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1、中药注射剂的安全性及合理用药北京天坛医院药剂科庄 洁中药注射剂不良反应特点1多发性和普遍性几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。2 临床表现的多样性涉及多系统、多器官报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害。 变态反应多见2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的型变态反应，具有突发突止的特点。ADR类型及构成比类型及构成比注：为便于表述,系统分类中加上了变态反应，并细分为过敏反应、药疹、过敏
2、性休克。过敏反应指出现全身性的过敏症状，包括药疹,头晕、心慌、出汗等一系列症状，但未达到过敏性休克的程度；药疹指仅出现各种的皮疹而没有全身的过敏症状。 19752001年国内公开发表的医学、药学期刊。可能发生的有51种,计2600例。发生ADR例数较高的注射剂葛根素引起致热反应为最多，约占61.7%，致热特点是在输液即将完毕或完毕后7h内，体温升高3740.5，多数在39以上。部分伴有寒战，但未见皮疹，瘙痒，气急及过敏症状。复方丹参注射液低分子右旋糖酐中稀释后滴注。易引起过敏性休克。心脑血管病用右旋糖酐易引起过敏性休克。 多为速发型多发生在首次用药中双黄连303例不良反应： 多发生在首次用药中
3、（占81%)，其中50%发生于首次用药后5-30 min内，2次用药时出现ADR的24例，数次用药出现ADR仅12例。表明双黄连引起的不良反应以即刻为主。清开灵136例： 78%患者第一次用药过程中发生，其中50%发生在用药的半小时以内。22%患者在输液结束后发生。 严重程度清开灵轻型65%，中型17%，重型18%痊愈91%，好转7%，1例留有痴呆后遗症，1例因心室颤动而死亡较重的ADR：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、急性肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器官功能衰竭双黄连轻型55%，中型26%，重型19%3 不可预知性过敏反应物质的不确定性过
4、敏种类众多，无法通过预实验减少4 批与批之间不良反应的差异性工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生ADR的类型可能不同，无法做出确切的结论。中药注射剂发生ADR的可能原因.给药途径改变，有效成分成为致敏原剂型改变 ，理化性质及毒性也可能随之改变口服无过敏，针剂出现过敏多种成分作为过敏原（单味药，复方）蛋白质、多肽、多糖等大分子物质(具有完全抗原性、为全抗原)，小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合为全抗原。鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合成分在配制或放置过程中发生变化 黄
5、芩黄素 醌类衍生物氧化2. 微粒中药注射液与输液配伍，微粒增加 原因：pH 改变，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超过20粒，含25m以上微粒不得超过2粒。 * * * * * * * * * * * * * * * * * *3. 制剂质量药材：产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同基源的同一药材差别就更大。工艺：杂质复方丹参注射剂：ADR较集中发生在个别生产批号。穿琥宁：石家庄13例小儿血小板降低（同批号） 杂质：蛋白质、多糖为主，微量小分子化合物（吡啶等）双黄连：药
6、液中有某种成分在贮存中转化为有害物质。4. 合并用药合并用药出现的ADR，多较严重输液中联合用药易引起输液反应加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之则变化不大。中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生ADR的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。清开灵合并用药27%（36例/136例）12例为混合应用，其中6例与青霉素混合输注分开输注均未见ADR*5. 患者个体差异过敏体质更易发生过敏反应不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性不同。6. 与原发病有一定关联有的注射剂的A
7、DR是在一定的病理条件下发生的。清开灵针剂：CNS原发病发生CNS不良反应（31%）非CNS原发病者（3%）。 原因：患CNS疾病时血脑屏障通透性增强，进入CNS药液增多。蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，致脑梗死、急性心肌梗死各2例。 原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网，从而引起基底节等部位的梗死。7. 其它滴注速度：滴速过快用药剂量过大，浓度过高例：清开灵注射液剂量与严重程度无关，与发生率有关浓度与ADR严重程度有关，与发生率无关。 浓度越高，ADR越严重处方过于复杂辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋形剂治 疗反应
8、轻者：停药，自行缓解。反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡萄糖液或0.9%生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。 置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治疗。出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素0.51mg 皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等，对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注射液静脉推注或静脉滴注，每1530分视病情可重复给药一次，直至症状消除。呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便停止。使用建议
9、仔细询问过敏史，有过敏史者慎用严格按照规定的溶媒溶解尽量勿与他药伍用（同瓶混合应用），空针也不应混用严格按推荐的剂量使用，避免超剂量。临床上从小剂量、低浓度、慢滴速开始用药，待机体“适应”之后，再逐步增剂量（滴速），以防不测。首次用药时应密切观察患者，一旦出现瘙痒、颜面充血、水肿或皮疹，特别出现呼吸困难、心悸、胸闷、哮喘或呛咳等症状时，立即停药并及时给予脱敏治疗。简化处方提高质量，减少杂质相 关 问 题中药注射剂与中药的区别复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等提纯、精制，大分子活性成分去除 痕量但具极强生物活性的成分损失 性味、归经、功效等中药特性略有余存中药单体（提取、合成）：穿琥宁、川
10、芎嗪、葛根素等性味、归经、功效等中药特性无存 中药中西医学治疗方法不同西药适应症化学结构 西医辨病 西药治病中药作用药性（寒、热、温、凉） 中医辨证 中药治证中成药使用中存在的问题寒证寒者热之误用寒药雪上加霜 热证 热者寒之 误用热药火上浇油证与病有着极大的差别临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。寒证分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属
11、脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）证 型ADR发生率持续时间实证15.4%5hr缓解快虚实夹杂 10%5hr虚寒证14.2%32hr缓解慢清开灵注射液ADR与证型关系清开灵注射液实热证药证不符病例曾接诊10位感冒久治不愈的病人，均为1-3个月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为每日20-40ml，连用2-5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣，3例项背拘急、头闷头胀；4例全身拘急、轻微疼痛。常规检查均未见异常
12、，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3-8剂而愈。感冒发热（邪在肌表）解表法表证未解即用清开灵直清里热风寒之邪闭郁体内缠绵不愈说明书：有表证恶寒发热者慎用药不对证与ADR症状的关系关系发热反应清热解毒类注射液腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、复方丹参注射液心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关1.对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。2.对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。3.对无体虚的患者使用
13、补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。中药注射液使用注意也要遵循中药使用原则在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实情况辨证使用辨证使用中药注射液。严格掌握适应症既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则严防中药西用提倡中药口服途径给药中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则不使用静脉注射。由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前， WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液不与半夏,瓜篓,贝母
14、,白芨同用,勿与他药同容器混用参附5%GS勿与其他药物在同一容器内混合使用参麦5%,10%GS勿与藜芦、五灵脂同时应用,勿与其他药物在同一容器内混合应用.生脉0.9%NS与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍时产生浑浊或沉淀，偏酸性药物慎用.双黄连510%GS,0.9%NS不宜与其他药物在同一容器内混合应用鱼腥草0.9%NS,510%GS不宜与其他药物在同一容器内混合应用血栓通0.9%NS,5%GS不宜与碱性药物配伍（遇碱变黄）葛根素5%GS不宜与抗癌药,止血药, 抗酸药,阿托品及细胞色素C,VB1,VB2,麻黄碱,洛贝林,士的宁,低分子右旋糖苷,雄性激素等药物联用,勿与藜芦同用.复方丹参说明书推荐配 伍 禁 忌药品名称王丽霞等.中药注射剂的配伍研究进展,中国药房,2001,12(1):5556510%GS
