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1、血培养知识血培养知识1大纲大纲v血培养简血培养简v血培养在血流感染中的临床实践血培养在血流感染中的临床实践v导管相关性血液感染导管相关性血液感染v正确采集血培养标本正确采集血培养标本2一、血培养概念一、血培养概念: :v采集患者的血液或无菌体液标本采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验送至微生物实验室培养检测室培养检测.v检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.v如有细菌如有细菌,则极有可能为致病的细菌则极有可能为致病的细菌.v进一步进行鉴定进一步进行鉴定/药敏试验药敏试验.3血培养检测的意义血培养检测的意义根据培养结果：根据培养结果：v选择正确
2、的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案调整经验治疗方案 v判断感染性疾病的类型判断感染性疾病的类型v评价疗效及预后评价疗效及预后v正确采取感染控制措施正确采取感染控制措施是否隔离是否隔离减少院内感染减少院内感染v监测敏感事件监测敏感事件 （如：生物恐怖）（如：生物恐怖） 血液及无菌体血液及无菌体液是最有意义液是最有意义的病原学检测的病原学检测标本。标本。4vA = Appropriate Therapy（正确治疗）vI = Inappropriate Therapy（不正确治疗）vClin Infec Dis 24:584-602, 1997EMPIRIC 经验治疗 AFT
3、ER Cx + 培养阳性后 AFTER AST 药敏检测后 ASSOC. MORT (%)死亡率 RELATIVE RISK危险性 A A A 10.5 1.0 I A A 13.3 1.27 A I A 20.0 1.91 A A I 20.0 1.91 I I A 25.8 2.46 A I I 28.6 2.73 I A I 0.0 (2) 0.05 I I I 33.3 3.18 根据培养结果调整治疗方案的疗效分根据培养结果调整治疗方案的疗效分析析5完整的血培养过程完整的血培养过程n n医师开出医嘱n n护理人员收集送检样本n n实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物n n三级报告
4、：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果6国内血培养现状阳性检出率低10%（国外约为15）n n血流中含菌量低n n血液中抗菌物质n n抗生素的应用n n培养条件限制n n血培养的临床实践血培养的临床实践欠规范！欠规范！原因何在？原因何在？7目前血培养的问题目前血培养的问题：采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签 正正 确确 错错 误误 8二、血培养在血流感染中的临床实践二、血培养在血流感染中的临床实践9问题一：一：血培养的指征是什么血培养的指征是什么?10问题一：血培养的指征是什么问题一：血培养的指征是
5、什么?答答 案案n n当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养n n怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧不明原因的发烧( (3636) )或体温过低或体温过低( (3636) )白细胞增多（白细胞增多（ 10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（ 1,000ul1,000ul）休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直严重的局部感染严重的局部感染( (脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，腹部术后感染，)心率异常加快心率异常加快低血压或高血压低血压或高血压呼吸频
6、率加快呼吸频率加快11问题二：二：怀疑血流感染，何疑血流感染，何时采血最佳？采血最佳？1203060时间 (分钟)体温体温血培养采血时机血培养采血时机细菌浓度细菌浓度13采集血培养样本的最佳时间？采集血培养样本的最佳时间？答答 案案n n尽可能在患者寒战或开始发热时采血n n在患者接受抗生素治疗前采血n n如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 14问题三：三：应该采几份血液采几份血液标本本?15基本概念基本概念n n成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”n n注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。n n儿童一般只做需氧培养
7、，特殊患者才考虑厌氧培养 16采血套数Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004血培养套数与阳性检出率（）6580969917采血套数Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548BloodCult
8、ures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-354818表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。19应该采几份血液采几份血液标本本?答答 案案 n n每位患者采血最少2套，3套更好n n初发患者，绝不能只采1套标本 20问题四：四：标本本须间隔
9、多久采集隔多久采集?21标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?n n同同时时或或短短时时间间内内采采集集2 23 3套套血血培培养养，因因为为体体内内巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬系系统统会会在在151530min30min内清除掉进入人体内的细菌内清除掉进入人体内的细菌n n可可疑疑急急性性心心内内膜膜炎炎患患者者要要立立即即取取血血作作血血培培养养，3030分分钟钟内内完完成成3 3套套血血培培养养的的采采集集，采采集集后后立立即即进进行行抗抗菌菌药药的的经经验验治治疗疗。如如果果2424小小时时内内报报告告阴性，则继续采集阴性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。n n可可疑疑的的亚亚急急性性
10、心心内内膜膜炎炎患患者者每每间间隔隔3030分分钟钟至至1h1h采采集集1 1套套，连连续续采采集集3 3套标本。如果套标本。如果2424小时内报告阴性，则继续采集小时内报告阴性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。 22问题五：五：应该采集多少血液采集多少血液?23采血量(ml)与检出率的关系 Overall血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加324要采集多少血液要采集多少血液?答答 案案n n采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素n n成成人人一一份份标标本本2 2个个培培养养瓶瓶（需需氧氧厌厌氧
11、氧），每每瓶瓶8 810ml10ml，共共20ml20ml；要求至少采两份标本，即；要求至少采两份标本，即40ml40ml。n n儿儿童童一一般般只只需需采采集集需需氧氧瓶瓶，在在保保证证采采集集血血量量1 1总总血血量量下，一般为下，一般为1 13ml3mln n采采血血量量不不足足时时应应优优先先保保证证需需氧氧瓶瓶，因因临临床床9090以以上上的的感感染染为需氧菌或兼性需氧菌感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 25关于儿童血培养：类似于成人，应在24小时内采23次血培养不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿 童患者，因此建议只需采用需氧瓶。厌氧培养只考 虑针对特殊的高危群体，包括分娩过程
12、中延迟破膜 的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻 窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部 感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类 固醇治疗的儿童。 采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2 个月的儿童皮肤消毒同成人，建议用采用洗必泰。 2 月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。26儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量不同部位采血有助于污染的判断与阳性率的提升 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648)关于儿童血培养：Behrman
13、:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,200427儿童专用培养瓶：儿童专用培养瓶： 领取时注意：粉红色标签 专门为儿童设计，采血量仅为1-3 ml 添加特殊促进细菌生长因子，采用树脂专利技术 低SPS浓度可提高儿童特征性病原菌（如耐瑟氏菌） 的检出率树脂颗粒能中和抗生素28三、三、导管相关性血流感染管相关性血流感染29导管相关性血流感染：管相关性血流感染：筛选指征指征n n在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者 30导管相关性血流感染：送管相关性血流感染：送检方法方法n n临床医生首先判断导管是否仍
14、有保留的必要性n n按导管保留与否分别采用不同的送检方法 31送送检方法：保留情况方法：保留情况n n采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。32送送检方法：不保留情况方法：不保留情况n n从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集2 2套血培养套血培养n n无菌状态下取出导管并剪下无菌状态下取出导管并剪下5cm5cm导管尖端或近心端导管尖端或近心端交付实验室进行交付实验室进行MakiMaki半定量平板滚动培养或者定量半定量平板滚动培养或者定量培养（培养（Following
15、VortexFollowing Vortex或超声降解）或超声降解）33护士们，您知道您有多重要！护士们，您知道您有多重要！1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。34四、血培养的采集：无菌四、血培养的采集：无菌操作操作v血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。凝血等其它标本要高。v所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。v污染率的指标是污染率的指标是 3% 3% （100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现污染。
16、）个标本出现污染。）35再谈洗手再谈洗手v每次采集血液标本前一定要洗每次采集血液标本前一定要洗手手.v使用使用3-5ml抗菌皂液抗菌皂液v保证所有手部皮肤接触皂液的保证所有手部皮肤接触皂液的时间超过时间超过15秒秒v双手在流水下有力的搓洗至少双手在流水下有力的搓洗至少10秒钟秒钟v注意指尖及指甲内侧注意指尖及指甲内侧v不要遗忘拇指不要遗忘拇指v纸巾干手并勿用手直接关闭水纸巾干手并勿用手直接关闭水笼头。笼头。你的手真得洗干净了吗？你的手真得洗干净了吗？3637消毒液：消毒液：要保质还要保量要保质还要保量 消毒液的种类繁多，我院采用安而碘消毒液的种类繁多，我院采用安而碘IIII型皮肤型皮肤消毒剂及
17、消毒剂及7575乙醇进行血培养的消毒。乙醇进行血培养的消毒。38细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：取无菌棉签或棉球沾取安尔碘型皮肤消毒剂原液由内向外划圈，均匀涂擦消毒区域二遍，消毒面积不小于5cm5cm.自然干燥后再行穿刺采血。如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉。 （因含洗必泰，2月的婴儿不建议采用该消毒剂） 39培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.2.75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子6060秒。秒。3.3.自然自然待干待干。4.4
18、.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。5.5. 颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。，以避免血液凝集。细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的40使用蝶翼针采血使用蝶翼针采血1 皮肤消毒2 培养瓶消毒3 标注采血量4 准备采血针5 静脉穿刺6 负压采血采血录像采血录像41关于采血的一些问题：v1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大v2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSIv3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？为什么？
19、不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌v4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？为什么？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率42注意事项v1、成人抽双瓶的条码为：血（骨髓）培养（住院）、血培养（导管内 住院）、血培养（左侧外周 住院）、血培养（右侧外周 住院），收费均为200元。 （一瓶100）v2、同一条码打印2份，分别贴于厌氧瓶和需氧瓶上。不要用纸胶布或其他东西黏贴血培养瓶。v3、条码千万不要覆盖瓶子自身的条码。v4、瓶口不需要用棉签黏贴。v5、当血量较少时先注入需氧瓶，后注入厌氧瓶。血量足够则反之。43常用的血培养瓶采集标本前：采集标本前：于室
20、温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置 于冰箱或温箱，以免影响检出。44提问与回答v培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在15152525的室温的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。v加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35 的温箱 ？答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入3535 的温箱的温箱 。 过夜不会对检测造成影响，但仍
21、需尽快送检。冷藏可能导致过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。数期，从而错过检测的最佳时期。45 提问与回答：v两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。污染。v患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血 ？答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌
22、的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。46提问与回答：v标签是否可用随意张贴于培养瓶上？答案：标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶答案：标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描。身原有标签，以免影响扫描。v如用注射器采血后，是否需要更换针头再向培养瓶内注入标本？答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。第二套血培养需更换针头进行穿刺。 正正
23、确确 错错 误误 47 提问与回答：v何时采集血培养标本最佳？答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。v怀疑血流感染，一般应采集几套血培养？答案：成人应一次采集答案：成人应一次采集23套血培养。儿童只需采集需氧培养。套血培养。儿童只需采集需氧培养。48 提问与回答：v采集血培养的间隔时间是多少？答案：同时或短时间内采集答案：同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。v每套血培养的采血量为多少？答案：成人
24、一份标本使用答案：成人一份标本使用2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共共20ml；要求至少采两份标本，即；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般总血量下，一般为为13ml。49 提问与回答：v如怀疑导管相关性血流感染，该如何采集血培养？答案：根据导管是否需要保留采取不同的采集方法。答案：根据导管是否需要保留采取不同的采集方法。 无需保留的：无需保留的：从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状套血培养，无菌状 态下取出导管，并剪下态下取出导管，并剪下5cm导管尖端或近心端于无菌试管内导管尖端或近心端于无菌试管内 送实验室进行送实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。半定量平板滚动培养或者定量培养。 需要保留的：需要保留的：采取至少采取至少2套血培养，其中至少套血培养，其中至少1套来自外周静套来自外周静 脉，并做好标志，另外的脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采 获，两个来源的采血时间必须接近（获，两个来源的采血时间必须接近（ 5min），各自做好标），各自做好标 记。记。5051
