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1、LOGO心力衰竭病人心力衰竭病人的护理的护理心力衰竭心力衰竭 马启蒙马启蒙 LOGO 教学内容教学内容: 1.概念概念 2. 心力衰竭病因及机理心力衰竭病因及机理 3. 临床表床表现 4.辅助助检查 5.诊断要点断要点 6.治治疗要点要点 7.护理理评估估 8.常用常用护理理诊断断 9.护理措施及依据理措施及依据 教学目的教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、熟悉心衰的概念、病因、诊断及治断及治疗要点要点 2.掌握掌握临床表床表现;护理理诊断及断及护理措施理措施LOGO13概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。LOGO概述临床临床类型类
2、型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功按有无舒缩功 能的障碍能的障碍LOGO 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 病因与病因与发病机制病机制 1.1.基本基本病因病因（1 1）心肌）心肌损害害 缺血性心肌缺血性心肌损害害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代心肌代谢障碍性疾病障碍性疾病（2 2）心）心脏负荷荷过重重 前负荷过重前负荷过重 后负荷过重后负荷过重 LOGO2.2.诱因因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及 情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他LOGO 2、神、神经体液的代体液的代偿机制机制 1）交
3、感神）交感神经兴奋性增加性增加 2）肾素素-血管血管紧张素系素系统（RAS）激活）激活 3）体液因子的改）体液因子的改变：（1 1）心钠肽和脑钠肽（）心钠肽和脑钠肽（ANPANP和和BNPBNP）房压增高房压增高 ANPANP分泌增加，对抗肾上腺素、分泌增加，对抗肾上腺素、 RASRAS的钠水的钠水 潴留效应。潴留效应。 BNPBNP储存于心室肌内，和储存于心室肌内，和ANPANP作用相同作用相同 心衰：循环中的心衰：循环中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，排钠、利尿扩降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱血管作用减弱LOGO（2 2）加压素（）加压素（AVPAVP）垂体分泌，抗利尿垂体分泌
4、，抗利尿、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性下降，下降， AVPAVP释放不能受到相应的抑制释放不能受到相应的抑制血浆血浆AVPAVP升高，水潴留，血管收缩升高，水潴留，血管收缩 （3 3）内皮素：）内皮素：心衰时，受血管活性物（去心衰时，受血管活性物（去甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增加加v 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏重塑重塑LOGO3、心肌、心肌损害与心室重构害与心室重构 心室心室扩大与
5、心室肥厚大与心室肥厚在此在此过程中，程中，心肌心肌细胞、胞外基胞、胞外基质、胶原、胶原纤维网等网等均有相均有相应变化，即心室重构化，即心室重构过程。程。 最最终心肌心肌细胞胞变性坏死、性坏死、纤维化化-收收缩力下降、力下降、顺应性降低、重构更明性降低、重构更明显，形成形成恶性循性循环，最，最终发展至不可逆展至不可逆转的的终末末阶段段LOGO 临床表现临床表现 1 1左心衰左心衰 呼吸困呼吸困难 ( (劳力、夜力、夜间阵发、 端坐呼吸端坐呼吸) ) 症状症状 咳嗽、痰、咯血咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表心排血量降低表现： 肾：尿少、：尿少、肾功减退功减退LOGO体征体征心心脏：左室大：左室大 H
6、RHR 心尖心尖s s3 3、 P P2 2脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部肺部：湿：湿罗音音 原有原有心心脏病病的的体征体征LOGO2 2右心衰右心衰 症状症状: :体循体循环淤血淤血胃胃肠道：食欲减退、道：食欲减退、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀等等 肝淤血：肝肝淤血：肝肿大和右大和右季肋部季肋部胀痛等痛等肾淤血：尿少、夜尿淤血：尿少、夜尿增多增多LOGO113颈静脉充盈或怒颈静脉充盈或怒张是右心张是右心 衰衰最早的体征最早的体征 肝肿大、肝肿大、肝颈静脉返流肝颈静脉返流征（）征（）水肿和浆膜腔积液（较晚）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样区吹风样SM
7、体征体征LOGO1143全心功能不全全心功能不全 4心功能分级：心功能分级：心功能心功能级级：患者有心脏病，但平时一般活动不：患者有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。心功能心功能级级：患者有心脏病，以至于体力活动轻：患者有心脏病，以至于体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。出现上述症状，休息后很快缓解。心功能心功能级级：患者有心脏病，以至于体力活动明：患者有心脏病，以至于体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时显受限。休息时无症
8、状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。解。 心功能心功能级级：患者有心脏病，不能从事任何体力：患者有心脏病，不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重。重。LOGO图LOGO116图LOGO 血液、尿液常血液、尿液常规检查 X X线检查 心心电图 超声心超声心动图：EFEF50%50% 心心- -肺吸氧运肺吸氧运动试验：1 1）最大耗氧量）最大耗氧量 （VOVO2 2maxmax）正常）正常20 20 ml/(min.kg)ml/(min.kg) 2 2）无氧）
9、无氧阈值，正常，正常1414ml/(min.kg)ml/(min.kg) 创伤性血流性血流动力学力学检查 放射性核素与磁共振放射性核素与磁共振 ( (PCWPPCWP12mmHg12mmHg、COCO：5-6L/min5-6L/min、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O) 当当PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 PCWPPCWP达达30mmHg-30mmHg-肺水肺水肿 实验室及其他室及其他检查LOGO治疗要点治疗要点1 1病因和病因和诱因的治因的治疗2 2减减轻心心脏负荷荷（1 1）休
10、息）休息（2 2）饮食食 （3 3）利尿利尿剂：制：制剂与用法与用法LOGO（4）血管血管扩张剂 1 1）扩张小静脉，降低前小静脉，降低前负荷荷为主：主： 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 2 2）同）同时扩张动静脉降低前后静脉降低前后负荷：荷： ACE-IACE-I、硝普、硝普钠LOGO3 3增增强心排血量心排血量（1 1）洋地黄）洋地黄类药物物 制制剂与用法：与用法： 1 1）地高辛：）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h0.25mg,1/d,2-3h血血浓度达度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效最大效应 2 2）毛花）毛花甙丙丙（西地（西地兰）：静注后）：静注后1010
11、minmin 起效，起效，1-2h1-2h达高峰，达高峰，总量量0.8-1.2mg 0.8-1.2mg 3 3）毒毛花）毒毛花甙K K: :静注后静注后5 5minmin起效，起效，0.5-1h0.5-1h 达高峰，达高峰，总量量0.5-0.75mg0.5-0.75mgLOGO（2）非）非洋地黄洋地黄类正性肌力正性肌力药物物1）肾上腺能受体上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于年代研究出来用于临床，小床，小剂量量扩血管、增加心肌收血管、增加心肌收缩力，而不增力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二）磷酸二酯
12、酶抑制抑制剂：短期用：短期用 4抗抗肾素素- -血管血管紧张素系素系统药物物（1）血管）血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI） 1）作用：）作用：LOGO 扩血管血管 抑制抑制醛固固酮 抑制交感抑制交感兴奋性性 改善心室及血管重构改善心室及血管重构 2 2）制）制剂： 卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培培哚普里（雅施达）普里（雅施达）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（2）抗）抗醛固固酮制制剂螺内螺内酯小小剂量量应用用5受体阻滞受体阻滞剂：LOGO12
13、3护理评估护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展评估心衰的病因诱因，病程发展经过经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体生命体征，一般状态（发绀、体位）位）心肺：啰音、心脏大小、心率、心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血线、心超、电解质、血气分析气分析LOGO 常用的护理诊断常用的护理诊断气体交换受损（气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（体液过
14、多（fluid volume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关水钠潴留有关活动无耐力（活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒LOGO护理措施理措施 1 1一般一般护理理（1)1)休息与活休息与活动（2)2)饮食食 （3)3)排便的排便的护理理2 2、病情、病情观察察3 3、吸氧、吸氧LOGO4 4、用、用药护理理 （1）洋地黄）洋地黄类药物：物： 预防洋地黄中毒（防洋地黄中毒（遵医嘱，遵医嘱，监测脉搏脉搏心心律律 心心电图脉搏脉搏6060次次/ /分
15、或分或节律不律不规则应停停药并告并告诉医生，必要医生，必要时监测血清地高辛血清地高辛浓度）；度）；观察洋地黄中毒表察洋地黄中毒表现（心心脏反反应，胃胃肠道反道反应、神神经系系统反反应）；）；协助助处理（理（停用洋地黄和排停用洋地黄和排钾利尿利尿剂；补充充钾盐：纠正心律失常）正心律失常） （2）利尿）利尿剂 遵医嘱使用利尿遵医嘱使用利尿剂，观察用察用药后尿量、后尿量、体重体重变化、水化、水肿消退情况及副作用消退情况及副作用5 5、心理、心理护理理 LOGO 6、健康健康 指指 导1 1积极治极治疗原原发病和病和诱因因2 2注意注意饮食食3 3合理安排活合理安排活动与休息与休息4 4遵医嘱用遵医嘱
16、用药5 5教育家属教育家属给于于积极支持极支持6 6定期定期门诊随随访LOGO急性左心衰竭急性左心衰竭 病因与病因与发病机制病机制 1 1病因：病因： （1 1）急性弥漫性心肌）急性弥漫性心肌损害害AMIAMI，急性心肌炎急性心肌炎 （2 2）心）心脏排血受阻排血受阻重度二狭，左重度二狭，左房粘液瘤房粘液瘤 （3 3）严重心律失常重心律失常尤其快速性的尤其快速性的LOGO（4 4）急性瓣膜口血液返流）急性瓣膜口血液返流SBESBE或心或心梗引起瓣膜穿孔，乳梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功肌断裂或功能不全能不全（5 5）快速或）快速或过量量输液液（6 6）高血）高血压危象危象2 2机制：机制：导致
17、左心排血量急致左心排血量急剧下降或下降或充盈障碍引起肺循充盈障碍引起肺循环压力力骤然升高然升高出出现急性肺水急性肺水肿 LOGO 临床表床表现 症状：症状：突突发严重呼吸困重呼吸困难，粉，粉红色泡沫痰色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心心源性休克或心脏骤停停 体征体征 ：两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进：两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进 急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理 1 1体位体位; ;轮流流结扎四肢扎四肢 2 2吸氧吸氧 3 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用迅速建立静脉通道，遵医嘱用药（1 1）吗啡啡（2 2）快速利尿）快速利尿剂LOGO（3 3）
18、血管）血管扩张剂：血：血压维持持100mmHg100mmHg左右左右 1 1）硝普）硝普钠：连续用用药不宜超不宜超过2424h h 2 2）或硝酸甘油静滴，血）或硝酸甘油静滴，血压降低降低- -多巴胺，多巴胺，多巴酚丁胺或合用多巴酚丁胺或合用 3 3）酚托拉明）酚托拉明0.1mg/0.1mg/minmin开始，开始，5-105-10minmin调整一次，最大整一次，最大1.5-2.0mg/1.5-2.0mg/minmin（4 4）洋地黄制）洋地黄制剂（5 5）氨茶碱）氨茶碱LOGO4 4用用药注意事注意事项5 5监测病情、保持病情、保持 呼吸道通呼吸道通畅 6 6心理心理护理理LOGO 总 结
19、v1、心衰的定、心衰的定义v2、慢性心衰的病因、表、慢性心衰的病因、表现v3、慢性心衰主要用、慢性心衰主要用药v4、护理理v5、急性心衰的表、急性心衰的表现及及处理措施理措施LOGO134患者，女，患者，女，69岁，农民岁，农民心悸，胸闷心悸，胸闷8年，下肢浮肿年，下肢浮肿2年，加重伴尿少年，加重伴尿少3天天患者患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院查体：查体：T、Bp正常，脉搏正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次分，律不齐，心尖次分，律不齐，心尖区闻区闻级吹风样级吹风样SM及隆隆样及隆隆样DM，向左腋下传导，向左腋下传导病例分析病例分析LOGO135Q：1、写出该患者完整的诊断、写出该患者完整的诊断2、提出主要的护理诊断、提出主要的护理诊断3、制定完整的护理措施、制定完整的护理措施病例分析病例分析LOGO再再见
