流向非缺血区血液流向非缺血区-“窃血窃血”现象。现象。2改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：2改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：2）减少心内膜下血管压力，增加血液供应）减少心内膜下血管压力，增加血液供应硝酸甘油扩张静脉和动脉硝酸甘油扩张静脉和动脉左室
7、舒张末压力左室舒张末压力 ，左室，左室内压内压 ，肌壁张力，肌壁张力 心内膜下血管压力心内膜下血管压力 心内膜下心内膜下的血液供应的血液供应3）扩张输送血管，增加冠脉血流）扩张输送血管，增加冠脉血流选择性地扩张心外膜较大的输送血管选择性地扩张心外膜较大的输送血管血流量血流量对对缺血区的血液灌注缺血区的血液灌注3. 对缺血心肌的保护作用对缺血心肌的保护作用硝酸甘油释放硝酸甘油释放NO,促进促进PGI2，降钙素基因，降钙素基因相关肽等物质的生成与释放。这些物质对相关肽等物质的生成与释放。这些物质对心肌细胞均有保护作用。心肌细胞均有保护作用。体内过程：体内过程：口口服服具具有有明明显显的的首首过过效
8、效应应,其其生生物物利利用用度度仅仅8%不宜口服给药；不宜口服给药；舌舌下下含含服服起起效效快快(1-2min)，但但作作用用持持续续短短(30min),常作急救用常作急救用临床应用：临床应用：1各型心绞痛：各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，加运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发运动时心律失常的发生生.一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次0.4mg，必要，必要时时min再给一次再给一次.预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类与与受体阻断药合用可提高
9、疗效受体阻断药合用可提高疗效2.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：心肌耗氧量心肌耗氧量；缺血区供血；缺血区供血；血小板聚集和；血小板聚集和黏附黏附-心肌损伤，缩小梗塞范围心肌损伤，缩小梗塞范围3.心功能不全：心功能不全：降低心脏前后的负荷。降低心脏前后的负荷。局局部部全全身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压不良反应：不良反应：长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症耐药性耐药性：持续持续2-3周出现，停药周出现，停药1-2周后消失。周后消失。同类药物有交叉耐受性。同类药物有
10、交叉耐受性。禁忌症：禁忌症：脑脑颅颅外外伤伤、脑脑出出血血、严严重重贫贫血血、低低BP、低低血血容量、；眼内压容量、；眼内压（慎）（慎）硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似 肾上腺素受体拮抗药代表药物：代表药物：普萘洛尔普萘洛尔; ;美托洛尔；阿替洛尔美托洛尔；阿替洛尔 作用：作用：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：通过阻滞通过阻滞受体，减慢心率，受体，减慢心率，减弱收缩力
11、，减少减弱收缩力，减少心肌耗氧量。心肌耗氧量。改善缺血区心肌供血：改善缺血区心肌供血：1）HR减慢，舒张期延长，有利于血液从心外膜流向心内膜减慢，舒张期延长，有利于血液从心外膜流向心内膜2）非缺血区）非缺血区血管收缩血管收缩（受体阻断，受体阻断，a受体占优势），使非缺血区受体占优势），使非缺血区阻力增大；缺血区阻力血管因缺氧而舒张，迫使血液流向缺血区。阻力增大；缺血区阻力血管因缺氧而舒张，迫使血液流向缺血区。改善心肌代谢：改善心肌代谢：1）心肌缺血，）心肌缺血，NEFFA耗氧耗氧；受体阻断受体阻断FFA耗氧耗氧2）促进氧自血红蛋白的分离，增加心肌氧的供应。）促进氧自血红蛋白的分离，增加心肌氧的
12、供应。3）抑制血小板的聚集，血流通畅。）抑制血小板的聚集，血流通畅。临床应用：临床应用：主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，但禁用于变异性心绞痛。但禁用于变异性心绞痛。硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好。受体阻断药合用抗心绞痛更好。硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛不良反应：不良反应：心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。注意事项：注意事项：变异型心绞痛不宜应用变异型心绞痛不宜应用宜从小剂量开始：个体差异大宜从小剂量开始：个体差异大停药有反
13、跳停药有反跳钙通道阻滞药钙通道阻滞药常用药常用药 硝苯地平硝苯地平 （心痛定）（心痛定） 维拉帕米维拉帕米（异搏定）异搏定） 地尔硫卓地尔硫卓药理作用：药理作用：阻断阻断L-型电压依赖性型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：通道引起下述效应：1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力，心率，心率耗氧量耗氧量血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛阻力下降阻力下降，心脏后负荷，心脏后负荷耗氧量耗氧量(扩张小动脉扩张小动脉静脉静脉外周阻力降低后负荷)2增加心肌的血液供应：增加心肌的血液供应：1 1）舒张冠状动脉）舒张冠状动脉心肌血液供应心肌血液供应2 2）促进侧枝循环开放）
14、促进侧枝循环开放缺血区的血液灌注缺血区的血液灌注3 3）抑制血小板聚集：阻止）抑制血小板聚集：阻止CaCa2+2+内流，降低血小板内内流，降低血小板内 CaCa2+2+浓度，抑制血小板聚集，保持血流畅通。浓度，抑制血小板聚集，保持血流畅通。3.保护心肌作用：保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止化的功能。阻止Ca2+内流，减缓内流，减缓Ca2+超负荷所致细超负荷所致细胞损伤胞损伤;临床应用：临床应用：1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）绞痛疗效尤佳（首选）注意：注意：硝苯地平硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与绞痛时，应与-受体阻断药受体阻断药合用合用抗心绞痛药的合并应用抗心绞痛药的合并应用原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药者应合并用药由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可可疗效，互相抵销不良反应。疗效，互相抵销不良反应。
