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1、消化性溃疡消化性溃疡v指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡。也可发生在食管下端、胃空肠吻合口周围和麦克尔憩室。由于溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关，故此称为消化性溃疡。v因溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。1一、病因与发病机制一、病因与发病机制v发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部损害因素和粘膜保护因素之间失去平衡所致。（一）损害因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。v胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中起决定作用，但GU侧重于保护因
2、素削弱，而DU则侧重于损害因素增强。2溃疡溃疡发病发病机制机制图示图示3幽门螺杆菌的感染幽门螺杆菌的感染形态 S形的螺旋弯曲菌，头端有二根鞭毛 定居 胃黏膜上皮细胞表面和黏液底层，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植 4 幽门螺杆菌的致病因子幽门螺杆菌的致病因子v 定植因子 螺旋形菌体 鞭毛v 黏附因子及胃上皮细胞有黏附因子的特异性受体 v 损害因子 尿素酶 空泡毒素（VagA）蛋白v 细胞毒素相关基因（CagA）蛋白v Hp的黏液酶 Hp的脂多糖具有内毒素的作用v Hp的酯酶和磷脂酶A Hp产生低分子蛋白v Hp可激发机体产生抗体 v Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素，
3、 同时也损害了局部黏膜的防御/修复机制，导致溃疡发生。5溃溃疡疡显显微微镜镜下下观观6胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶v胃液pH4时 胃蛋白酶原即失去活性DU BAOMAO GU BAO 和MAO可正常、DU胃酸分泌增多的因素： 壁细胞总数增多 壁细胞对酸的刺激敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制有缺陷 迷走神经张力增高7三、临床表现v临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。（一）症状：1、上腹痛：注意DU与GU的疼痛在性质、部位、发作时间、持续时间及一般规律上的鉴别。2、其它胃肠道症状：3、全身症状：（二）体征：（三）并发症：出血（最常见）、穿孔、幽门梗阻、恶变8胃与十二指肠溃疡比较
4、胃与十二指肠溃疡比较v 胃溃疡 十二指肠溃疡 （gastric ulcer GU） （duodenal ulcer DU）部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 2.5cm 15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60% 血清促胃液素测定 对有促胃液素瘤的病人 可做此项测定v X线钡餐检查直接影象 龛影 良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外 周围有一光滑环堤黏膜皱襞向外辐射间接影象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部有激惹 及球部变形 14钡剂检查征象钡剂检查征象15胃镜检查和黏膜活检胃镜检查和黏膜活检v 良性胃溃疡 恶性胃溃疡 部位 胃窦胃小弯侧 胃体高位、胃底、大弯侧
5、大小 2.5cm 形状 圆形或椭圆形，形状规则 形状不规整 边缘 光滑、平坦 呈堤状隆起，不光整 底部 平坦有洁净的白苔覆盖 高低不平被有污浊的苔 周边 黏膜皱襞呈放射状向溃疡 黏膜皱襞有破坏中断糜烂 集中质地 较软，慢性溃疡也可较硬 质地脆、硬易出血 病理 无癌细胞 可发现癌组织 良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。 十二指肠溃疡一般不恶变。16溃疡纤维内镜检查溃疡纤维内镜检查17溃疡纤维内镜检查溃疡纤维内镜检查18溃疡纤维内镜检查溃疡纤维内镜检查19溃疡溃疡纤维纤维内镜内镜检查检查20治疗治疗v目的 消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、避免并发症 v一般治疗 生活有规律，劳逸
6、结合，饮食易消化， 避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物v 药物治疗 （一）根除幽门螺杆菌 根除与清除的概念 清除是指Hp感染者,经过一个疗程的抗Hp治疗结束时, 立即复查Hp为阴性，只是Hp暂时的抑制，停药后Hp感染很快复发。停止治疗一月后或更长时间复查Hp，如为阴性，称之为根除。根除后可降低复发率。21根除Hp的治疗方案 v方案：以胶体铋剂为中心三联疗法 胶体枸橼酸铋钾 +羟氨苄青霉素+ 甲硝唑 vCBS 德诺 240mg 2/日 v阿莫西林 1.0g 2/日 v甲硝唑 0.4g 3/日 v 以质子泵为中心的三联疗法 奥美拉唑 + 阿莫西林 + 甲硝唑 奥美拉唑20mg 1-2/日 余
7、同上 v其他可替代的抗生素有克拉霉素、呋喃唑酮、四环素、庆大霉素等。v疗程：7-14天22（二）抗酸治疗（二）抗酸治疗v1.H2受体拮抗剂 作用机理：H2受体拮抗剂可与组织胺竞争性与壁细胞膜上H2受体相结合，拮抗组织胺刺激胃酸分泌作用 药物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 剂量 800mg/日 300mg/日 40mg/日 300mg/日疗程 6-8周 8-12周 副作用 较少 可出现乏力、头痛、嗜睡和腹泻， 肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和阳痿等。v2.质子泵抑制剂 H+、K+-ATP酶抑制剂 药物 奥美拉唑 兰梭拉唑 潘托拉唑 剂量 20-40mg/日 30-60 mg/日 40
8、-80mg/日 疗程 4周， 部分需6-8周 副作用 很少 v3.其他的抗酸药 氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠、碳酸钙等23 （三）（三）黏膜保护剂黏膜保护剂v1.硫糖铝 剂量 0.5-1.0g 3/日 副作用 便秘、肾功能不全者不宜长期使用v2.铋剂 胶体次枸橼酸铋 剂量 德诺 120mg 4/日 或 240mg 2/日 果胶铋 疗程 1 月 副作用 铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑v3.前列腺素 前列腺素PGE1 PGE2 剂量 喜克溃 200mg 4/日 （咪索前列醇PGE1） 副作用 腹泻 子宫收缩 孕妇不宜 v手术的适应证：溃疡穿孔 、器质性的幽门梗阻 、 大出血内科处理无效、胃溃疡疑
9、有癌变 、内科治疗无效的顽固性溃疡24四、护理评估（一）病史：1、主诉、诱因；2、病程及既往发病情况；3、既往治疗和用药情况、嗜好；4、工作和生活压力；5、心理和社会资料。（二）身体评估（三）有关检查25五、护理问题1、疼痛2、营养失调：低于机体需要量3、知识缺乏4、潜在并发症：上消化道出血；胃穿孔。26六、护理v主要为饮食护理、药物护理与健康指导。1、饮食护理：定时进餐、少量多餐、以面食为主；食物应清淡、低脂、富有营养；避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料。2、药物护理：抗酸药在餐后1小时及睡前服用1次；抗胆碱能药物及胃动力药应在餐前1小时及睡前1小时服用。3、健康指导：规律生活、充分休息
10、、饮食调节、药物的正确使用及副作用的观察、溃疡并发症的表现与观察、定期随诊。27七、纤维胃、十二指肠镜护理（一）适应症：原因不明的消化道出血；X线钡餐检查发现的性质不明的上消化道病变；反复或持续出现上消化道症状和/或粪便隐血阳性；咽下困难、吞咽疼痛或胸骨后烧灼感；慢性萎缩性胃炎伴肠上皮不典型化生的随访；食管、胃术后症状复发或加重，怀疑吻合口病变；药物或手术后效果观察；息肉、异物摘除，局部止血、静脉结扎等；胰腺、胆囊病变时逆行胰胆管造影。v禁忌症：严重心、肝、肾、肺功能不全者；局部有障碍性因素；凝血障碍，活动性肝炎；神志障碍。28纤维内镜检查的护理1、术前护理：减轻焦虑，取得配合；饮食护理，术前12小时禁食、烟、药，术前3天禁钡餐检查；术前半小时皮下注射阿托品；术前麻醉护理。2、术中护理：体位；插管；检查过程病人情况观察。3、术后护理：饮食时间；咽部症状出现的护理；并发症观察。29
