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1、内科：缺血性脑血管病.pptStillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望缺血性脑血管疾病包括缺血性脑血管疾病包括 短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TAI):(TAI):又叫小中风又叫小中风 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、短暂一、短暂脑缺血发作脑缺血发作 定义：定义： 指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍，症状突起指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍，症状突起又迅即消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在又迅即消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在242
2、4小时内缓解，不留任何神经功能缺陷。小时内缓解，不留任何神经功能缺陷。 主要病因：主要病因：主动脉主动脉-颅脑动脉系统的粥样硬化颅脑动脉系统的粥样硬化 微栓子学说：微栓子学说： 动脉粥样硬化斑块脱落动脉粥样硬化斑块脱落 进入脑内血管进入脑内血管 小血管闭塞小血管闭塞 微栓子溶解消失，症状缓解微栓子溶解消失，症状缓解 盗血现象：盗血现象：无名动脉或锁骨下动脉在其发出椎动脉前无名动脉或锁骨下动脉在其发出椎动脉前由于管腔狭窄或闭塞由于管腔狭窄或闭塞该上肢动脉内压降低该上肢动脉内压降低使脑动脉血液经该椎动脉使脑动脉血液经该椎动脉倒流倒流同侧锁骨下动脉同侧锁骨下动脉锁骨下动脉盗血锁骨下动脉盗血该侧上肢活
3、动时，分流增加，从而发生该侧上肢活动时，分流增加，从而发生椎椎-基动基动脉缺血。脉缺血。 其他疾病：其他疾病： 颈动脉过长或外伤颈动脉过长或外伤 颈椎病颈椎病 脑内动脉炎脑内动脉炎 血压过低血压过低 动脉痉挛动脉痉挛 血粘度增加血粘度增加 血高凝状态等血高凝状态等 (二二)脑血栓形成脑血栓形成是发病率最高的缺血性中风是发病率最高的缺血性中风1、动脉管壁病变、动脉管壁病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血脂高血脂糖尿病糖尿病脑动脉炎等脑动脉炎等2、血液成分改变、血液成分改变 脂蛋白、胆固醇、纤维蛋原增加脂蛋白、胆固醇、纤维蛋原增加血液粘度增加，红细胞表面负电荷降低血液粘度增加，红细胞表面负电荷降低 血
4、流速减慢血流速减慢 血高凝状态血高凝状态 血栓形成血栓形成导致高凝状态因素：导致高凝状态因素： 白血病白血病 红细胞增多症红细胞增多症 严重贫血等严重贫血等 3 3、血流动力学异常、血流动力学异常血压改变血压改变: : 平均动脉压低于平均动脉压低于9.3k9.3kp pa a和高于和高于24k24kp pa (a (收缩压）收缩压） 动脉本身存在病变管腔狭窄动脉本身存在病变管腔狭窄 自调功能失效自调功能失效 局部脑组织缺血局部脑组织缺血 我国采用国际上统一的标准：我国采用国际上统一的标准：收缩压收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg正常人：正常人：收缩压：收缩压：1218
5、.7k kp pa a舒张压：舒张压：8 812k12kp pa a（三）脑栓塞（栓塞性脑梗死）（三）脑栓塞（栓塞性脑梗死）定义：定义： 指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉 阻塞脑血管，使其供血区缺血，坏死，发生脑梗阻塞脑血管，使其供血区缺血，坏死，发生脑梗死和脑功能障碍，又称死和脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。栓塞性脑梗死。 栓塞以栓塞以大脑中动脉大脑中动脉及其分支最多见。及其分支最多见。栓子来源：栓子来源：1 1、心源性脑梗塞：、心源性脑梗塞：活动性风湿性心内膜炎活动性风湿性心内膜炎风湿性心脏病二尖辨狭窄及心房纤颤风湿性心脏病二尖辨狭窄及心房纤颤
6、细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 心肌梗死伴附壁血栓心肌梗死伴附壁血栓 先心病先心病心脏手术心脏手术 2、非心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞气体栓塞：如注射气体栓塞：如注射 脂肪栓塞：如抽脂脂肪栓塞：如抽脂 动脉硬化所致血管内壁溃疡物质或附壁血栓等动脉硬化所致血管内壁溃疡物质或附壁血栓等 多见于老年人多见于老年人 【临床表现】【临床表现】（一）短暂脑缺血发作（一）短暂脑缺血发作突然发作突然发作 症状常在症状常在1min1min内达高峰内达高峰 多持续不超过多持续不超过1515 minmin症状持续不超过症状持续不超过24h24h ，发作停止后无症状，可反，发作停止后无症状，可反复发作。复发作。 （二）
7、脑血栓形成（二）脑血栓形成多发生于中老年人多发生于中老年人 多有动脉粥样硬化史多有动脉粥样硬化史 部分病人有短暂性脑缺血史部分病人有短暂性脑缺血史 突起，常在数分钟到数小时，或突起，常在数分钟到数小时，或1-21-2天达高峰天达高峰 可在睡眠中发病可在睡眠中发病清晨醒来时发现偏瘫或单瘫、失语。清晨醒来时发现偏瘫或单瘫、失语。 多数病人意识清醒多数病人意识清醒若有意识不清，要考虑椎若有意识不清，要考虑椎- -基底动脉系统脑梗死。基底动脉系统脑梗死。 （三）脑栓塞（三）脑栓塞突起面瘫、上肢瘫、偏瘫、突起面瘫、上肢瘫、偏瘫、 失语、偏盲失语、偏盲 部限性癫痫发作部限性癫痫发作 偏身感觉障碍偏身感觉障
8、碍 抽搐多为局限性抽搐多为局限性 活动和休息时均可发作活动和休息时均可发作发病以中青年多见发病以中青年多见 来势快，数秒到数分钟症状达高峰来势快，数秒到数分钟症状达高峰 多有意识丧失。多有意识丧失。 【治疗原则】【治疗原则】P27P27（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则严格卧床、保持安静、避免激动、头高位但不超严格卧床、保持安静、避免激动、头高位但不超过过3030度度 严密观察生命体征：严密观察生命体征：T T、R R、P P、BPBP，意识状态，意识状态 保持呼吸道通畅，定期吸痰保持呼吸道通畅，定期吸痰 积极控制高热和抽搐积极控制高热和抽搐 适当调控血压适当调控血压 防治继发感染、预防褥疮
9、和加强护理防治继发感染、预防褥疮和加强护理 维持营建，注意水电解质平衡。维持营建，注意水电解质平衡。 （二）药物治疗原则（二）药物治疗原则P127改善微循环改善微循环 增加缺血区的血氧供应增加缺血区的血氧供应 降低脑代谢降低脑代谢 减轻脑水肿减轻脑水肿 纠正高血糖纠正高血糖 降低血粘度降低血粘度防止脑梗塞发展防止脑梗塞发展 护脑、防并发症护脑、防并发症 （三）治疗药物的选择（三）治疗药物的选择1、超早期（发病后、超早期（发病后16h）组织型纤溶原激活剂：组织型纤溶原激活剂：作用：作用： 通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白的纤溶酶原转变为纤
10、溶酶，维蛋白的纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解脑血栓。溶解脑血栓。 必须在病后起必须在病后起3 3h内应用内应用最大剂量不超过最大剂量不超过90mg 尿激酶：尿激酶：作用：作用： 通过激活纤溶酶原而发挥通过激活纤溶酶原而发挥溶解脑血栓作用溶解脑血栓作用 2 2万万44万万/d/d，分，分1 1次或次或2 2次静滴次静滴 注意事项：注意事项：使用胃粘膜保护剂，防止胃出血使用胃粘膜保护剂，防止胃出血硫糖铝硫糖铝1gtid-qid饭前饭前1h及睡前服用及睡前服用西米替丁西米替丁（甲氰咪胍）（甲氰咪胍）400mgbid溶栓前可静滴低右，提高脑灌注压溶栓前可静滴低右，提高脑灌注压注意血压的变化注意血压的变化出
11、血几呼都发生于溶栓后出血几呼都发生于溶栓后24h 2、急性期（发病、急性期（发病48h内）内）治疗原则：治疗原则：改善微循环改善微循环常用药物：常用药物：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 5001000ml iv gtt( 5001000ml iv gtt(慢）慢） 疗程：疗程：1014d1014d 注意事项：注意事项：老年患有冠心病、高心病者，有可能引起心衰老年患有冠心病、高心病者，有可能引起心衰和肺水肿的危险。和肺水肿的危险。伴有明显颅高压者慎用。伴有明显颅高压者慎用。偶可发生过敏反应：面色青紫、血压下降等。偶可发生过敏反应：面色青紫、血压下降等。 处理措施：肾上腺素、处理措施：肾上腺素、DX
12、M 5mg iv DXM 5mg iv 肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗 2 2万万44万万+0.9%+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液1000ml iv gtt1000ml iv gtt 35 35天后同时口服：天后同时口服：华法林华法林 612mg 612mg至少至少5 5天，然后单用天，然后单用 华法林华法林 维持量维持量26mg 26mg 每晚每晚1 1次次 疗程：疗程：3636个月慢慢停药个月慢慢停药那屈肝素钙那屈肝素钙 0.4ml 0.4ml 皮下注射皮下注射( (不能不能im) qd 7dim) qd 7d 注意事项：注意事项：P129治疗前头颅治疗前头颅CT排除脑出血排除脑出血排除胃溃
13、疡、凝血时间异常排除胃溃疡、凝血时间异常注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等疾病注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等疾病治疗中注意有无皮肤和粘膜出血治疗中注意有无皮肤和粘膜出血血压不宜过高，超过血压不宜过高，超过24/15kpa不用不用有出血者可用维生素有出血者可用维生素K，输新鲜血浆，输新鲜血浆过量可用鱼精蛋白过量可用鱼精蛋白1mg中和中和100U肝素肝素 肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林 疗程：半年疗程：半年双嘧达莫双嘧达莫 200400mg 200400mg 分分3 3次服用次服用 常与阿斯匹林同用常与阿斯匹林同用注意：急性心梗不用注意：急性心梗不用 作业作业1、短暂性脑缺血发作的预防措施有哪些
14、？、短暂性脑缺血发作的预防措施有哪些？（1）抗血小板凝集）抗血小板凝集药物：物：可作可作轻型型TAT治治疗，也可用于，也可用于预防防发作。作。如小如小剂量量阿斯匹林、潘生丁阿斯匹林、潘生丁等。等。（2）结合中成合中成药：消栓再造丸消栓再造丸 华佗再造丸佗再造丸 大活大活络丸，可丸，可选其一种服用。其一种服用。 （3）预防：防：一一级预防（指未防（指未发生卒中前生卒中前预防防发生生动脉粥脉粥样硬化和小硬化和小动脉硬化）。脉硬化）。认真管理血真管理血压。戒烟，戒酒，有。戒烟，戒酒，有中中风家族史和家族史和其他血管危其他血管危险因素的人定期因素的人定期查血小板聚集功血小板聚集功能。能。二二级预防（指
15、防（指发生卒中后生卒中后预防复防复发）。）。主要服用主要服用抗血小板聚集抗血小板聚集药物物，同，同时仔仔细寻找病人找病人中中风风的危的危险因素。因素。适当控制脂肪的适当控制脂肪的摄入，入，饮食食忌忌过咸，咸，过甜。甜。 2、脑缺血急性期的抗凝治疗的药物是什么？、脑缺血急性期的抗凝治疗的药物是什么？在治疗中病人可能出现那些症状，应采取什么在治疗中病人可能出现那些症状，应采取什么措施？措施？（1）肝素、华法林、那屈肝素钙）肝素、华法林、那屈肝素钙（2）治疗中病人有可能出现皮肤和粘膜出血）治疗中病人有可能出现皮肤和粘膜出血有出血者可用维生素有出血者可用维生素K，输新鲜血浆，输新鲜血浆肝素过量肝素过量可用鱼精蛋白可用鱼精蛋白1mg中和中和100U肝素肝素
