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1、 原因不明的发热（原因不明的发热（FUOFUO）n 发热的基本概念的基本概念n FUOFUO的定的定义n FUOFUO的病因分的病因分类和和诊断步断步骤n FUOFUO时应用的一些用的一些检查n 面面对FUOFUO的的经验之之谈体温体温- -由产热和散热间的平衡所决定由产热和散热间的平衡所决定体体 温温 调调 节节感感 觉觉 系系 统统 效效 应应 器器 官官皮肤皮肤下丘脑下丘脑脊髓脊髓保保 暖暖 行行 为为寒战寒战 非非 寒寒 战战 产产 热热血血 管管 张张 力力出出 汗汗下丘脑体温中枢下丘脑体温中枢发热的基本概念发热的基本概念畏寒寒战血管收缩立毛肌收缩心率加快发热的基本概念发热的基本概念
2、 致热原致热原 单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞细胞因细胞因子子 作用于下丘脑作用于下丘脑合成合成 PGE2 PGE2 cAMP cAMP 释放释放 体温调定点升高体温调定点升高 产热效应产热效应发发热热n致热原致热原n可以是外源性的可以是外源性的,也可是内源性的也可是内源性的n可以是感染性的可以是感染性的,也可为非感染性的也可为非感染性的发热的病理生理机理发热的病理生理机理发热的基本概念发热的基本概念不明原因发热不明原因发热(FUO)的定义的定义n体温多次体温多次38.3;38.3;n发热时间持持续3 3周周; ;n经1 1周完整的病史周完整的病史询问、体格、体格检查和常和常规实验室室检查后病
3、因仍后病因仍然未明。然未明。 Petersdorf and Beeson (1961) Durack & Street 的分类与定义的分类与定义 (1991)FUO的病因分类的病因分类 和诊断步骤和诊断步骤国内报道成人国内报道成人FUO病因病因1 1湖南湖南（102102例）例）2 2重庆重庆（184184例）例）3 3上海上海（168168例）例）4 4北京北京PUMCHPUMCH（110110例）例）5 5北京北京PUMCHPUMCH（449449例）例）感染性疾病感染性疾病51%51%54.3%54.3%（结核（结核3030）54.8%54.8%52.752.7（结核（结核46.646.
4、6）56.856.8（结核（结核43.643.6）结缔组织病结缔组织病19.619.610.310.315.515.519.119.119.619.6恶性肿瘤恶性肿瘤9.8%9.8%17.9%17.9%14.3%14.3%6.46.46.56.5其它其它9.8%9.8%2.8%2.8%6.0%6.0%14.514.57.07.0未明未明9.8%9.8%14.7%14.7%9.5%9.5%7.37.310.810.81.1.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20042004（4 4）罗百灵罗百灵 , , 朱锦琪朱锦琪 , , 胡成平胡成平2.2.中国实用内科杂志（临床版）中国实用内科杂志（临
5、床版） 20062006（1111）卓超卓超 , , 王其南王其南 , , 黄文祥黄文祥 3.3. 现代实用医学现代实用医学 20062006（6 6）陈亮陈亮 , , 黄小萍黄小萍 4.4.中华内科杂志中华内科杂志19981998（9 9）秦树林秦树林; ;刘晓清刘晓清; ;王爱霞王爱霞; ;盛瑞媛盛瑞媛 5.5.中华内科杂志中华内科杂志20042004（9 9期）马小军期）马小军, ,王爱霞王爱霞, ,邓国华邓国华, ,盛瑞媛盛瑞媛 国内国内100100例儿童发热待查的临床分析例儿童发热待查的临床分析 20052005（6 6）张斌张斌 , , 张晓洁张晓洁5岁（36例）5岁组（64例）感
6、染性疾病感染性疾病 29（80.5%）32（50%）结缔组织病结缔组织病 2（5.6）17（26.6）恶性肿瘤恶性肿瘤1（2.8）4（6.2%）其它其它1 （2.8）1 （1.6%）未明未明3（8.3%）10（15.6%）台湾的台湾的FUO病因病因 (C Chin et al, 2005) 美国美国“FUO病因可以多达病因可以多达140余种余种” Harrisons Principles of Internal Medicine n三大主要病因：三大主要病因：n感染感染 (30-50%) (30-50%)n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 (10-20% ) (10-20% )： SLE, RA,
7、 SLE, RA, 颞动颞动脉炎脉炎, , 系统性血管炎系统性血管炎, , 成人成人StillStills s 病病. . n肿瘤性疾病肿瘤性疾病 (5-10%) (5-10%)：淋巴瘤：淋巴瘤, , 白血病白血病, , 肾癌肾癌, , 消化道肿瘤消化道肿瘤, , 转移癌转移癌n其它其它 ( (10-20%)10-20%)：药物热、伪热、栓塞、甲亢等药物热、伪热、栓塞、甲亢等n病因不明病因不明 10-25%10-25%n5 5年的病死率仅为年的病死率仅为3.23.2 不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同实用内科学实用内
8、科学 2010引自：引自：Harrisons Principles of Internal Medicine病史和体格检查病史和体格检查阳性发现初步检查初步检查（血尿常规、生化、（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆胸腹盆CT平扫增强平扫增强阳性发现确定下一步方向感染感染重复病原学重复病原学病毒血清学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦鼻窦肿瘤肿瘤BM内窥镜内窥镜骨扫描骨扫描LN活检活检免疫免疫自身抗体自身抗体动脉造影动脉造影活检（肌、颞活检（肌、颞A、肾）、肾）其它其它伪热伪热药物热药物热甲亢甲亢亚甲炎亚甲炎（）（）（）（）PUMCH简化
9、流程简化流程 FUO时时 应用应用的一些检查的一些检查C 反应蛋白反应蛋白 (C-reactive protein,CRP )n属于炎症急性期蛋白属于炎症急性期蛋白, ,能和肺炎球菌的能和肺炎球菌的C C多糖起反应，多糖起反应，所以称所以称C C反应蛋白反应蛋白; ;n炎症炎症巨噬细胞、脂肪细胞释放巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6IL6肝脏合成肝脏合成 CRPCRP。有助于补体结合、调理吞噬作用；。有助于补体结合、调理吞噬作用；n在炎症刺激时血中浓度增高，非特异性，是组织破在炎症刺激时血中浓度增高，非特异性，是组织破坏的指标坏的指标; ;n在急性炎症发生在急性炎症发生6 6小时升高，小时升高，48
10、48小时达峰小时达峰n和和ESRESR意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影响性心力衰竭、高球蛋白等病的影响n正常正常10 mg/L,10 mg/L,可随年老轻度升高可随年老轻度升高CRP增高的临床意义增高的临床意义n增高增高见于于: :n101040 mg/L-40 mg/L-晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤（如结肠癌）、透析肿瘤（如结肠癌）、透析n4040200 mg/L 200 mg/L 活动炎症、细菌感染活动炎症、
11、细菌感染n200 mg/L 200 mg/L 严重细菌感染和烧伤严重细菌感染和烧伤 n近来研究提示：基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发病nHs- CRP：用于评价心血管疾病风险降钙素原降钙素原 PCT-Procalcitoninn是甲状腺是甲状腺C C细胞产生的降钙素的前体细胞产生的降钙素的前体n通常不释放入血通常不释放入血, ,和严重感染相关的全和严重感染相关的全身反应有关身反应有关n血中半衰期血中半衰期25302530小时小时n荟萃分析发现荟萃分析发现PCTPCT对菌血症诊断的敏感对菌血症诊断的敏感性及特异性为性及特异性为76%76%和和70%.70%.对于急诊成年病人的细菌感染的
12、诊断意义，对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义，PCT不如不如CRP，但对提示感染严重，但对提示感染严重程度有效（程度有效（120非创伤病人）非创伤病人）姓名：性别：男年龄：27病案号：？科室：内科门诊主管医师：?测定值参考值 （平均值标准差）% （细胞/mm3）% （细胞/mm3）白细胞16340血淋巴细胞58.0 947732.64.682230478淋巴细胞 CD19+0.5 4511.53.0225272自然杀伤细胞 CD16+CD56+4.5 42616.57.00371196淋巴细胞 CD3+93.1 882369.77.061543358辅助细胞辅助细胞CD3+CD4+CD3+C
13、D4+5.0 478388.0849288抑制细胞毒细胞抑制细胞毒细胞CD3+CD8+CD3+CD8+80.9 766726.47.23579175CD4+CD28+/CD4+84.9 40693.18.08785265CD8+CD28+/CD8+13.0 99348.811.6291101CD8+DR+/CD8+91.5 701215.18.89979CD8+CD38+/CD8+98.8 757244.912.5271114CD4/CD80.061.5360.589淋巴细胞亚群数量淋巴细胞亚群数量免疫功能评价免疫功能评价协助诊断作用协助诊断作用淋巴细胞亚群分析在淋巴细胞亚群分析在FUO中的应
14、用中的应用TB-ELISpotn这是以是以酶联免疫法免疫法检测结核杆菌特异抗核杆菌特异抗原原对( (患者患者) )的的T T淋巴淋巴细胞胞释放放-干干扰扰素素的反的反应应。可。可发现发现潜在的潜在的结结核感染。核感染。TB-ELISpot 原理示意图原理示意图TB-ELISpot 的临床意义的临床意义Chest 2007:1898-1906冠状面图像双肺内多发结节，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5PET（正电子发射扫描）（正电子发射扫描）PET的临床价值 发现病灶的敏感性很高，但不能完全区分感染或肿瘤。骨髓检查骨髓检查张张XXXX，女，女，2626岁岁 ，2007-2
15、2007-2、2007-42007-4出现出现2 2次高次高热，有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、热，有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、血纤维蛋白原下降，血纤维蛋白原下降，CTCT示双肺间质高密度病变，示双肺间质高密度病变，考虑肺泡出血，期间曾行肺穿与肝穿刺活检，考虑肺泡出血，期间曾行肺穿与肝穿刺活检，可疑可疑“原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化”，未处理。骨穿，未处理。骨穿示：噬血细胞综合征。入院诊断：噬血细胞综示：噬血细胞综合征。入院诊断：噬血细胞综合征，结缔组织病不除外。此后多次骨髓检查，合征，结缔组织病不除外。此后多次骨髓检查，07-8-1407-8-14骨穿回报：骨穿回报：
16、淋巴瘤白血病淋巴瘤白血病，淋巴瘤细，淋巴瘤细胞胞39.2%39.2%。12善用互联网29岁，发育如同岁，发育如同10岁，自幼间断发热、贫血岁，自幼间断发热、贫血FUOFUO的经验之谈的经验之谈病例病例 1 1n女，女，3232岁；岁；n发热发热5 5月，加重月，加重3 3天；天；nPNGPNG治疗治疗3 3天无效；天无效；nWBCWBC，ESR 60mm/hESR 60mm/h，肺，肺CTCT：左下肺炎，：左下肺炎，UCGUCG（），（），血培养（）；血培养（）；n拟拟“成人成人StillStill病病”予强的松治疗予强的松治疗n入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治；入院后追问幼时先天性心脏病，
17、未诊治； 体检：心前区收缩期杂音体检：心前区收缩期杂音nT40.1T40.1，WBC 22.1WBC 22.110109 9/L/L，G 84.5%,Hb 104 g/LG 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185Plt 18510109 9/L/L；病例病例1（Cont）nUCGUCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（高压（74mmHg74mmHg）；）；n血培养：血链球菌；血培养：
18、血链球菌；n先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗沙星治疗3 3周无效；周无效；n08-7-1408-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；三尖瓣置换术，室缺修补术；病例病例1（Cont）术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大均见多个赘生物附着，最大101012mm12mm，脆，易碎，并，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。右室游离内壁纤维化明显，表面附
19、着炎性纤维沉积物。病理病理诊断：断：部分退变的心瓣膜组织，可见部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。性渗出物、坏死物及菌落。Case3-手术切除病理病例病例1 1的启示的启示n详细的病史和仔的病史和仔细的体的体检至关重要至关重要nStillStills s病的病的诊断需除外其它病因断需除外其它病因n病程中必要的病程中必要的检查需要重复需要重复n血培养，血培养，UCGUCG病例病例2男性，男性，36 岁。高热岁。高热 3 周，全血细胞下降，肝功能异常，周，全血细胞下降，肝功能异常，浅表淋巴结不大。浅表淋巴结不大。骨穿
20、可见骨穿可见 20% 组织细胞，有噬血现象，骨髓活检可组织细胞，有噬血现象，骨髓活检可见分类不明细胞。见分类不明细胞。CT 纵隔淋巴结不大，脾大。纵隔淋巴结不大，脾大。 经细致体检，发现颈部经细致体检，发现颈部 0.8cm 大小淋巴结大小淋巴结 3 个。虽个。虽然血小板仅然血小板仅 2 万万/ml，PT 18.9秒，仍进行了床旁活检，秒，仍进行了床旁活检，病理报告为：病理报告为：T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤病例病例2骨髓涂片骨髓涂片病例 2 淋巴结病理淋巴结病理 (低倍低倍)病例2 淋巴结病理淋巴结病理 (高倍高倍)病例2 淋巴结病理淋巴结病理 (CD3)CD3病例病例2 2的启示的启示n病史、体
21、检不仅要详细、全面，也病史、体检不仅要详细、全面，也要有针对性，寻找有利于诊断的依要有针对性，寻找有利于诊断的依据。据。n”常规必有例外常规必有例外“，一切以病情需，一切以病情需要为中心。要为中心。病例病例 3l女，女，4444岁 l间断断发热2 2月，月， Tmax38Tmax38，伴胸，伴胸闷憋气憋气2020天天l基基础疾病：溶血性疾病：溶血性贫血，血，长期小量激素治期小量激素治疗l既往既往结核性腹膜炎史核性腹膜炎史lHb 7g/dlHb 7g/dl，考，考虑溶溶贫活活动，将阿，将阿赛松加量至松加量至40 mg qd40 mg qdlTmaxTmax升高至升高至3939lUCGUCG：二尖
22、瓣：二尖瓣赘生物形成，多次血培养生物形成，多次血培养:(-):(-)l诊为“感染性心内膜炎感染性心内膜炎”，停用激素，并予，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治及万古霉素抗感染治疗无效，建无效，建议行外科手行外科手术，患者拒，患者拒绝l强力抗感染治力抗感染治疗下，疾病下，疾病进展，展，l新出新出现淋巴淋巴细胞胞为主的主的脑膜炎膜炎l全血全血细胞下降胞下降l呼吸困呼吸困难，双肺弥漫病，双肺弥漫病变，ARDSARDSl肺部病原学肺部病原学检查（痰，（痰，BALFBALF，肺活，肺活检组织）均阴性）均阴性Case 3（Cont）结核？风湿免疫病？结核？风湿免疫病？n风湿免疫病湿免疫病n女性女性n溶
23、血性溶血性贫血史血史n多系多系统损害害n无菌性心内膜炎无菌性心内膜炎n肺部病肺部病变-激素治激素治疗后好后好转，停用后加重，停用后加重？nLALA（+ +）n结核核n明确的明确的结核病史核病史n长期激素治期激素治疗nCNSCNS表表现符合符合结核核n结核性心内膜炎核性心内膜炎n结核核导致致ARDSARDSCase 3（Cont）重要发现）重要发现诊断明确为播散性分枝杆菌感染诊断明确为播散性分枝杆菌感染脑膜炎脑膜炎心内膜炎心内膜炎ARDS？例例3 3的启示的启示n部分部分FUOFUO病原学培养病原学培养应包括分枝杆菌包括分枝杆菌n结核感染不能除外者；核感染不能除外者；n有免疫抑制基有免疫抑制基础
24、疾患者；疾患者；n普通培养阴性，但高度普通培养阴性，但高度怀疑感染者；疑感染者；n多系多系统受累病因不明者受累病因不明者病史和体格检查病史和体格检查阳性发现初步检查初步检查（血尿常规、生化、（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆胸腹盆CT平扫增强平扫增强阳性发现确定下一步方向感染感染重复病原学重复病原学病毒血清学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦鼻窦肿瘤肿瘤BM内窥镜内窥镜骨扫描骨扫描LN活检活检免疫免疫自身抗体自身抗体动脉造影动脉造影活检（肌、颞活检（肌、颞A、肾）、肾）其它其它伪热伪热药物热药物热甲亢甲亢亚甲炎亚甲炎（）（）（）（）P
25、UMCH简化流程简化流程FUO的预后的预后有循证医学证据表明：n12%-35%12%-35%的的FUOFUO患者死于相关疾病患者死于相关疾病n最主要的死亡原因为肿瘤最主要的死亡原因为肿瘤n经全面检查病因始终不明的经全面检查病因始终不明的FUOFUO患者患者予后良好，可自发缓解，予后良好，可自发缓解，5 5年死亡率年死亡率3.2%3.2% K.Hayakawa et al. AJMS 2012K.Hayakawa et al. AJMS 2012FUO患者的治疗n 经验治疗的效果没有很好研究经验治疗的效果没有很好研究n 病人情况允许，观察、检查，对症病人情况允许，观察、检查，对症 处理处理n 以
26、下情况需要经验治疗以下情况需要经验治疗 血培养阴性的心内膜炎 拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害 怀疑为粟粒性结核 K.Hayakawa et al. AJMS 2012K.Hayakawa et al. AJMS 2012 有趣的启示n美国医生中流传一个故事美国医生中流传一个故事 - ”Suttons Law“它告诉我们：医生为患者所做的检查，医生为患者所做的检查，其结果应当最有利于提示诊断，而不是其结果应当最有利于提示诊断，而不是一大堆重复的常规试验。一大堆重复的常规试验。FUOFUO诊治小结诊治小结 n主张：主张：n病情稳定时观察病情稳定时观察n对症支持对症支持n病因诊断是关键病因诊断是关
27、键n必要的检查需要重复必要的检查需要重复n强调病原学和病理检查强调病原学和病理检查的重要性的重要性 n不主张不主张：n滥用激素滥用激素n滥用抗菌素滥用抗菌素n轻易广泛、全面用药轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上）结核、激素全用上）n因经验性治疗而延误病因经验性治疗而延误病理检查理检查请批评、指正！请批评、指正！重视多科合作重视多科合作病例病例 4 4n女，56岁，山东籍，农民；n反复发热9月；n2007年2月起发热，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等；nWBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L
28、，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；n20074胸部CT：左肺下叶占位；n拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效；n拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73109/L手术暂缓，遂入内科病房；Case （Cont）肺部Case （Cont）n2007-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（-）；n2007-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，1
29、1-22起体温正常后仍反复有间断发热，12-1开始AmpB治疗；n发热控制不满意，肿瘤仍不能除外Case （Cont）n12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm大小，质韧；n病理诊断：（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。特染：六胺银（），PAS（） ；n术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑0.2/d门诊随诊；肺病理改变肺病理改变-肺结节切除病理肺组织急慢性炎症及脓肿形成团肺结节切除病理肺组织急慢性炎症及脓肿形成团放大的真菌菌体密集成团放大的真菌菌体密集成团本例的启示n病理检查对于明确病因非常重要n慢性感染的控制必要时需要外科手术不要
30、被表面现象所束缚病例 5nF31n2004年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。n2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2月”nCT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影n 拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。n术后1月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（T38）。n2008-7摘除隆鼻假体。n血常规正常， EST51mm/h，CRP15mg/l n2008-7再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。n术后发热，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。n2008-9再行手术。术后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(
31、-), CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。 Case 7（Cont）肺CT(08-3-308-3-3)Case 7（Cont）诊断考虑n肺部感染？n真菌？n结核？n肺转移癌？Case 7（Cont）如何治疗？Case 7（Cont）nHRCT：结节影增多增大nCT引导下肺穿刺活检：n灰白色实质性组织两条n病原学检查（-）n病理示：显轻度慢性炎n（5-23）两性霉素B抗真菌治疗Case 7（Cont）n（5-29）经胸腔镜）经胸腔镜肺活检术肺活检术n肺组织活检病理：肺组织活检病理：肺肺T细胞血管内淋细胞血管内淋巴瘤并伴肺梗死。巴瘤并伴肺梗死。例7给我们的启示：临床表现、影像学
32、检查都可以是非特异性的病理学检查也需要不断重复例5带给我们的启示n表面现象有时是假象病例7n叶，男，36岁。n发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。nTmax 40.2n WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/LnALT 101U/L nCRP 50.3mg/L ESR 25mm/hn胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整 ”n头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎 FUO有时靠停药，而不是有时靠停药，而不是加药来解决加药来解决病例6nF28，因发热，因发热2月于月于2006-12-20日住我院。日住我
33、院。nTmax38。n院外：院外：nHb120g/dl，WBC 8.51109/L，PLT244109/LnCRP68.8mg/LnESR 29mm1hnTTE：先心，室缺：先心，室缺n抗炎治疗有效但停药反复。抗炎治疗有效但停药反复。n我院：我院：n血培养：马肠链球菌。血培养：马肠链球菌。n TEE：右室赘生物形成：右室赘生物形成（78mm）。）。n予予PNG ，丁卡，丁卡，IV。n体温正常体温正常2周后又复发热，周后又复发热，Tmax39，改为万古霉素，改为万古霉素，体温正常体温正常1周后反复。周后反复。nHb123g/dl，WBC 12.5109/L，G82.8%，EOS 一直正常，一直正
34、常，PLT529109/L；nCRP74.8mg/L。1月月25日停用所有抗生素，日停用所有抗生素，1月月28日起体温正常。日起体温正常。2007-2-8出院。出院。例6带给我们的启示n药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等n药物热的表现可以和感染本身的表现非常类似n临床医生要考虑到此病的可能，在下述情况下可考虑停药观察n病情稳定n诊断明确n严密观察凡事均有局限FUOFUO病人处理中病人处理中值得注意的几个问题（值得注意的几个问题（1 1）n和病人及家属的交流和病人及家属的交流n人文方面人文方面:态度诚恳态度诚恳,观察仔细观察仔细,倾听同情倾听同情n病情方面病情方面:发热不一定都需要退热
35、发热不一定都需要退热,不是所有的发热不是所有的发热都是感染都是感染n部分FUO原因不明n和本科同事的沟通、合作n需要护理人员配合n需要值班大夫配合n和兄弟科室同事的沟通、合作FUO病人处理中值得注意的几病人处理中值得注意的几个问题（个问题（2）n医生的敏锐眼睛医生的敏锐眼睛n注重心率注重心率n一般情况一般情况n情绪情绪n社会家庭背景等社会家庭背景等n仔细的体格检查仔细的体格检查n隐情、复杂因素的感知隐情、复杂因素的感知FUO病人处理中病人处理中值得注意的几个问题值得注意的几个问题（3）n在开展实验室和影像学检查的同时，在开展实验室和影像学检查的同时，强调病原学和病理学检查强调病原学和病理学检查n任何检查项目都有局限性任何检查项目都有局限性FUO病人处理中病人处理中值得注意的几个问题（值得注意的几个问题（4 4）n经验性治疗的选择（指征？选择药物？经验性治疗的选择（指征？选择药物？利弊？）利弊？）n经验性抗感染治疗（病毒？细菌？真菌？）经验性抗感染治疗（病毒？细菌？真菌？）n诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗n免疫调节剂、免疫抑制剂的使用免疫调节剂、免疫抑制剂的使用
