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1、 护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析东胜区人民医院护理部苗凤娥东胜区人民医院护理部苗凤娥东胜区人民医院护理部苗凤娥东胜区人民医院护理部苗凤娥 不良事件的定义不良事件的定义对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。不良事件。护理不良事件的定义是指在护理过程中发生的，不在方案中，无法预计到的或通常不希
2、望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的分类：1 1可预见性临床护理不良事件患者平安事故可预见性临床护理不良事件患者平安事故护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损伤，如：用药错误、管路滑脱等。伤，如：用药错误、管路滑脱等。2 2不可预见性临床护理不良事件临床意外事件不可预见性临床护理不良事件临床意外事件正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。引发护理不良事件的四个根本要素1.1.责任
3、心不强责任心不强2.2.不遵守规章制度不遵守规章制度3.3.技术水平低技术水平低4.4.违反操作规程违反操作规程护理不良事件分级00级：事件在执行前被制止；级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；观察及轻微处理；级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；级别及紧急处
4、理；级：永久性功能丧失；级：永久性功能丧失；级：死亡级：死亡发生护理不良事件的影响 增加病人痛苦增加病人痛苦 延长病人住院日数延长病人住院日数 增加病人经济负担增加病人经济负担 增加医院经济负担增加医院经济负担 影响护理队伍形象影响护理队伍形象 影响医院形象影响医院形象为患者平安性事件的分级定义如下一级一级无：无：没有伤害。没有伤害。二级二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者平安性轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者平安性事件，导致轻度损害。事件，导致轻度损害。三级三级中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，结中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，结果显著，但没有永久性损害
5、。果显著，但没有永久性损害。四级四级严重：任何出现持久性伤害的患者平安事件。严重：任何出现持久性伤害的患者平安事件。五级五级死亡：任何直接导致患者死亡的平安性事件死亡：任何直接导致患者死亡的平安性事件下例情况属于护理不良事件吗？1)1)口服药错发，但及时发现，未造成后果。口服药错发，但及时发现，未造成后果。2)2)静脉注射或输液：药液渗漏，静脉注射或输液：药液渗漏，5cm5cm面积面积10cm10cm。3 3造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。4)4)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5)5)病人发生压疮：病人
6、发生压疮： 度压疮。度压疮。6)6)执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。1 1口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；观察及轻微处理；二级二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者平安性事件，导致轻度损害为患者平安性事者平安性事件，导致轻度损害为患者平安性事件的分级口服药错发件的分级口服药错发2)2)静脉注射或输液：药液渗漏，静脉注射或输液：药液渗漏，5cm5cm面积
7、面积10cm10cm级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；察及轻微处理； 二级二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者平安性事件，导致轻度损害。者平安性事件，导致轻度损害。3)3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 我们科室没有血液标本溶血现象。我们科室没有血液标本溶血现象。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；及轻微处理；二级二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者轻度：任
8、何需要额外的观察、监护、治疗患者平安性事件，导致轻度损害。平安性事件分级也是二级平安性事件，导致轻度损害。平安性事件分级也是二级。下例情况属于护理不良事件吗？第几级4)4)病人发生压疮：病人发生压疮：度压疮。度压疮。 级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；一步临床观察及简单处理；三级三级中度：任何导致适度增加治疗的患者中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，结果显著，但没有永久性损害平安性事件，结果显著，但没有永久性损害5)5)执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时
9、间。时间。级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；一级一级无：无： 没有伤害。平安性事件分类没有伤害。平安性事件分类护理不良事件上报流程七、护理不良事件主动报告制度七、护理不良事件主动报告制度 护护理理不不良良事事件件是是指指在在护护理理工工作作中中，不不在在方方案案中中、未未预预计计到到或或通通常常不不希希望望发发生的事件。生的事件。 1.1.各各科科建建立立“护护理理不不良良事事件件登登记记本本，发发生生不不良良事事件件后后要要及及时时上上报报并并做做好好登登记记。 2.2.护护理理人人员员在在工工作作中中发发生生或或发发现现的的护护理理不不良良事事件件要要
10、及及时时上上报报护护士士长长，以以降低降低风险风险危害。危害。 3.3.发发生生护护理理不不良良事事件件后后，护护士士长长应应组组织织科科室室护护理理人人员员讨讨论论分分析析，查查找找原原因，提高因，提高认识认识，吸取教，吸取教训训，提出整改措施，并，提出整改措施，并进进行跟踪督行跟踪督查查。 4.4.发发生生严严重重不不良良事事件件后后，要要积积极极采采取取补补救救措措施施，以以减减少少或或消消除除由由于于不不良良事件造成的不良后果。事件造成的不良后果。 5.5.发发生生严严重重护护理理不不良良事事件件后后的的各各种种有有关关记记录录、检检验验报报告告及及造造成成事事故故的的药药品品、物品、
11、器械均物品、器械均应应妥善固定，不得擅自涂改、妥善固定，不得擅自涂改、销销毁毁、以、以备鉴备鉴定。定。 6.6.科科室室内内发发生生的的一一般般不不良良事事件件，护护士士长长要要24h24h内内填填写写报报表表上上报报护护理理部部。严严重重不不良良事事件件6 6小小时时内内报报告告护护理理部部，必必要要时时立立即即报报告告护护理理部部。对对不不按按规规定定报报告告、延延迟迟上上报报及及成成心心隐隐瞒瞒的的科科室室，经经查查实实后后加加重重惩惩罚罚，鼓鼓励励科科室室主主动动上上报报护护理理不不良良事事件件，主主动动上上报报的的科科室室可可根根据据事事件件的的情情节节、性性质质、对对患患者者造造成
12、成的的后后果果酌酌情情免免于于或减或减轻处轻处分。分。 7. 7.护护理不良事件包括：理不良事件包括： 意意外外事事件件：院院内内跌跌倒倒、坠坠床床、走走失失、烫烫伤伤、自自伤伤、误误吸、窒息、物理吸、窒息、物理伤伤害、管道自拔事件等。害、管道自拔事件等。 护护理理并并发发症症事事件件包包括括：操操作作相相关关性性并并发发症症、约约束束相关相关损伤损伤、特殊、特殊药药物物外外渗渗、管管道道滑滑脱脱等等；与与限限制制行行为为能能力力有有关关的的患患者者未成年、精神异常、未成年、精神异常、特特殊殊病病情情等等所所发发生生的的跌跌倒倒、坠坠床床、走走失失、物物理理伤伤害等。害等。 护理过失事件包括：
13、用药错误、输血错误、标本采集错误、医护理过失事件包括：用药错误、输血错误、标本采集错误、医 嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题，注意嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题，注意 事项交待不清、病情观察失败延误救治等。事项交待不清、病情观察失败延误救治等。 8.8.护理部每季度组织护理不良事件案例分析会，评议所上报的护理不良护理部每季度组织护理不良事件案例分析会，评议所上报的护理不良 事件，并将评定结果改进建议及时下发到相关科室，科室根据护理部的事件，并将评定结果改进建议及时下发到相关科室，科室根据护理部的 整改及时改进，已到达平安警示的目的。整改及时改进
14、，已到达平安警示的目的。 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不平安因素；发现护理验教训，及时发现潜在的不平安因素；发现护理验
15、教训，及时发现潜在的不平安因素；发现护理验教训，及时发现潜在的不平安因素；发现护理平安系统存在的缺乏；以免重蹈覆辙。共同探讨平安系统存在的缺乏；以免重蹈覆辙。共同探讨平安系统存在的缺乏；以免重蹈覆辙。共同探讨平安系统存在的缺乏；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。有针对性的、切实有效的整改措施。有针对性的、切实有效的整改措施。有针对性的、切实有效的整改措施。事件类型事件类型事件类型事件类型 例数例数例数例数 比率比率比率比率输液外渗致局部肿胀输液外渗致局部肿胀输液外渗致局部肿胀输液外渗致局部肿胀3 318.75%18.75%执行错误医嘱执行错误医嘱执行错误医嘱执行错误医嘱2
16、212.5%12.5%留置留置留置留置针针针针自拔自拔自拔自拔2 21 12.5%2.5% 遗遗遗遗忘、延期治忘、延期治忘、延期治忘、延期治疗疗疗疗2 212.5%12.5%跌倒跌倒跌倒跌倒2 21 12.5%2.5%给药错误给药错误给药错误给药错误1 16 6.25%.25%实习实习实习实习生生生生导导导导尿尿尿尿错误错误错误错误1 16 6.25%.25%抄抄抄抄错错错错治治治治疗疗疗疗1 16 6.25%.25%烫伤烫伤烫伤烫伤1 16 6.25%.25%坠坠坠坠床床床床1 16 6.25%.25% 合合合合 计计计计1616100%100%2021年全年护理不良事件分类表年全年护理不良
17、事件分类表护理不良事件各科室分布情况不良事件上报科室例数（例）所占百分比内一科内一科内一科内一科5 531.25%31.25%外一科外一科外一科外一科3 318.75%18.75%外二科1 16 6.25%.25%儿科1 16.25%6.25%内二科内二科内二科内二科2 212.5%12.5%急急急急诊诊诊诊科科科科2 21 12.5%2.5%手手手手术术术术室室室室1 16 6.25%.25%妇产妇产妇产妇产科科科科1 16 6.25%.25%事件类型图表分析不良事件案例分析不良事件案例分析 一、根底事件：坠床患儿，男，患儿，男，1414个月，于个月，于2424时时1515分由于患儿、家长在
18、熟分由于患儿、家长在熟睡中，不知患儿由床头慢慢移至床位，导致患儿坠床，同睡中，不知患儿由床头慢慢移至床位，导致患儿坠床，同时吓醒陪床的母亲，当时患儿吓哭，家长立即抱起患儿进时吓醒陪床的母亲，当时患儿吓哭，家长立即抱起患儿进行抚慰，值班护士听到哭声立即去病房，同时报告值班医行抚慰，值班护士听到哭声立即去病房，同时报告值班医师共同去病房对患儿身体各个部位进行检查，并未发现外师共同去病房对患儿身体各个部位进行检查，并未发现外伤，也未发现病理反射，医务人员和家长对患儿进行进一伤，也未发现病理反射，医务人员和家长对患儿进行进一步观察，以免继发内伤如内脏出血等。步观察，以免继发内伤如内脏出血等。原因分析：
19、原因分析：1.1.患儿由家长母亲陪护，由于家长和护理人员互患儿由家长母亲陪护，由于家长和护理人员互相依赖，疏忽大意导致坠床。相依赖，疏忽大意导致坠床。2.2.患儿办理住院时，责任护士已告知家长防坠床患儿办理住院时，责任护士已告知家长防坠床的内容并已签字，家长可能疏忽入院告知书的坠的内容并已签字，家长可能疏忽入院告知书的坠床内容，导致患儿发生坠床，没给安置有床档床，床内容，导致患儿发生坠床，没给安置有床档床，也未给患儿配置婴儿床，所以导致患儿发生坠床。也未给患儿配置婴儿床，所以导致患儿发生坠床。整改措施：整改措施：整改措施：整改措施： 1 1强调护士长加强患儿坠床风险评估，并及时记录，必强调护士
20、长加强患儿坠床风险评估，并及时记录，必强调护士长加强患儿坠床风险评估，并及时记录，必强调护士长加强患儿坠床风险评估，并及时记录，必要时履行双签字。要时履行双签字。要时履行双签字。要时履行双签字。2 2强调护士长要加强全科护理人员平安知识培训，并对强调护士长要加强全科护理人员平安知识培训，并对强调护士长要加强全科护理人员平安知识培训，并对强调护士长要加强全科护理人员平安知识培训，并对家长也要做好平安教育，讲解平安知识的重要性。家长也要做好平安教育，讲解平安知识的重要性。家长也要做好平安教育，讲解平安知识的重要性。家长也要做好平安教育，讲解平安知识的重要性。3 3落实平安检查制度：护士长或责任组长
21、定期检查床档，落实平安检查制度：护士长或责任组长定期检查床档，落实平安检查制度：护士长或责任组长定期检查床档，落实平安检查制度：护士长或责任组长定期检查床档，反复向患者家长宣教患儿睡觉时直接安置在婴儿床上，随反复向患者家长宣教患儿睡觉时直接安置在婴儿床上，随反复向患者家长宣教患儿睡觉时直接安置在婴儿床上，随反复向患者家长宣教患儿睡觉时直接安置在婴儿床上，随时看护。时看护。时看护。时看护。二、根底事件：烫伤事件患者，男，患者，男，4343岁，因脑瘫后遗症发热住院，患者四肢岁，因脑瘫后遗症发热住院，患者四肢处于被动体位，伴大小便失禁感知能力差，智力障碍，告处于被动体位，伴大小便失禁感知能力差，智力
22、障碍，告知家属禁用热水袋、入院第知家属禁用热水袋、入院第8 8天夜间，因腹部不适，家属天夜间，因腹部不适，家属给患者用热水袋热敷，腹部被热水袋烫伤，烫伤程度为浅给患者用热水袋热敷，腹部被热水袋烫伤，烫伤程度为浅II II度，外表鲜红色创面有小水泡，面积大约为度，外表鲜红色创面有小水泡，面积大约为5cm6cm5cm6cm大大小，护士及时发现立即通知医生，遵医嘱立即给予患者烫小，护士及时发现立即通知医生，遵医嘱立即给予患者烫伤外表进行清创处理，及时告知护士长，护士长召集全体伤外表进行清创处理，及时告知护士长，护士长召集全体护士讨论原因并加强高危病人的护理。护士讨论原因并加强高危病人的护理。原因分析
23、：原因分析：1 1护士在做健康教育时告知家属，使用热水袋时容易出护士在做健康教育时告知家属，使用热水袋时容易出现烫伤、家属的平安意识差。现烫伤、家属的平安意识差。2 2由于患者属于智力障碍、四肢处于被动体位，家属忽由于患者属于智力障碍、四肢处于被动体位，家属忽略患者感知能力差，不能自主提出任何不适。略患者感知能力差，不能自主提出任何不适。3 3护士未能按高危病人巡视。护士未能按高危病人巡视。整改措施：整改措施：整改措施：整改措施：1 1强调护士长要加强全科护士平安知识的培训，要求责强调护士长要加强全科护士平安知识的培训，要求责强调护士长要加强全科护士平安知识的培训，要求责强调护士长要加强全科护
24、士平安知识的培训，要求责任护士做好高危病人的评估和重点看护，护士长做好监管任护士做好高危病人的评估和重点看护，护士长做好监管任护士做好高危病人的评估和重点看护，护士长做好监管任护士做好高危病人的评估和重点看护，护士长做好监管工作。工作。工作。工作。2 2护士长要强调护理人员要做好陪伴家属的平安知识的护士长要强调护理人员要做好陪伴家属的平安知识的护士长要强调护理人员要做好陪伴家属的平安知识的护士长要强调护理人员要做好陪伴家属的平安知识的培训，反复讲解应用热水袋等特殊治疗的目的、本卷须知，培训，反复讲解应用热水袋等特殊治疗的目的、本卷须知，培训，反复讲解应用热水袋等特殊治疗的目的、本卷须知，培训，
25、反复讲解应用热水袋等特殊治疗的目的、本卷须知，必要时签知情同意书。必要时签知情同意书。必要时签知情同意书。必要时签知情同意书。三、根底事件：摔倒患者，男，患者，男，7878岁，诊断为岁，诊断为“ “慢支并感染入院后主诉慢支并感染入院后主诉头晕、周身乏力，挂放跌倒警示牌，入院后第二天头晕、周身乏力，挂放跌倒警示牌，入院后第二天19:3019:30分，护士在查房过程中，突然听到隔壁陪人呼叫分，护士在查房过程中，突然听到隔壁陪人呼叫308308有人有人摔倒，护士急忙跑去摔倒，护士急忙跑去308308病房，见患者躺倒在地上，额头病房，见患者躺倒在地上，额头出血，护士立即给予压迫止血并呼叫医生，并协助隔
26、壁陪出血，护士立即给予压迫止血并呼叫医生，并协助隔壁陪人将患者扶坐在椅子上，询问患者事发经过。患者主诉：人将患者扶坐在椅子上，询问患者事发经过。患者主诉：单独一人下床关窗户、关闭后转身后头晕眼中，然后摔倒，单独一人下床关窗户、关闭后转身后头晕眼中，然后摔倒，额头碰到地面出血，测血压额头碰到地面出血，测血压126/84mmHg126/84mmHg，脉搏，脉搏9696次次/ /分，分，生命体征平稳，正常，通知外科医生进行清创、缝合。生命体征平稳，正常，通知外科医生进行清创、缝合。原因分析：原因分析：1.1.患者对自身病情了解缺乏，拒绝家属陪护下单独下床。患者对自身病情了解缺乏，拒绝家属陪护下单独下
27、床。2.2.患者存在头晕病症，同时在改变体位后出现眩晕，而导患者存在头晕病症，同时在改变体位后出现眩晕，而导致站立不稳而跌倒。致站立不稳而跌倒。3.3.医护人员对患者及家属的平安教育及对自身病的认知教医护人员对患者及家属的平安教育及对自身病的认知教育缺乏。育缺乏。整改措施：整改措施：1 1强调护士长加强对责任护士平安意识的培训，强调护士长加强对责任护士平安意识的培训，要求责任护士对高危患者病情进行详细、认真的要求责任护士对高危患者病情进行详细、认真的评估，同时耐心指导患者了解自己的病情和身体评估，同时耐心指导患者了解自己的病情和身体状况，建立自我平安意识，对家属和患者均要进状况，建立自我平安意
28、识，对家属和患者均要进行有效的疾病常识和平安知识宣教。行有效的疾病常识和平安知识宣教。2 2教育护士应勤于巡视，不过分依赖陪护人员。教育护士应勤于巡视，不过分依赖陪护人员。3 3护士长要加大监督、考核力度。护士长要加大监督、考核力度。四、输液外渗致局部肿胀四、输液外渗致局部肿胀一一 患者患者, ,男，男，7777岁，因岁，因“ “咳嗽、发热入院，诊断咳嗽、发热入院，诊断“ “肺气肿、脑梗，入院后按内科肺气肿、脑梗，入院后按内科护理，护理，18:0018:00医嘱给予转化糖糖电解质医嘱给予转化糖糖电解质205ml205ml静滴，在下肢静脉留置针常规液输毕，更换静滴，在下肢静脉留置针常规液输毕，更
29、换转化糖电解质，更换时留置针周围无渗液肿胀，足背，小腿部有肿胀，患者家属仍然选转化糖电解质，更换时留置针周围无渗液肿胀，足背，小腿部有肿胀，患者家属仍然选择该处进行输液，择该处进行输液，19:0019:00、20:0020:00巡视患者无不适，巡视患者无不适，21:0021:00患者原肿胀部位加重，立即给患者原肿胀部位加重，立即给予拔出留置针，并给予局部冷敷，且与患者家属沟通，表示理解。予拔出留置针，并给予局部冷敷，且与患者家属沟通，表示理解。 原因分析：原因分析：1 1巡视患者观察不到位。巡视患者观察不到位。 22对患者病情评估欠到位：药物易通过血管壁渗透至血管外周围，导对患者病情评估欠到位
30、：药物易通过血管壁渗透至血管外周围，导致药物外渗致药物外渗 33患者躁动。患者躁动。 44脑梗患者末梢循环差。脑梗患者末梢循环差。 55输液前就有浮肿病症。输液前就有浮肿病症。 整改措施：整改措施：1 1加强对护理人员业务知识的培训，同时强调护士长加加强对护理人员业务知识的培训，同时强调护士长加强责任护士的工作责任心，巡视病房一定认真、仔细，尤强责任护士的工作责任心，巡视病房一定认真、仔细，尤其对重病人、高危病人，输特殊药液的病人要更加严谨、其对重病人、高危病人，输特殊药液的病人要更加严谨、细致，发现异常及时报告护士长或管床医生。细致，发现异常及时报告护士长或管床医生。2 2强调护士长加强重病
31、人及高危病人的管理，经常进行强调护士长加强重病人及高危病人的管理，经常进行监督、检查、确保患者平安。监督、检查、确保患者平安。输液外渗：局部肿胀二患者，男，患者，男，8383岁，岁，0.9%0.9%生理盐水生理盐水250ml250ml，参加青霉素，参加青霉素8080万万U U，静滴后，静滴后30min30min，巡视病房时发现患者穿刺部位红、肿、，巡视病房时发现患者穿刺部位红、肿、伴疼痛，立即停止静脉输液，重新穿刺，穿刺部位给予湿伴疼痛，立即停止静脉输液，重新穿刺，穿刺部位给予湿热敷。热敷。原因分析：患者输液期间，上卫生间，没有保护好输液的原因分析：患者输液期间，上卫生间，没有保护好输液的上肢
32、，责任护士巡视不到位，宣教欠缺。上肢，责任护士巡视不到位，宣教欠缺。整改措施：整改措施：1 1护理部要和科室共同加强护理人员健康知护理部要和科室共同加强护理人员健康知识和和老年患者相关知识的宣教。识和和老年患者相关知识的宣教。2 2强调护士长加强护理人员与患者沟通、交流等相关知强调护士长加强护理人员与患者沟通、交流等相关知识素质教育，强化有效的护患沟通，宣教必须到位，直到识素质教育，强化有效的护患沟通，宣教必须到位，直到患者和家属学会能正确的理解，不要流于形式。患者和家属学会能正确的理解，不要流于形式。五、治疗错误事件 医生长期医嘱医生长期医嘱0.9%0.9%生理盐水生理盐水50ml+50ml
33、+半托拉唑半托拉唑80mg80mg静滴，护士双人核对医嘱正确，静滴，护士双人核对医嘱正确，在加药时护士未进行再次核对，给患者换药时也没有进行核对，没有及时发现错误，在加药时护士未进行再次核对，给患者换药时也没有进行核对，没有及时发现错误，把生理盐水写成把生理盐水写成100ml100ml，在患者输液，在患者输液1010分钟后，去观察患者时，及时发现，立即给予更分钟后，去观察患者时，及时发现，立即给予更换，未给患者造成不良后果，也给与理解，患者比较理解。换，未给患者造成不良后果，也给与理解，患者比较理解。 原因分析：原因分析： 1 1护士的责任心不强。护士的责任心不强。 2 2护士的三查八对核对不
34、严格，管理制度不严格。护士的三查八对核对不严格，管理制度不严格。 3 3急诊科的工作繁琐、任务重。急诊科的工作繁琐、任务重。整改措施：整改措施：1 1护理部加强护理人员核心制度的培训和督导。护理部加强护理人员核心制度的培训和督导。2 2强调护士长经常对护士进行核心制度的学习，强调其强调护士长经常对护士进行核心制度的学习，强调其工作责任心。工作责任心。六、方法/技术错误事件：遗忘患者，男，患者，男，6363岁，于岁，于20212021年入院，于年入院，于20212021年日肛周年日肛周脓肿切开引流术，于术后第二天医嘱复方芹熏洗剂肛周皮脓肿切开引流术，于术后第二天医嘱复方芹熏洗剂肛周皮肤，与肤，与
35、8 8月月1111日日16:1016:10医嘱再次开出此药，主班护士将医嘱医嘱再次开出此药，主班护士将医嘱药品发送，并记录于记录本上，却忘记告诉药疗班护士取药品发送，并记录于记录本上，却忘记告诉药疗班护士取药，该药为中药制剂在中药房，药疗班护士取药时没有去药，该药为中药制剂在中药房，药疗班护士取药时没有去中药房，主班护士在下班前也没有查看记录本，造成漏发中药房，主班护士在下班前也没有查看记录本，造成漏发药。药。原因分析：原因分析：1 1主班护士处理医嘱未定成全部程序，未有效执主班护士处理医嘱未定成全部程序，未有效执行医嘱查对医嘱，责任心不强，工作中马马虎虎，行医嘱查对医嘱，责任心不强，工作中马
36、马虎虎，漫不经心、查对不认真漫不经心、查对不认真2 2病区工作环境嘈杂，影响护士责任心。病区工作环境嘈杂，影响护士责任心。3 3护士不能有效的控制自己的情绪。护士不能有效的控制自己的情绪。整改措施：整改措施：1 1护理部加强核心制度的督查，强调科室护士长更要加护理部加强核心制度的督查，强调科室护士长更要加强核心制度的监督、检查，经常组织护理人员进行培训、强核心制度的监督、检查，经常组织护理人员进行培训、考核。考核。2 2强调护士长要定期对护理人员去进行素质教育、工作强调护士长要定期对护理人员去进行素质教育、工作要认真、负责、积极主动，强化责任心。要认真、负责、积极主动，强化责任心。3 3加强病
37、房管理，限制陪探视人员，尤其是上午做治疗加强病房管理，限制陪探视人员，尤其是上午做治疗顶峰期，给护理人员良好的工作环境。顶峰期，给护理人员良好的工作环境。七、导管操作事件患者，男，患者，男，4141岁，因急性结石性胆囊炎于岁，因急性结石性胆囊炎于9:009:00入手术入手术室，拟在全麻下行人工术，巡回护士遵医嘱书签留置尿管，室，拟在全麻下行人工术，巡回护士遵医嘱书签留置尿管，留置尿管时由于实习生操作不标准，巡回护士未能及时指留置尿管时由于实习生操作不标准，巡回护士未能及时指正，正，10:0010:00巡回护士发现后及时拔出尿管，遵医嘱术后再巡回护士发现后及时拔出尿管，遵医嘱术后再置尿管。置尿管
38、。12:0012:00手术梳理结束，在手术医师指导下巡回护手术梳理结束，在手术医师指导下巡回护士及时的重置尿管导出尿液士及时的重置尿管导出尿液300ml300ml，患者苏醒完全观察，患者苏醒完全观察10min10min后无不适，安返病房。后无不适，安返病房。 原因分析：带教老师知道不及时准确，实习生操作不当，致导尿管扭原因分析：带教老师知道不及时准确，实习生操作不当，致导尿管扭曲。曲。 整改措施：整改措施： 1 1加强实习生法律意识和责任感的培养。加强实习生法律意识和责任感的培养。 2 2强调护士长对代缴护士和实习生进行有效的教育和培训，使她们强调护士长对代缴护士和实习生进行有效的教育和培训，
39、使她们了解和接受严格执行规章制度的重要性，梳理护理不良事件的防范意了解和接受严格执行规章制度的重要性，梳理护理不良事件的防范意识。识。 3 3强调护士长一定选好带教老师，认真带教，认真细致的讲解实习强调护士长一定选好带教老师，认真带教，认真细致的讲解实习生的本卷须知，讲解操作中的要领，只有多参与，实习生才会尽可能生的本卷须知，讲解操作中的要领，只有多参与，实习生才会尽可能接触时间，提高应对独立工作的能力，同时对实习生的教育坚持不懈，接触时间，提高应对独立工作的能力，同时对实习生的教育坚持不懈，及时进行总结，分析带教质量的提高，护理不良事件的发生。及时进行总结，分析带教质量的提高，护理不良事件的
40、发生。八：执行错误医嘱八：执行错误医嘱一一 患者，女，患者，女，“ “宫外孕收入院，经输卵管切除术，给予数学、补液等治疗，并给予宫外孕收入院，经输卵管切除术，给予数学、补液等治疗，并给予相应的相应的“ “宫外孕护理常规。术后第宫外孕护理常规。术后第2 2日，查对医嘱时发现医嘱与诊断不符，医生按照日，查对医嘱时发现医嘱与诊断不符，医生按照产后医嘱下达，护士亦按产后医嘱执行：母婴同室，注意宫缩及引导流血流也情况，产后医嘱下达，护士亦按产后医嘱执行：母婴同室，注意宫缩及引导流血流也情况，在此过程中，因护理人员在执行医嘱时，定式思维将所有患者均按产科医嘱执行，双在此过程中，因护理人员在执行医嘱时，定式
41、思维将所有患者均按产科医嘱执行，双人核对及审核亦不认真，责任护士对自己所管患者信息掌握不够熟悉或未进行阅读患人核对及审核亦不认真，责任护士对自己所管患者信息掌握不够熟悉或未进行阅读患者信息，术后第一日在查对过程中也未发现错误医嘱，所幸未造成不良后果，已将存者信息，术后第一日在查对过程中也未发现错误医嘱，所幸未造成不良后果，已将存在为题反响于当事人与责任人，并指导七认真审核医嘱、查对医嘱，认真做好患者信在为题反响于当事人与责任人，并指导七认真审核医嘱、查对医嘱，认真做好患者信息收集息收集“ “把掌握落实是关键。把掌握落实是关键。 原因分析：原因分析：原因分析：原因分析：1.1.医护人员的定式思维
42、，想当然地把所有患者当做孕产妇来治疗和护理医护人员的定式思维，想当然地把所有患者当做孕产妇来治疗和护理医护人员的定式思维，想当然地把所有患者当做孕产妇来治疗和护理医护人员的定式思维，想当然地把所有患者当做孕产妇来治疗和护理2.2.医护均存在对电子医嘱末班以来，且未做认真的审核与查对、不用心、医护均存在对电子医嘱末班以来，且未做认真的审核与查对、不用心、医护均存在对电子医嘱末班以来，且未做认真的审核与查对、不用心、医护均存在对电子医嘱末班以来，且未做认真的审核与查对、不用心、不认真、责任心不强，不严格执行查对医嘱和审核流程。不认真、责任心不强，不严格执行查对医嘱和审核流程。不认真、责任心不强，不
43、严格执行查对医嘱和审核流程。不认真、责任心不强，不严格执行查对医嘱和审核流程。整改错措施：整改错措施：整改错措施：整改错措施：1 1护理部对存在的医护共同问题反响医务科主任、共同重视，达成解决护理部对存在的医护共同问题反响医务科主任、共同重视，达成解决护理部对存在的医护共同问题反响医务科主任、共同重视，达成解决护理部对存在的医护共同问题反响医务科主任、共同重视，达成解决问题减少隐患的共识，逐一消除隐患，提高医护质量，保障患者平安。问题减少隐患的共识，逐一消除隐患，提高医护质量，保障患者平安。问题减少隐患的共识，逐一消除隐患，提高医护质量，保障患者平安。问题减少隐患的共识，逐一消除隐患，提高医护
44、质量，保障患者平安。2 2护理部和科室实行双重培训和检查，提高护理人员的责任意识和核心护理部和科室实行双重培训和检查，提高护理人员的责任意识和核心护理部和科室实行双重培训和检查，提高护理人员的责任意识和核心护理部和科室实行双重培训和检查，提高护理人员的责任意识和核心制度重要性的认识和运用。制度重要性的认识和运用。制度重要性的认识和运用。制度重要性的认识和运用。执行错误医嘱二患者，男，患者，男，7575岁，岁，6 6月月2 2日晨，日晨，9:009:00在给入院患者做治在给入院患者做治疗，治疗的过程中告知患者总共液体组数为三组，两组液疗，治疗的过程中告知患者总共液体组数为三组，两组液体输完后体输
45、完后10:3010:30更换最后一组液体时，治疗车上无此患者更换最后一组液体时，治疗车上无此患者液体，我在与患者沟通时，患者告知还有一组液体未输，液体，我在与患者沟通时，患者告知还有一组液体未输，我未及时查对治疗单，严格执行查对制度，将此患者液体我未及时查对治疗单，严格执行查对制度，将此患者液体液体拔掉后发现漏执行一组，导致患者极度不满，向患者液体拔掉后发现漏执行一组，导致患者极度不满，向患者解释抱歉未接受，情绪冲动，患者告知科主任、护士长，解释抱歉未接受，情绪冲动，患者告知科主任、护士长，护士长与科主任及时去病房抚慰，安抚情绪，患者情绪稳护士长与科主任及时去病房抚慰，安抚情绪，患者情绪稳定后
46、，由其他护士将漏执行的液体重新治疗。定后，由其他护士将漏执行的液体重新治疗。原因分析：未认真查对医嘱，导致漏执行一组治疗。原因分析：未认真查对医嘱，导致漏执行一组治疗。原因分析：未认真查对医嘱，导致漏执行一组治疗。原因分析：未认真查对医嘱，导致漏执行一组治疗。整改措施：整改措施：整改措施：整改措施：1 1护理部定期对全院护士进行素质教育，加强工作责任护理部定期对全院护士进行素质教育，加强工作责任护理部定期对全院护士进行素质教育，加强工作责任护理部定期对全院护士进行素质教育，加强工作责任心，工作要积极主动。心，工作要积极主动。心，工作要积极主动。心，工作要积极主动。2 2强调科室护士长要经常对本
47、科室护士进行核心制度等强调科室护士长要经常对本科室护士进行核心制度等强调科室护士长要经常对本科室护士进行核心制度等强调科室护士长要经常对本科室护士进行核心制度等素质教育，强化责任心。素质教育，强化责任心。素质教育，强化责任心。素质教育，强化责任心。3 3强调护士长要实行跟踪检查工作质量，简历平安管理强调护士长要实行跟踪检查工作质量，简历平安管理强调护士长要实行跟踪检查工作质量，简历平安管理强调护士长要实行跟踪检查工作质量，简历平安管理良性机制。良性机制。良性机制。良性机制。九、外周静脉留置针拔出九、外周静脉留置针拔出患者王兆珍，男，87岁，因“冠心病入院，患者平日意识模糊，于晚上22:10患者
48、自行将外周静脉留置针拔出，大约流出5ml血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血迹清理，更换床单。原因分析：1.患者意识模糊，行为异常，自行拔管。2.责任护士告知患者，使用约束带及本卷须知，患者及家属拒绝使用约束带。3.夜班护士交接班及查房期间，宣教部组，采取措施不到位。患者，男，患者，男，8383岁，因岁，因“ “直肠癌术后入院，患者平日烦躁直肠癌术后入院，患者平日烦躁不安、行为异常，于夜间不安、行为异常，于夜间23:1023:10外后静脉留置针自行拔出，外后静脉留置针自行拔出，大约流出大约流出3ml3ml血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血迹清理，
49、更换床单。血迹清理，更换床单。原因分析：原因分析：1 1患者烦躁不安，行为异常。患者烦躁不安，行为异常。2 2责任护士已告知，患者使用约束带及本卷须知，患者责任护士已告知，患者使用约束带及本卷须知，患者及家属拒绝使用约束带，护士没有对健康教育、平安知识及家属拒绝使用约束带，护士没有对健康教育、平安知识的效果进行评价。的效果进行评价。3 3夜班护士交接班及查房期间不够仔细，宣教部组，采夜班护士交接班及查房期间不够仔细，宣教部组，采取措施欠到位。取措施欠到位。整改措施：整改措施：1 1护理部加强护士长的平安知识的培训，并强调护士长护理部加强护士长的平安知识的培训，并强调护士长要做好责任护士平安防范
50、意识的教育。要做好责任护士平安防范意识的教育。2 2强调护士长、责任组长加强患者及陪护人员平安知识强调护士长、责任组长加强患者及陪护人员平安知识的宣教，共同配合做好患者的平安防范工作，减少和防止的宣教，共同配合做好患者的平安防范工作，减少和防止护理不良事件的发生。护理不良事件的发生。保证护理平安制度、职责预案、制度、职责预案、护理常规、操作常规护理常规、操作常规管理者平安护士新增护理不良事件5项：1.1.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现。接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现。2.2.一般情况下不消毒分娩。一般情况下不消毒分娩。3.3.产妇产后撕裂，缝合不当致伤口出血者。产妇产后撕裂
51、，缝合不当致伤口出血者。4.4.产妇产后纱布遗留在阴道内。产妇产后纱布遗留在阴道内。5.5.病历丧失。病历丧失。护理工作环环相扣，护理平安人人有责，每个护士都是关键的，不良事件可以预防的！善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l自己流血，自己得到教训，这是代价最大的自己流血，自己得到教训，这是代价最大的自己流血，自己得到教训，这是代价最大的自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训教训教训教训. . . .l自己流血，自己流血，自己流血，自己流血，别别人得到了教人得到了教人得到了教人得到了教训训，自己，自己，自己，自己还还没有得到没有得到没有得到没有得到教教教教训训，这这是最可悲的教是最可悲的教是最可悲的教是最可悲的教训训。l别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。祝姐妹们：祝姐妹们： 身体健康身体健康 ！ 工作愉快！工作愉快！ 谢谢！谢谢！
