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1、原原 发发 性性 肝肝 癌癌 概概 述述原发性肝癌（primary carcinoma of the liver） ：指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45。 一、流行病学一、流行病学死亡率和发病率：世界为第三位，我国为第二位，全世界每年新发30万-50万地域分布：国内：东南沿海 国外：东亚、东南亚、东非和中非年龄分布：4050岁性别分布：男性大于女性，约为3-4：1全球全球HBV携带者的流行率携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率8%资料不详原发性原发性 HCC的年发病率的年发病率病例/100,000 人
2、口1331010150资料不详WHO. 2003乙型肝炎在全球范围内的流行以及乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率肝细胞肝癌的发病率二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-20%肝癌患者中可检出HCV，相当一部分是HBV和HCV双重感染。1/3肝癌患者有慢性肝炎病史肝癌高发区及肝癌患者有高HBsAg阳性率肝癌细胞中有HBsAg存在 （二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。丙型肝炎发展成肝硬化
3、的比例与乙型肝炎发展成肝硬化相同。欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。（肝硬化标本）（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用有关。（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源与肝癌有关。（五）其他：化学性物质如亚硝胺类、偶氮芥类、农药、嗜酒、缺硒、遗传等。三、病理类型三、病理类型（一）大体形态分型（一）大体形态分型块状型：块状型：癌块直径5cm，易发生出血坏死，最多见结节型：结节型：癌块直径5cm，常伴肝硬化弥漫型：弥漫型：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊，较少见肝癌的病理切面原发性肝癌（结节型）原发性肝
4、癌（巨块型） （二）组织形态分型（二）组织形态分型肝细胞型肝细胞型 ：由肝细胞发展而来，最多见，占肝癌的90%，多有肝硬化发展而来胆管细胞型：胆管细胞型：胆管细胞发展而来占肝癌的5%混合型：混合型：介于上述两者之间或两型同时存在，较少见肝癌组织的显微镜观a期：期：单个肿瘤直径3cm，无癌栓、淋巴结及远端转移。 b期：期：单个或两个肿瘤，最大直径之和5cm，在半肝，无淋巴结及远端转移。a期：期：单个或两个肿瘤，最大直径之和10cm，在半肝，或最大直径之和5cm，在两侧肝，无癌栓、淋巴结及远端转移。b期：期：单个或多个肿瘤，最大直径之和10cm，在半肝，或最大直径之和10cm，有门静脉分支、肝静脉
5、、胆管癌栓形成期：期：有黄疸、腹水、淋巴结转移、远处转移或恶液质之一者 （三）肝癌的分期：（三）肝癌的分期：（四）转移途径（四）转移途径 ：血行转移：肝内血行转移最早、最常见淋巴转移：转移至肝门淋巴结居多种植转移：以腹腔转移居多，常见伴有腹水四、临床表现四、临床表现 原发性肝癌起病隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及彩超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝脏的结构（一）症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。肝区疼痛：最常见，间歇持续性，
6、钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。 消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。 乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状。 发热：一般为低热，偶达39以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。 转移灶症状： 肿瘤转移会有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重
7、呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现布加综合征(BLldd Chiari syndroYne) ，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。 （二）体征（二）体征 肝大：肝大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。 脾大：脾大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌
8、压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。 腹水：腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。 黄疸：黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。 肝区血管杂音：肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。 肝区摩擦音：肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝膜为肿瘤所侵犯。 转移灶体征：转移灶体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可出现病理性骨折。脊髓
9、转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现颅内高压等神经病理性体征。 五、原发性肝癌的并发症五、原发性肝癌的并发症（一）上消化道出血：（一）上消化道出血：主要因门静脉高压症、食道胃底静脉曲张、小肠静脉淤血等，或凝血功能障碍等引起，主要表现为呕血或黑便（二）肝性脑病：（二）肝性脑病：神经精神异常（三）癌结节破裂出血：（三）癌结节破裂出血：肿瘤增大、液化、坏死时，或因外力可导致。表现为肝区疼痛或全腹痛，严重时可致休克（四）继发感染：（四）继发感染：多因肿瘤长期消耗或放、化疗所致肝癌结节破裂出血的病理观六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 （一）肿瘤标记物的检查（一）肿瘤标记物的检查 肿瘤标记物
10、是癌细胞产生和释放的某些物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞。甲胎蛋白（甲胎蛋白（alpha-fetoproteinalpha-fetoprotein，AFPAFP）：）：放射免疫法单克隆抗体酶免疫甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：）：阳性早于症状出现811月、肝细胞肝癌AFP阳性率为7090%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫法（EIA）。AFP浓度与肝癌的进展程度呈正相关。浓度与肝癌的进展程度呈正相关。 -谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶II（ -GT2）：可将原发性肝癌和继发性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性为97.1%。异常凝血酶原（异常凝血酶原
11、（ALP）：）：又称为-羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定AP，以250ug/L阳性，肝细胞癌的阳性率为67%。 -L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞癌，敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率在70%以上。其他：其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5-NPDV），AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率 在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，阳性率低，仅24
12、.8%。（二）肝癌的超声显像（二）肝癌的超声显像超声显像：超声显像：B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况有助于鉴别肿瘤的良恶性。（三）电子计算机（三）电子计算机X线体层成像（线体层成像（CT）可显示可显示可显示可显示 2cm2cm肿瘤，了解肝内外情况肿瘤，了解肝内外情况肿瘤，了解肝内外情况肿瘤，了解肝内外情况肝癌电子计算机肝癌电子计算机X线体层成像（线体层成像（CT）（四）四）X线肝血管造影线肝血管造影（五）放射性核素肝显像：（五）放射性核素肝显像：能示直径在35C
13、M以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤等良性肿块的鉴别。（六）磁共振显像（六）磁共振显像（MRIMRI）：）：应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。肝癌时T1和T2弛张时间延长， T1加权图表现为低信号和等信号， T2加权图表现为高信号。X线肝血管造影线肝血管造影 腹腔动脉和肝腹腔动脉和肝动脉造影可显动脉造影可显示直径在示直径在1cm1cm以以上的癌结节。上的癌结节。 结合结合AFPAFP检测的检测的阳性结果，常阳性结果，常用于诊断小肝用于诊断小肝癌。癌。肝癌肝癌MRI检查检查 （七）肝穿刺活检：（七）肝穿刺活检：肝穿刺活检有一定的局限性和危险性，近年来
14、在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节查癌细胞阳性者即可确诊 。 （八）剖腹探查：（八）剖腹探查：在疑为肝癌的病例经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗 。（七）诊断及鉴别诊断（七）诊断及鉴别诊断20012001年全国肝癌会议制定原发性肝癌诊断标准年全国肝癌会议制定原发性肝癌诊断标准1、AFP400ug/L，能排除妊娠、生殖性胚胎源性瘤、活动性肝病和转移性肝癌，并能触及肿大坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者；2、AFP400ug/L，能排除妊娠、生殖性胚胎源性瘤、活动性肝病和转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征占位性病变或有两种
15、肝癌标志物阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者3、有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。肝硬化腹水鉴别诊断鉴别诊断 转移性肝癌（转移性肝癌（secondary liver cancer）：）：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。 肝硬化：肝硬化：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反
16、复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量75%提示非癌肝病。 肝脓肿肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 其他肝脏良性肿瘤或病变其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特
17、别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。八、治八、治 疗疗（一）手术切除（一）手术切除手术指征：（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显的黄疸、腹水、或远处转移者；（3）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。（二）放射治疗（二）放射治疗 60Co和直线加速器，采用局部小野放疗、适形放疗或立体放疗，适用于病灶局限，肝功能较好的的早期病例，如能耐受40Gy(4000cGy)以上的放射剂量疗效可显著提高，可同时配合其他治疗。（三）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（三）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACE） 是肝癌非手术治疗
18、中的首选疗法，可明显提高患者三年生存率。（四）局部治疗（四）局部治疗 超声引导下的经皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEI）、射频消融、氩氦刀、高功率超声聚焦等。（五）其他治疗：（五）其他治疗：全身化疗；全身化疗；生物治疗；生物治疗；中药治疗；中药治疗；综合治疗；综合治疗；并发症处理。并发症处理。（九）预后（九）预后 肿瘤大小、治疗方法及肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素，根据材料了解获根治性切除者五年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好、远处转移少、机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，有远处转移预后较差。 预防预防 积极防治毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、保护水源，防止污染，改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。谢谢 谢！谢！
