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1、心心 脏脏 检检 查查 心脏的解剖心脏的解剖心脏检查的注意事项心脏检查的注意事项n n仰卧位或坐位n n环境安静，光线自左侧，室温大于20度n n不要隔着衣服听诊n n认真仔细心脏检查的内容心脏检查的内容n n视诊n n触诊n n叩诊n n听诊心脏视诊心脏视诊n n 站在患者右侧，两眼与站在患者右侧，两眼与病人胸廓同高病人胸廓同高n n 视诊心尖搏动，双眼视视诊心尖搏动，双眼视线与心尖区呈切线位置线与心尖区呈切线位置心脏视诊内容心脏视诊内容n n胸廓畸形n n心尖搏动n n心前区搏动心脏视诊胸廓畸形胸廓畸形n n心前区隆起：心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起，常见于法洛四联
2、症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大儿童期风湿性心脏病，儿童期慢性心包炎胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起，常伴有收缩期搏动，见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张心脏视诊胸廓畸形胸廓畸形n n扁平胸 前胸扁平，常伴胸椎生理弧度消失，可致假性心脏增大心脏视诊胸廓畸形胸廓畸形n n鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形 心脏位置受到影响心脏位置受到影响 伴有其他心脏疾病伴有其他心脏疾病心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n正常心尖搏动：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处n n心尖搏动改变（位置、强度、范围）心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n位置改变生理条件：体位改变、体形不同病理条件：心脏疾病、胸部疾病
3、、腹部 疾病心脏视诊心尖搏动移位的常见病理因素心尖搏动移位的常见病理因素心脏因素心脏因素 心尖搏动移位心尖搏动移位 常见疾病常见疾病 左心室增大左心室增大 左下移位左下移位 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 右心室增大右心室增大 左侧移位左侧移位 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 双心室增大双心室增大 左下移位，心界扩大左下移位，心界扩大 扩张型心肌病扩张型心肌病 右位心右位心 心尖搏动位于右侧胸壁心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心先天性右位心心外因素心外因素 纵隔移位纵隔移位 向患侧移位向患侧移位 胸膜增厚或肺不张胸膜增厚或肺不张 向对侧移位向对侧移位 胸腔积液或气胸胸腔积液或气胸 横隔移位横隔移位 向
4、左外侧移位向左外侧移位 大量腹水大量腹水 向内下移位向内下移位 严重肺气肿严重肺气肿心尖搏动心尖搏动n n强度和范围强度和范围生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或 情绪激动病理条件：心尖搏动增强、减弱心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n 负性心尖搏动（Broadbent征） 心脏收缩时，心尖搏动内陷，可见于粘连性心包炎，重度右心室肥大 心前区搏动心前区搏动n n胸骨左缘第2肋间搏动肺动脉高压/正常青年n n胸骨左缘第3-4肋间搏动右室肥大n n剑突下搏动右室肥大/腹主动脉瘤n n胸骨右缘第2肋间/胸骨上窝搏动主A瘤心脏视诊心脏触诊心脏触诊n n与视诊相互印证，与视诊相互印证，进一步确定心尖搏动位置判断心
5、尖或心前区抬举性搏动n n全手掌、手掌尺侧或示指、全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢的指腹中指和环指并拢的指腹心脏触诊内容心脏触诊内容n n心尖搏动和心前区搏动n n震颤n n心包摩擦感心脏触诊心尖搏动和心前区搏动心尖搏动和心前区搏动n n抬举性搏动左室肥大的可靠体征n n确定震颤、心音和杂音的时期心脏触诊震颤震颤n n手感觉到的一种细小振动n n血液湍流使瓣膜、心壁、血管壁振动传至胸壁n n见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时n n收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤n n震颤和杂音震颤震颤心前区震颤的临床意义心脏触诊注意点注意点n触触诊对低低频震动敏感n听听诊对高高频震动较敏感n低音调的舒张期
6、杂音，杂音不响亮或听不到，听诊不敏感，仍可触及震颤，如二尖瓣狭窄心包摩擦感心包摩擦感n n摩擦振动感n n纤维蛋白渗出，心包脏层壁层摩擦产生振动n n触诊特点：心前区或胸骨左缘第3、4肋间，多为双相，收缩期、坐位前倾、呼气末明显心脏触诊心脏叩诊心脏叩诊n n确定心界，判定心脏大小、形状n n心脏相对浊音界反映心脏实际大小n n叩诊顺序：先左后右，由下而上，从外向内n n手法：坐位时叩诊板指与肋间垂直，卧位时与肋间平行n n力度适中，用力均匀心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界n n左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐向外呈弧形凸出n n右界除第4肋
7、间稍向外偏离胸骨右缘外，其余各肋间与胸骨右缘一致n n成人左锁中线到前正中线距离8-10cm心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界左锁中线距前正中线810cm心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心脏叩诊.前正中线左锁中线第5肋间3121 + 2 = 3心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心脏叩诊心左界第2肋间-肺动脉段第3肋间-左房耳第4、5肋间-左室心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心右界第2肋间-升主动脉 上腔静脉第3肋间-右房心脏叩诊心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成
8、心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心底部浊音区（主动脉、肺动脉段）心腰（主动脉与左室交接处）心下界（右室和左室心尖部）心脏叩诊心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n左心室增大心左界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界呈靴形，主动脉型心见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病心脏叩诊左心室增大左心室增大心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n右心室增大右心室增大 轻度增大，心左界叩诊不大轻度增大，心左界叩诊不大 显著增大时，心浊音界向两侧扩大，显著增大时，心浊音界向两侧扩大， 向左增大但不向下扩大向左增大但不向下扩大 见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄心脏叩诊
9、肺心病的胸片肺心病的胸片心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n双心室增大 心浊音界向两侧扩大，并且向下扩大，普大型心 见于扩心病、重症心肌炎、全心衰竭心脏叩诊n n左心房和肺动脉扩张胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形见于二尖瓣狭窄二尖瓣型心 心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义心脏叩诊左心房和肺动脉扩张左心房和肺动脉扩张二尖瓣型心二尖瓣型心心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n心包积液心界向两侧扩大，似双心室增大坐位，心浊音界呈三角形/烧瓶形；仰卧位，心底部浊音区增宽心浊音界随体位改变而变化心脏叩诊心包积液心包积液心包积液心包积液
10、心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n心外因素心外因素心界叩不出大量胸腔积液、积气、肺实变、肺肿瘤心浊音界变小肺气肿心界扩大腹腔积液、巨大肿瘤心脏叩诊心脏听诊心脏听诊n n要点：环境安静方法规范卧位或坐位为更好听诊，可改变体位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n n二尖瓣区：心尖部二尖瓣区：心尖部/ /左侧左侧第第5 5肋间锁中线内侧肋间锁中线内侧n n肺动脉瓣区：胸骨左缘肺动脉瓣区：胸骨左缘第第2 2肋间肋间n n主动脉瓣区：胸骨右缘主动脉瓣区：胸骨右缘第第2 2肋间肋间n n主动脉
11、瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间n n三尖瓣区：胸骨左缘第三尖瓣区：胸骨左缘第4 4、5 5肋间肋间听诊顺序听诊顺序按逆时针方向依次听诊二尖瓣区三尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二区心脏听诊听诊内容听诊内容n n心率n n心律n n心音n n额外心音n n杂音n n心包摩擦音心脏听诊心率心率 以第一心音记，每分钟心跳的次数 正常范围：60-100次/分 心动过速：成人大于100次/分；婴幼儿大于150次/分 心动过缓：小于60次/分心脏听诊心律心律n n心脏跳动的节律n n窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动心脏听诊心律心律n n窦性心律不齐青年和儿童吸气时
12、心率增快，呼气时心率减慢无临床意义心脏听诊心律心律n n过早搏动 规则心跳基础上提前出现的一次心跳 其后有一较长间隙 第一心音增强，第二心音减弱 听诊难区别房性、室性和交界性早搏心脏听诊心律心律n n心房颤动心律绝对不齐第一心音强弱不等脉率小于心率见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心脏听诊心音心音n n四个n n第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1 1、 S2 2、 S3 3、 S4 4）n n通常听到S1 1和S2 2 n n健康儿童和青少年也可听到S3 3n n听到S4 4 一般为病理性 心脏听诊心音心音n n第一心音（S1）出现在心室收缩早期，标志收缩期开始产生机制：二、三尖瓣突然关闭
13、振动听诊特点：音调较低，强度较响，性质 较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰心脏听诊心音心音n n第二心音（S2）出现在心室舒张期，标志舒张期开始产生机制：主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭振动听诊特点：音调较高，强度较低，性质 较清脆，历时较短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清晰心脏听诊心音心音n n第三心音（S3 3）出现在心室舒张早期， S2 2之后 心室快速充盈，血流冲击心室壁振动听诊特点：音调低，强度弱，性质浊钝，历时短，心尖部及其内上方听诊较清楚，卧位、呼气末较清楚通常只在儿童和青少年可听到心脏听诊心音心音n n第四心音（S4 4）出现在心室舒张晚期， S1 1之前 与心房
14、收缩有关听诊特点：低钝、沉浊、很弱，在S1 1之前，听诊部位在心尖部及其内侧心脏听诊心音改变心音改变n n心音强度改变n n心音性质改变n n心音分裂心脏听诊心音强度改变心音强度改变n nS1增强二尖瓣狭窄 心室充盈少，二尖瓣位置低；收缩时间短，室内压上升快，二尖瓣关闭速度快P-R间期缩短 心室充盈少，瓣膜位置低心脏听诊n nS1 1增强心动过速、心室收缩力加强，舒张期变短，心室充盈不足，瓣膜位置低 心脏听诊心音强度改变心音强度改变心音强度改变心音强度改变n nS1减弱二尖瓣关闭不全：心室充盈过度，二尖瓣位置高，活动幅度小P-R间期延长：心室充盈过度，瓣膜位置高心室收缩力减弱 心脏听诊n nS
15、1 1强弱不等房颤（两次心搏相近时S1 1增强）、完全房室传导阻滞（房室同时收缩时S1 1增强）心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完全舒张或血液未充分充盈 心脏听诊心音强度改变心音强度改变n n主动脉瓣区第二心音（A2 2）增强主动脉内压力增高，见于高血压、动脉粥样硬化n n主动脉瓣区第二心音（A2 2）减弱主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、关闭不全、粘连心脏听诊心音强度改变心音强度改变心音强度改变心音强度改变n n肺动脉瓣区第二心音（P2 2）增强肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、关闭不全、左向右分流的先心病n n肺动脉瓣区第二心音（P2 2）减弱肺动脉内压力减弱，见于肺动脉瓣狭窄、关闭
16、不全心脏听诊心音强度改变心音强度改变n nS1 1和S2 2同时增强见于心脏活动增强n nS1 1和S2 2同时减弱心肌严重受损和休克/使心音传导受阻的疾病心脏听诊心音性质改变心音性质改变n n钟摆律 严重心肌受损，S1 1失去原有低钝性质而与S2 2相似，心率增快，收缩期与舒张期近相等，似钟摆声，病情危重心脏听诊心音分裂心音分裂n n正常二、三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣迟于二尖瓣n n肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣n n不同步差别增大，听诊一个心音分成两个部分的现象心音分裂心脏听诊心音分裂心音分裂n nS1 1分裂生理条件：少数儿童和青年可听到病理条件：电或机械活动延迟，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣心
17、脏听诊n nS1 1病理性分裂电延迟 右束支阻滞，右室激动晚于左室机械延迟 右心衰竭、肺动脉高压，右室充盈时间延长心音分裂心音分裂心脏听诊心音分裂心音分裂n nS2分裂 较常见 生理分裂、通常分裂、固定分裂和反 常分裂心脏听诊n nS2 2生理分裂 儿童和青年 深吸气末可听到分裂，呼气时消失 吸气时右室回血增加，排血时间延长心音分裂心音分裂心脏听诊心音分裂心音分裂n nS2通常分裂右室排血时间延长，肺动脉明显迟于主动脉瓣关闭，见于完右、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前 见于室缺、二尖瓣关闭不全心脏听诊心音分裂心音分裂n nS2固定分裂不受呼吸影响，分裂固定房缺吸气时右房回心血增多，压力较高，左向由分流减少；呼气时右房回心血有减少，但左向由分流增加，使右房容量保持不变，右室排血时间无明显变化心脏听诊心音分裂心音分裂n nS2反常分裂/逆分裂 左室射血时间延迟，主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣呼气分裂变宽病理性，重要心脏体征，见于完左、主动脉瓣狭窄、重度高血压心脏听诊
