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1、危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理皖北煤电总医院SICU王磊危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏n n发热500 ml/d/500 ml/d/ C (37C (37 C C以上以上) )n n胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估腹泻或肠梗阻时常被低估n n毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎重症胰腺炎, , 全身性感染全身性感染危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量绝对性低血容量n n外源性丢失外源性丢失 失血失血 胃肠道胃肠道 泌尿系泌尿系 皮肤表面皮肤表面n n内源性丢失内源性丢失 血液外渗血液外渗 体液渗出或漏出体液渗出或漏出相对性低血容量相对性低血容量n n静脉容
2、量增加静脉容量增加为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?n n一名一名2525岁体重岁体重70 kg70 kg肺炎患者肺炎患者, BP 100/50 , BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量尿量50 ml/hr, 50 ml/hr, pH 7.4. pH 7.4. 患者神志清楚患者神志清楚, , 四肢温暖四肢温暖. . 最适宜的最适宜的血流动力学处理措施为血流动力学处理措施为: :1.1.IVIV输注胶体液输注胶体液250 ml250 ml2.2.无需任何处理无需任何处理3.3.IVIV输注输注5%5%葡萄糖葡萄糖25
3、0 ml250 ml4.4.小剂量多巴胺输注小剂量多巴胺输注5.5.多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?原因原因n n组织灌注不足组织灌注不足n n低心输出量低心输出量? ?n n低血压低血压? ?n n低中心静脉压低中心静脉压? ?目的目的n n增加前负荷增加前负荷n n提高心输出量提高心输出量组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现n n皮肤花斑n n四肢冰冷n n毛细血管再充盈时间延长n n尿量减少n n意识障碍n n代谢性酸中毒n n乳酸酸中毒为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)对容量状态的评估对容量状态的评估?临床表现根据临
4、床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态n n四肢冰冷四肢冰冷( (血管收缩血管收缩) )n n毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长n n心动过速心动过速n n呼吸频率呼吸频率( (低灌注时加快低灌注时加快) )n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n低血压低血压n n尿量减少尿量减少n n意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋
5、白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态参数参数参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确比例预测正确比例预测正确百分比预测正确百分比预测正确百分比预测正确百分比PAWPPAWP31/10
6、231/1023030COCO49/9749/975151SVRSVR39/8839/884444RAPRAP54/9854/985555Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致
7、液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDSARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现?中心静脉压(CVP)CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147有关有关CVP的说明的说明n n正常人坐位时CVP 20 mmHg, CO 20 L/minL/minn n此时此时COCO和血
8、容量均和血容量均达最大值达最大值, , 但但CVPCVP并并未升高未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998影响影响CVP的因素的因素n n血容量n n血管容量n n肺动脉压n n胸腔内压n n心脏顺应性心功能曲线心功能曲线n n心功能曲线反映心心功能曲线反映心输出量与右房压之输出量与右房压之间的关系间的关系n n右房压反映舒张末右房压反映舒张末心肌纤维的长度心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线n n静脉回流曲线反映静脉回流
9、曲线反映静脉回流与右房压静脉回流与右房压之间的关系之间的关系n n右房压反映静脉回右房压反映静脉回流驱动压力梯度的流驱动压力梯度的下游压力下游压力n n静脉回流的动力是静脉回流的动力是体循环充盈压与中体循环充盈压与中心静脉压的压力差心静脉压的压力差QPra心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线n n心输出量:5 L/minn n右房压:0 mmHgn n体循环充盈压:7 mmHg正常的心功能曲线正常的心功能曲线n n右房压起点为负值右房压起点为负值 低于大气压低于大气压n n曲线向右上方走行曲线向右上方走行n n定性分析时曲线位定性分析时曲线位置并不重要置并不重要PraQ正常的静脉回
10、流曲线正常的静脉回流曲线n n静脉回流曲线与横坐标静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充的交点为体循环平均充盈压盈压(Pms)(Pms) 心输出量为心输出量为0 0 横坐标截距为横坐标截距为7 mmHg7 mmHgn n这一交点作为静脉回流这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心曲线旋转的轴心 顺时针方向顺时针方向( (静脉回流阻静脉回流阻力降低力降低) ) 逆时针方向逆时针方向( (静脉回流阻静脉回流阻力升高力升高) )PraQ7心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线n n与横轴相交于与横轴相交于7 7 mmHgmmHgn n与心功能曲线的交与心功能
11、曲线的交点为右房压点为右房压0 0 mmHg, mmHg, 心输出量心输出量5 5 L/minL/minn n曲线斜率反映静脉曲线斜率反映静脉回流的正常阻力回流的正常阻力(R(RVRVR) )Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗干预或治疗对心功能曲对心功能曲线的影响线的影响对静脉回流对静脉回流曲线的影响曲线的影响高动力或低动力高动力或低动力体循环平均充盈压体循环平均充盈压静脉回流阻力静脉回流阻力心功能曲线的影响因素心功能曲线的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心
12、肌病或心瓣膜病静脉回流曲线静脉回流曲线Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血容量增加(输血, 液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)血容量减少(失血, 脱水)血管容量增加Pms Pms 静脉回流阻力的影响因素静脉回流阻力的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)Rvr Rvr 静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线低中心静脉压低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流
13、功能高中心静脉压高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)导致导致CVP降低的原因降低的原因n n心功能改善n n静脉血管阻力增加n n平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血容量丢失血管容量减少血管容量减少根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPCVPn n低血容量低血容量n n血管扩张血管扩张补液补液高高CVPCVPn n血管收缩血管收缩n n肺动脉高压肺动脉高压n n右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDCOPDn n胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液? ?对容量状态的评估对容
14、量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)?容量负荷试验为何需要快速补液为何需要快速补液时间(hr)血管内容量容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者n n定量反映输液过程中心血管的反应n n快速纠正液体缺乏n n避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验 液体选择液体选择n n基础疾病n n丢失液体种类n n循环衰竭的严重程度n n血清白蛋白水平n n出血的危险性容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度n n确定一定时间内的输液量没有硬性规定没有硬性规定n n使用输液泵600 1000 ml/hr600 1000 ml/hrn nSSC指南晶体液晶体液500 1000 ml/3
15、0 min500 1000 ml/30 min胶体液胶体液300 500 ml/30 min300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量负荷试验容量
16、负荷试验 目标目标n n取决于进行容量负荷试验的原因低血压低血压心动过速心动过速尿少尿少皮肤灌注皮肤灌注( (皮温皮温) )乳酸乳酸? ?容量负荷试验容量负荷试验 安全限度安全限度n n快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿充血性心力衰竭引起的肺水肿n n提示肺水肿的临床指标PAWPPAWPCVPCVP容量负荷试验容量负荷试验 测定时间测定时间n n间隔10 minn n持续监测n n医生 vs. 监护仪鉴别某些波动的指标变化鉴别某些波动的指标变化( (房颤房颤) )及时发现不良反应及时发现不良反应容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每1010分钟测定分钟测定CVPCVPn n
17、 CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液n n CVP 2 5 mmHgCVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估n n CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每1010分钟测定分钟测定PAWPPAWPn n PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液n n PAWP 3 7 mmHgPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估n n PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停
18、止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rul
19、eCVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg) 5 mmHg容量负荷试验容量负荷试验 停止快速输停止快速输液液n n容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度n n改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVPCVP降低降低HRHR加快加快BPBP下降下降CVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验容量负荷试验 实例实例1基础水平基础水平+ 10 min+ 10 min+ 20 min+ 20 min液体种类液体种类: RL: RL输液速度输液速度: 500 ml/30 min: 500 ml/30
20、min临床终点临床终点: MAP 75 mmHg: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 65MAP 70MAP 70MAP 75MAP 75安全压力安全压力: CVP 15 mmHg: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 12CVP 13CVP 13CVP 14CVP 14继续继续终止终止成功的快速补液成功的快速补液容量负荷试验容量负荷试验 实例实例2基础水平基础水平+ 10 min+ 10 min+ 20 min+ 20 min液体种类液体种类: RL: RL输液速度输液速度: 500 ml/30 min: 500 ml/30 min临床终点临床终点: MAP 75 mmHg:
21、MAP 75 mmHgMAP 65MAP 65MAP 67MAP 67MAP 60MAP 60安全压力安全压力: CVP 15 mmHg: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 12CVP 14CVP 14CVP 15CVP 15继续继续终止终止不成功的快速补液不成功的快速补液若没有中心静脉压若没有中心静脉压n n观察指标心率心率血压血压n n均没有公认的判断标准若能够测定心输出量若能够测定心输出量n n应当以心输出量的变化为判断标准n n不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的提高血压不是根本目的血流优于血压血流优于血压容量负荷试验容量负荷试验目标目标n n平均动脉压平均动脉压
22、n n心率心率n n心输出量心输出量安全限度安全限度n n充盈压充盈压容量负荷试验容量负荷试验 优点优点n n定量的客观指标替代了主观判断Lets see what happens and call me if you Lets see what happens and call me if you are in doubtare in doubtn n容量缺乏得到更快纠正n n减少容量负荷过多的危险容量负荷试验容量负荷试验n n如果容量负荷试验证明存在低血容量n n增加维持输液的速度!危重病液体治疗的常见错误危重病液体治疗的常见错误n nCVP高时应当限制输液n n胸片显示肺水肿时应当限制输液n n短期内已经大量输液后应当限制输液n n心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液n n输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量总结总结n n危重病患者的容量不足非常普遍n n临床检查不能正确鉴别n n容量负荷试验有必要改善灌注指标有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时怀疑存在低血容量时短时间内快速输液短时间内快速输液观察预定指标的反应观察预定指标的反应
