二级中医医院评审培训医学影像部分

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1、2024/7/281 1二级中医医院评审培训（医学影像质量管理部分）2024/7/282不合格不合格二级乙等二级乙等二级甲等二级甲等总分总分900分；第一部分每章得分不低于该分；第一部分每章得分不低于该章总分的章总分的85%；第二部分得分；第二部分得分300分，分，核心指标全部符合要求。核心指标全部符合要求。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分245分，中分，中医药服务功能核心指标符合数医药服务功能核心指标符合数8个；综合个；综合服务功能核心指标符合数服务功能核心指标符合数7个个 。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分 245分，分，中医药服务功能核心指标符合数中医药服务功

2、能核心指标符合数 8个；综个；综合服务功能核心指标符合数合服务功能核心指标符合数 7个个 。2024/7/283医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审培培 训训 纲纲 要要评审指标评审指标细则解读细则解读评价方法评价方法评分细则评分细则迎评建议迎评建议2024/7/284医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小小时急诊服务。时急诊服务。 （6 6分）分）3.3.2

3、.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分） 3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受制定医学影像设备定期检测制度、

4、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。并记录。 （4 4分）分） 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.1.1通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊疗许可放射诊疗许可证证。2424小时提供服务记录（急诊、床边检查）小时提供服务记录（急诊、床边检查）。3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。梯队结构合理。3.3.2.1.3科室备有抢救药品、器械（清单）。

5、相关人员科室备有抢救药品、器械（清单）。相关人员具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与支援机制。支援机制。医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 内内 容容2024/7/286医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读 3.3.2.1.1 解读 3.3.2.1.1 放射诊疗放射诊疗许可许可24小时小时急诊急诊服务服务满足满足临床需要临床需要2024/7/287医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.1.1（3分）分）放射诊疗许可证放射诊疗许可证未取得未取得不能提供不能提供24小时小时急诊检查

6、服务急诊检查服务不得分不得分X线、超声、线、超声、CT每项扣每项扣1分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查*8认真学习认真学习放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，了解，了解其内容，检查时做到心中有数。其内容，检查时做到心中有数。提供提供医疗机构诊疗项目许可证医疗机构诊疗项目许可证、放射诊疗许可证放射诊疗许可证原件或复印件。原件或复印件。3.3.2.1.1 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议*9 查阅所开展的检查项目，是否满足临查阅所开展的检查项目，是否满足临床需要。床需要。 3.3.2.1.1 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎

7、 评评 建建 议议完善科室排班表（完善科室排班表（24小时排班）小时排班）提供提供24小时服务记录小时服务记录在正常工作时间之外有急诊检查记录在正常工作时间之外有急诊检查记录3.3.2.1.1 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2811医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读医医 院院 规规 模模 和和 任任 务务人人 数数 专专 业业 资资 质质 职职 称称医疗医疗技术人员技术人员3.3.2.1.2 解读2024/7/2812医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.1.2（2分）分）医、技医、技

8、、护配备与医院规护配备与医院规模和任务不相符模和任务不相符科主任不具备主治医师以科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格上专业技术任职资格每类扣每类扣1分分扣扣0.5分分评价方法评价方法查阅本年度人事档案查阅本年度人事档案科室人科室人员资质不合格员资质不合格每人扣每人扣0.2分分1.1.科室配备的医师、技术人员和护士与医科室配备的医师、技术人员和护士与医院规模和任务相符院规模和任务相符, ,能满足工作需要。能满足工作需要。2.2.科主任具备主治医师以上专业技术任职科主任具备主治医师以上专业技术任职资格。资格。3.3.科室专业技术人员应有相关资质。科室专业技术人员应有相关资质。3.3.2.1.2

9、 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议 准备科室人员资质证书的原件或复准备科室人员资质证书的原件或复印件。印件。 相关证书包括：任职资格证书、执业相关证书包括：任职资格证书、执业医师证书、执业护士证书、放射工作人医师证书、执业护士证书、放射工作人员证、医技人员上岗证等。员证、医技人员上岗证等。3.3.2.1.2 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2815临床临床科室科室医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细则细则细细 则则 解解 读读3.3.2.1.3 解读器材器材药品药品技术能力技术能力影像科影像科紧急意外抢救紧

10、急意外抢救2024/7/2816医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.1.3（1分）分）缺少必要的紧急意外缺少必要的紧急意外抢救药品器材抢救药品器材扣扣0.5分分科室无紧急意外抢救科室无紧急意外抢救预案预案不得分不得分无紧急呼救与支援的无紧急呼救与支援的机制与流程机制与流程扣扣0.5分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查科室准备的相关材料科室准备的相关材料紧急意外抢救预案的材料紧急意外抢救预案的材料与临床科室紧急呼救与支援的流程与机与临床科室紧急呼救与支援的流程与机制的文字材料制的文字材料抢救药品与器材的清单。抢救药品与器材的清单。3.3.

11、2.1.3 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议现场必备紧急意外抢救药品、器材现场必备紧急意外抢救药品、器材询问相关人员，考核是否具备紧急意外的抢询问相关人员，考核是否具备紧急意外的抢救能力。救能力。3.3.2.1.3 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2819医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供

12、2424小小时急诊服务。时急诊服务。 （6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分） 3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学

13、影像设备定期检测制度、环境保护、受制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。并记录。 （4 4分）分） 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 内内 容容指标编号指标编号内内 容容3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。落实岗位职责，开展质量控制。3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标术指标和安全、防护性能，

14、并符合有关标准与要求。准与要求。3.3.2.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。采用多种形式，开展图像质量评价活动。2024/7/2821医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读 3.3.2.2.1 解读 3.3.2.2.1 建立健全建立健全各项规章各项规章制度制度落实落实岗位职责岗位职责技术操作技术操作规范规范开展开展质量控制质量控制2024/7/2822医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.2.1（2分）分）无规章制度和技术无规章制度和技术操作规范操作规范 员工不知晓本岗员工不知晓本岗位职责位职责无质量控制无质量控制记录记录不得

15、分不得分扣扣1分分扣扣1分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料访谈访谈1名员工名员工 建立科室规章制度，如科室工作制度、建立科室规章制度，如科室工作制度、集体阅片集体阅片制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随访访制度、质量管理制度、设备管理制度等。制度、质量管理制度、设备管理制度等。 制定技术操作规范：具体到每一项目，尽量详尽制定技术操作规范：具体到每一项目，尽量详尽 落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其岗落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其岗位职责。访谈一名员工。位职责。访谈一名员工。3.3.2.2.1 解读医学影像质量管理医学影像质量

16、管理评审评审迎迎 评评 建建 议议 开展质量控制，开展质量控制，查阅质量控制记录查阅质量控制记录 建立质控小组，组长由科主任担任，成员建立质控小组，组长由科主任担任，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维修人员等。修人员等。 有质控记录，包括影像质量、诊断报告质有质控记录，包括影像质量、诊断报告质控、设备运行情况、工作中出现的医疗差错及控、设备运行情况、工作中出现的医疗差错及医疗纠纷等，并有改进措施。医疗纠纷等，并有改进措施。3.3.2.2.1 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2825符合有关标符合有

17、关标准与要求准与要求医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读定期校正设备定期校正设备 3.3.2.2.2 解读技技技技 术术术术 指指指指 标标标标安安安安 全全全全 性性性性 能能能能防防防防 护护护护 性性性性 能能能能2024/7/2826医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.2.2（1分）分）无定期校正和维护记录无定期校正和维护记录设备运行完好率设备运行完好率95%扣扣0.5分分扣扣0.5分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查1.设备定期校正和维护记录设备定期校正和维护记录2.设备运行记录（判断设备运行完好率）

18、。设备运行记录（判断设备运行完好率）。3.实地考查设备是否运行正常实地考查设备是否运行正常3.3.2.2.2 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议1. 2. 两项务必两项务必落实到书面落实到书面2024/7/2828医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细则细则细细 则则 解解 读读3.3.2.2.3 解读图像质量评价图像质量评价图像质量评价图像质量评价活动记录活动记录活动记录活动记录（有书面材料）（有书面材料）（有书面材料）（有书面材料）时时时时 间间间间地地地地 点点点点参参参参 与与与与 人人人人 员员员员评价内容及标准评价内容及标准评价内容及标准评价内容

19、及标准评评评评 价价价价 结结结结 果果果果开展图像质开展图像质量评价活动量评价活动2024/7/2829医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.2.3 （1分）分）未开展未开展不得分不得分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查无评价结果与改进措施无评价结果与改进措施扣扣1分分图像质量评价图像质量评价 应有图像质量评价记录本，技术质控应有图像质量评价记录本，技术质控图像评价应有技术负责人参加。图像评价应有技术负责人参加。有两种以上形式开展图像质量评价活动，有两种以上形式开展图像质量评价活动，并有评价结果与改进措施。并有评价结果与改进措施。3.3.

20、2.2.3 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议定期进行图像质量评价（形式一）定期进行图像质量评价（形式一） 评价项目：摄片体位是否符合标准评价项目：摄片体位是否符合标准 胶片尺寸是否统一胶片尺寸是否统一 图像放大比例是否统一图像放大比例是否统一 图像清晰度及对比度是否良好图像清晰度及对比度是否良好 评价图像质量，分析不合格片的原因，提评价图像质量，分析不合格片的原因，提出改进措施。出改进措施。3.3.2.2.3 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议日常诊断读片评价图像质量（形式二）日常诊断读片评价图像质量（形式二） 从诊断角度，对影

21、像质量进行评价，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建议。技术人员沟通，提出改进建议。3.3.2.2.3 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2833医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小小时急诊服务。时急诊服务。 （6 6分）分）

22、3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分） 3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受制定医学影像设备定期

23、检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。并记录。 （4 4分）分） 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。核制度与流程。 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。开疑难病例分析与读片会。 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 内内 容容2024/7/2835医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读 3.3.2.3.1

24、解读诊断报告诊断报告及及 时时规规 范范审审 核核 制制 度度流流 程程2024/7/2836医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.3.1（3分）分）报告医师资质报告医师资质报告时间报告时间每份扣每份扣0.2分分每份扣每份扣0.2分分评价方法评价方法抽查近抽查近1年年X线、超声、线、超声、CT报报告各告各5份份报告流程报告流程审核制度审核制度每份扣每份扣0.2分分每份扣每份扣0.2分分出具报告医师必须有执业医师资格证。出具报告医师必须有执业医师资格证。常规影像检查结果报告时间应常规影像检查结果报告时间应2小时，急诊小时，急诊检查报告应检查报告应30分钟。分钟。诊

25、断报告按照流程经过审核，有审核医师签诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。名。3.3.2.3.1 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2838医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会定期召开定期召开 形成制度形成制度形成制度形成制度 3.3.2.3.2 解读2024/7/2839医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.3.2（1分）分）未定期召开未定期召开疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会扣扣1分分评价方法评价方法查阅评审前查阅评审前3年相关记录年相

26、关记录无重点病例随访无重点病例随访扣扣1分分有重点病例随访与反馈制度，并有重点病例有重点病例随访与反馈制度，并有重点病例随访及反馈随访及反馈登记本登记本。定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月一次，并一次，并有记录有记录，主持人应为科主任或主治，主持人应为科主任或主治以上医师。参加人员为影像科医师。以上医师。参加人员为影像科医师。3.3.2.3.2解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2841医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设

27、施符合放医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小小时急诊服务。时急诊服务。 （6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（

28、疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分） 3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。并记录。 （4 4分）分） 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。环境评估。 3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。有受检

29、者和工作人员防护措施。 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 内内 容容2024/7/2843医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读 3.3.2.4.1 解读3.3.2.4.1制度制度环境评估环境评估设备定期检测设备定期检测制度制度放射安全管理制度放射安全管理制度2024/7/2844医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.4.1（1分分）无相关制度无相关制度不得分不得分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查未通过环境评估未通过环境评估不得分不得分未定期检测未定期检测扣扣1分分有设备定期检测制度、放射安全管理

30、相有设备定期检测制度、放射安全管理相关制度，并有落实。关制度，并有落实。有放射设备定期检测报告有放射设备定期检测报告有医学影像科环境评估报告有医学影像科环境评估报告3.3.2.4.1 解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议准备相关文件要齐全准备相关文件要齐全-备查备查2024/7/2846医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细细 则则 解解 读读有受检者和工作人员防护措施有受检者和工作人员防护措施警示标志警示标志 相关制度相关制度 剂量计规范使用剂量计规范使用 医患防护用具医患防护用具3.3.2.4.2 解读（二）2024/7/2847医学影像质量管理医学影像质

31、量管理评审评审评价方法与评分细则3.3.2.4.2（1分）分）无受检者防护措施无受检者防护措施扣扣1分分评价方法评价方法实地考查实地考查无工作人员防护措施无工作人员防护措施扣扣1分分实地考察：实地考察：影像检查室门口应设有电离辐射警告标志影像检查室门口应设有电离辐射警告标志和工作指示灯和工作指示灯机房配备放射防护器材与个人防护用品机房配备放射防护器材与个人防护用品对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护影像科人员佩戴个人放射剂量计影像科人员佩戴个人放射剂量计提供放射人员每年的健康体检表提供放射人员每年的健康体检表3.3.2.4.2解读医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审迎迎 评评 建建 议议2024/7/2849 迎接医院评审寄语要统一思想形成合力要抓住重点全力攻坚 要注重细节要注重细节 精心准备精心准备2024/7/2850预 祝成 功努 力！加 油！2024/7/2851