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1、糖尿病足糖尿病足哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌-代谢科 梁 玮糖尿病足糖尿病足( diabetic foot , DM ( diabetic foot , DM )1 1 、定义2 、流行病学 3 、危险因素 4 、发病机制 5 、临床表现6 、糖尿病足病变的分类和分级7 、临床检查8 、治疗 9 、预防 19991999年年, ,世界卫生组织世界卫生组织( ( WHOWHO ) )对糖尿病足对糖尿病足( diabetic ( diabetic foot,DFfoot,DF ) )的定义是的定义是: :糖尿病患者由于合并神经糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变病变及各种不同程
2、度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和而导致下肢感染、溃疡形成和( (或或) )深部组织的破坏。深部组织的破坏。 1 1 、糖尿病足的、糖尿病足的定义定义西方国家西方国家5% 10%5% 10%糖尿病患者有不同糖尿病患者有不同程度足溃疡程度足溃疡, 1%, 1%的糖尿病患者截肢的糖尿病患者截肢 ；糖尿病足是许多国家截肢首位原因糖尿病足是许多国家截肢首位原因 ；美国每年实施美国每年实施6000060000例非创伤性下肢例非创伤性下肢手术中，手术中，5 0 %5 0 %为糖尿病患者，国内为糖尿病患者，国内报道截肢率约为报道截肢率约为4646 。2 2 、 糖尿病足的糖尿病足的流行病流行病学学糖尿
3、病患者的截肢率是非糖尿病患糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的者的15 15 倍倍 ；美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中1/31/3花花在糖病病足的治疗上，截肢的医疗在糖病病足的治疗上，截肢的医疗费用更高，美国平均费用为费用更高，美国平均费用为2.52.5万美万美元元, ,瑞典瑞典4.34.3万美元万美元 。 我国资料我国资料 ： 我国住院糖尿病足的患病率为我国住院糖尿病足的患病率为 1.6% 1.6% 6.4% 6.4% ； 近年来近年来, ,糖尿病病足溃疡和足坏糖尿病病足溃疡和足坏 疽的患者正在增加疽的患者正在增加 。 20042004年据美国保险部门统计年据美国保险部门统
4、计: :每每例溃疡发生平均经济费用为例溃疡发生平均经济费用为45954595美美元。由此看来元。由此看来, ,糖尿病足不仅是医糖尿病足不仅是医学问题学问题, ,也是社会问题和经济问题。也是社会问题和经济问题。3 3 、糖尿病足、糖尿病足危险因素危险因素（1 1）神经病变）神经病变（2 2）外周血管病变）外周血管病变（3 3）感染）感染（4 4）其他危险因素）其他危险因素 （1 1）神经病变）神经病变 有有 6 0 % 6 0 % 7 0 % 7 0 % 的糖尿病的糖尿病患者会发生神经病变患者会发生神经病变, , 周围神经周围神经病变是导致糖尿病足溃疡最重要病变是导致糖尿病足溃疡最重要的原因之一
5、。的原因之一。( 2 ) ( 2 ) 外周血管病变外周血管病变 血管病变的严血管病变的严重程度是决定伤口重程度是决定伤口能否愈合及是否需能否愈合及是否需要截肢及决定截肢要截肢及决定截肢平面的主要因素。平面的主要因素。 ( 3 ) ( 3 ) 感感 染染 糖尿病患者不但糖代谢异常糖尿病患者不但糖代谢异常, ,而而且白细胞功能和细胞免疫受损。由且白细胞功能和细胞免疫受损。由于神经病变和外周血管病变的存在于神经病变和外周血管病变的存在, ,微小的创伤即可引起微生物的侵袭微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染和感染, ,并且感染易于扩散。并且感染易于扩散。( 4 ) ( 4 ) 其他危险因素其他危险因素
6、 足足部部畸畸形形、视视力力障障碍碍、吸吸烟烟、超超重重、患患者者缺缺乏乏相相关关教教育育等等因因素素都都与与糖糖尿尿病病足足的的发发生生和和发发展展有有一一定的关系。定的关系。 病理基础病理基础血管病变血管病变神经病变神经病变注：注：注：注：糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变4 4 、糖尿病足的、糖尿病足的发病机制发病机制血管病变血管病变 由于机体持续处由于机体持续处于高血糖状态，脂代于高血糖状态，脂代谢紊乱，血液的高凝谢紊乱，血液的高凝状态以及下肢循环障状态以及下肢循环障碍
7、等诸多因素使病人碍等诸多因素使病人的下肢动脉容易发生的下肢动脉容易发生血管病变血管病变 。 神经病变神经病变 糖糖尿尿病病性性神神经经病病变变会会导导致致肢肢体体末末梢梢的的保保护护性性感感觉觉减减弱弱或或丧丧失失使使机机体体缺缺乏乏对对足足部部的的保保护护措措施施，从从而而极极易易引引起起物物理理性性的的损损伤伤，一一旦旦受受损损后后，病病理理生生理理改改变变又又使使其其不不易易修修复复，感感染染难难以以控控制制，最最后后发发展展成为足坏疽。成为足坏疽。( (见图见图1)1)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病小血管病变小血管病变小血管病变小血管病变小小小小范范范范围围围围坏坏坏坏疽疽疽疽血栓形成血栓形
8、成血栓形成血栓形成伴大血管伴大血管伴大血管伴大血管阻塞阻塞阻塞阻塞步态改变步态改变步态改变步态改变骨骼改变骨骼改变骨骼改变骨骼改变皮肤萎缩皮肤萎缩皮肤萎缩皮肤萎缩广泛广泛广泛广泛坏疽坏疽坏疽坏疽畸型足畸型足畸型足畸型足 感染感染感染感染溃疡溃疡溃疡溃疡血管病变血管病变血管病变血管病变 神经病变神经病变神经病变神经病变大血管大血管大血管大血管病变病变病变病变运动神运动神运动神运动神经病变经病变经病变经病变 感觉神经病感觉神经病感觉神经病感觉神经病变变变变自主神自主神自主神自主神经病变经病变经病变经病变皮肤出皮肤出皮肤出皮肤出汗减少汗减少汗减少汗减少感染感染感染感染中等范围坏疽中等范围坏疽中等范围
9、坏疽中等范围坏疽无痛性创伤无痛性创伤无痛性创伤无痛性创伤 机械、化机械、化机械、化机械、化学损伤学损伤学损伤学损伤温度改变温度改变温度改变温度改变肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩溃疡溃疡溃疡溃疡 皮肤干皮肤干皮肤干皮肤干 裂破损裂破损裂破损裂破损 感感感感染染染染新持重点新持重点新持重点新持重点糖尿病足的症状可以分为糖尿病足的症状可以分为3 3大类大类：（1 1）皮肤表现）皮肤表现 ： 皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉 ； 浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、毳毛脱落。毳毛脱落。 肢端皮肤干裂或水泡、血泡、糜烂、肢端皮肤干裂或水泡、血泡、糜烂
10、、溃疡或坏疽、坏死。溃疡或坏疽、坏死。5 5 、糖尿病足的、糖尿病足的临床表现临床表现（2 2）感觉异常：）感觉异常： 肢端刺痛、灼痛、麻木肢端刺痛、灼痛、麻木 感觉迟钝或丧失感觉迟钝或丧失 脚踩棉絮感、鸭步行走脚踩棉絮感、鸭步行走 间歇跛行、下蹲起立困难。间歇跛行、下蹲起立困难。 （3 3）其他）其他 ：可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等；可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等； 足背动脉搏动减弱或消失。足背动脉搏动减弱或消失。糖尿病足的糖尿病足的特殊表现特殊表现 （1）间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 ： 是一种缺血的早期表现，主要是由于下肢缺是一种缺血的早期表现，主要是由于下肢缺是一种缺血的
11、早期表现，主要是由于下肢缺是一种缺血的早期表现，主要是由于下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休息后方可使症状缓解息后方可使症状缓解息后方可使症状缓解息后方可使症状缓解 ；休息痛，夜间痛休息痛，夜间痛休息痛，夜间痛休息痛，夜间痛 ： 则是因为下肢缺血加重时引起，而睡眠时心则是因为
12、下肢缺血加重时引起，而睡眠时心则是因为下肢缺血加重时引起，而睡眠时心则是因为下肢缺血加重时引起，而睡眠时心脏输出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使脏输出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使脏输出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使脏输出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛 ；动脉搏动动脉搏动动脉搏动动脉搏动 ： 则是指足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消则是指足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消则是指足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消则是指
13、足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失。失。失。失。糖尿病足的糖尿病足的特殊表现特殊表现 （2 2）感觉异常感觉异常 ： 为感觉手足麻木、刺痛、烧为感觉手足麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失，感觉丧失一般是神灼痛或感觉丧失，感觉丧失一般是神经病变所致，但突然动脉血管堵塞也经病变所致，但突然动脉血管堵塞也可以使下肢失去感觉。可以使下肢失去感觉。糖尿病足的糖尿病足的特殊表现特殊表现 （3）皮肤表现皮肤表现 ： 有皮肤营养不良、干燥、无汗、有皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆而无弹性，皮温下降，毛发脱落，变脆而无弹性，皮温下降，毛发脱落，由于皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤由于皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤变薄
14、、苍白，而且皮下组织明显消耗，变薄、苍白，而且皮下组织明显消耗，这说明动脉血供差已持续较长时间这说明动脉血供差已持续较长时间 。6 6 、糖尿病足病变的、糖尿病足病变的分类和分级分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是 在在在在神经病变和血管病变的基础上合神经病变和血管病变的基础上合神经病变和血管病变的基础上合神经病变和血管病变的基础上合 并感染并感染并感染并感染 . . . . 根据病因，根据病因，根据病因，根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏可将糖尿病足溃疡和坏可将糖尿病足溃疡和坏可将糖尿病足溃疡和坏 疽
15、分为神经性、缺血性和混合性疽分为神经性、缺血性和混合性疽分为神经性、缺血性和混合性疽分为神经性、缺血性和混合性 . . . .根据病情的根据病情的根据病情的根据病情的严重程度进行分级严重程度进行分级严重程度进行分级严重程度进行分级。常。常。常。常 用的分级方法为用的分级方法为用的分级方法为用的分级方法为WagnerWagnerWagnerWagner分级法分级法分级法分级法 。按糖尿病坏疽分为三种按糖尿病坏疽分为三种按糖尿病坏疽分为三种按糖尿病坏疽分为三种：分为干性坏疽、分为干性坏疽、分为干性坏疽、分为干性坏疽、 湿性坏疽和混合性坏疽。湿性坏疽和混合性坏疽。湿性坏疽和混合性坏疽。湿性坏疽和混合
16、性坏疽。7 7 、糖尿病足的糖尿病足的检查检查所有的糖尿病患者均应该每年至少所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足检查一次足评估保护性感觉评估保护性感觉足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常有否血管病变有否血管病变皮肤是否正常皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访检查检查 1 1感觉的评估手段感觉的评估手段感觉的评估手段感觉的评估手段尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉音叉震动觉音叉震动觉音叉震动觉音叉震动觉感觉阈值测定感觉阈值测定感觉阈值测定感觉阈值测定（如（如（如（如TSA-IITSA-IITSA-IITSA-II感觉测定仪）感觉测
17、定仪）感觉测定仪）感觉测定仪）肌电图检查肌电图检查肌电图检查肌电图检查周围血管周围血管周围血管周围血管皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABIABIABI）血管超声血管超声血管超声血管超声血管造影血管造影血管造影血管造影 踝肱指数测定：踝肱指数测定： 方法：方法：踝或胫后动脉收缩压踝或胫后动脉收缩压/ /肱动脉收肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准） 结果：结果： 正常比
18、值正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足： 0.90.9 中度供血不足：中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足： 0.3-0.5 0.3-0.5 静息静息痛痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏足坏死死检查检查 2 2神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡足趾外翻足趾外翻CharcotCharcot关节病所致关节畸形关节病所致关节畸形糖尿病有关的关节运动受限糖尿病有关的关节运动受限检查检查 3 3足部感染足部感染足部感染足部感染表浅的感染表浅的感染表浅的感染表浅的感
19、染金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/ / / /或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致. . . .骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿多种需氧的多种需氧的多种需氧的多种需氧的G G G G+ + + +细菌、细菌、细菌、细菌、G G G G- - - -杆菌如大肠杆菌、变异杆菌如大肠杆菌、变异杆菌如大肠杆菌、变异杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致链球
20、菌并存所致链球菌并存所致链球菌并存所致 ；探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎骨组织，要考虑骨髓炎骨组织，要考虑骨髓炎骨组织，要考虑骨髓炎 ；取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养 ；X X X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染深部感染深部感染 ；平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀平片上见
21、到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎骨髓炎骨髓炎骨髓炎 。8 8 、糖尿病足的、糖尿病足的治疗治疗 （1 1）一般治疗）一般治疗 （2 2）神经性足溃疡的治疗）神经性足溃疡的治疗 （3 3）营养神经治疗营养神经治疗 （4 4）缺血性病变的处理）缺血性病变的处理 （5 5）高压氧治疗）高压氧治疗 （6 6）抗感染治疗）抗感染治疗 （7 7）外科治疗）外科治疗（8 8）其他治疗）其他治疗 （1 1）一般治疗）一般治疗 健康教育和良好的护理健康教育和良好的护理健康教育和良好的护理健康教育和良好的护理 ：糖尿病足教育已经：糖尿病足教育已经：糖尿病足教育已经：糖尿病足教育已经越来越受重视，并被作为
22、治疗的重要手段之一越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一 ； 支持对症治疗支持对症治疗支持对症治疗支持对症治疗 : : : : 包括限制活动，减少体重负包括限制活动，减少体重负包括限制活动，减少体重负包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流 ；严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖, , , ,积极纠正低蛋白血症，水肿等积极纠正低蛋白血症，水肿等积极纠正低蛋白血症，水肿等积极纠正低蛋白血症，水
23、肿等影响坏疽愈合的不利因素影响坏疽愈合的不利因素影响坏疽愈合的不利因素影响坏疽愈合的不利因素 ； 局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。保持伤口局部的湿度和温度。保持伤口局部的湿度和温度。保持伤口局部的湿度和温度。（2 2）神经性足溃疡的治疗）神经性足溃疡的治疗 关键是要减轻病变局部的压力关
24、键是要减轻病变局部的压力: : 通过特殊矫形鞋或矫形器来通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。改变患者足部压力。 （全接触性支具（全接触性支具（全接触性支具（全接触性支具TCCTCCTCCTCC在国外已应用多年在国外已应用多年在国外已应用多年在国外已应用多年 ）（3 3）营养神经治疗）营养神经治疗 B B族维生素、神经生长因族维生素、神经生长因子等子等, ,可促进神经细胞核酸及蛋白可促进神经细胞核酸及蛋白质合成质合成, ,促进轴浆再生和髓鞘形成。促进轴浆再生和髓鞘形成。 （4 4）缺血性病变的处理）缺血性病变的处理 对于血管病变不严重无手术指征者对于血管病变不严重无手术指征者, ,可采取内
25、科保守治疗可采取内科保守治疗, ,使用扩血管、抑使用扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物。脂等药物。对于血管病变严重者多在保守治疗基对于血管病变严重者多在保守治疗基础上础上, ,采用介入放射治疗、动脉重建术采用介入放射治疗、动脉重建术及截肢术。及截肢术。 （5 5）高压氧治疗）高压氧治疗 高压氧能提高肢体高压氧能提高肢体经皮氧分压经皮氧分压, ,使巨噬细胞使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以依赖氧的杀伤活性得以发挥发挥, ,伤口局部高浓度氧伤口局部高浓度氧有利于控制感染有利于控制感染, ,促进溃促进溃疡愈合疡愈合, ,组织重建。组织重建。 （6 6）抗感
26、染治疗）抗感染治疗 对于合并感染的病人对于合并感染的病人, ,尽量在局尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养部处理前取分泌物进行细菌培养, ,根据药敏实验结果选用有效抗生根据药敏实验结果选用有效抗生素素 。 （7 7）外科治疗）外科治疗 清创、缝合清创、缝合 ： 多采用两个阶段清创及延期愈合多采用两个阶段清创及延期愈合 ；皮肤移植皮肤移植 : : 对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植 ；截趾截趾( (肢肢) :) : 出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去。感染控制的前提下可将其截去。（8 8
27、）其他治疗）其他治疗 自体干细胞移植治疗、紫外线自体干细胞移植治疗、紫外线局部照射治疗等糖尿病足溃疡的预防局部照射治疗等糖尿病足溃疡的预防 。多学科的协作多学科的协作-预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育 ；足病医生足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套；者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套；专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。美国糖尿病协会美国糖尿病协会(ADA)(ADA)推荐
28、重点应推荐重点应 从以下五个方面着手：从以下五个方面着手： 9 9 、糖尿病足的、糖尿病足的预防预防预防的原则预防的原则(1)(1) 足病师治疗护理足病师治疗护理 专科医护人员的定期随访和专科医护人员的定期随访和检查。检查。 (2)(2) 保护性鞋保护性鞋 具有保护功能的舒适鞋，需具有保护功能的舒适鞋，需有特定有特定 足够的深度和宽度。足够的深度和宽度。 (3)(3) 减轻压力减轻压力 有压力缓解作用的鞋垫，甚有压力缓解作用的鞋垫，甚至个体至个体 化制作的鞋垫。化制作的鞋垫。(4)(4) 预防性的外科预防性的外科 通过矫形手术来预防糖尿病足。通过矫形手术来预防糖尿病足。 (5)(5) 预防教育预防教育 患者和医务人员的糖尿病足预患者和医务人员的糖尿病足预防防 知识教育。知识教育。 糖尿病足保护教育的基本原则糖尿病足保护教育的基本原则了解糖尿病足的危险因素了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等什么情况下应及时看医生等祝各位祝各位 生活愉快！生活愉快！ 身体健康！身体健康！
