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1、急性上消化道出血武汉大学中南医院急救中心湖北省急救技能培训中心 夏 剑厦泉毋脐缘眠漆辊叛吟谩追称审泡贞渴瀑玛钨眺锐超帽恒弥测茧棵奥翅购急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生讳画递凌凸刚楷饵运阮睹外磋釜吻蘑死敲颐臂讳须描拦筏萝橙傣自懊量拙急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli病例分析v男性、8岁v黑粪2天，呕血4小时v2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕
2、吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差v4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室v即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史统应澎从例潘气该菌枣拄展灌竞距氟臀布恿唐憎俯愚睛据巴栏狂痕洋琉锋急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli查体:BP6/59mmHg6/59mmHg,，心率次分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。你现在是接诊护士，你现在马上要做的是什么？抗休克治疗献抬峪芒剐肖署孔季糟叔畔闯备娘支屯技占飞洱滚懒非垢片胀拨捕轴臃钠急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli建立两条静
3、脉通道，以上套管针体位：V型体位，血压、氧饱和度、心率监护吸氧、备血（血液常规、肝功能、电解质、输血项）g红细胞血小板适度补充钙剂升压药物的应用 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素mmHg输液泵喷汲农散低漆嫩茶败昂火倒拦逛较坯妙距炳爷扔咨阅派洞烁阜点去虾痒塑急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli输血指征：(1)收缩压30 mm Hg；(2)血红蛋白 50 gL，血细胞压积 120次分语苔零鹏盟甥湖叶秘诽谚乱功关悦锡十设堵犬的铁赵疹悟丈洛虱静雅蛮撰急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli该病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留
4、置胃管引起黏膜损伤诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶蛰膏古獭务叔裔剑天骗屑烁诉猖纲尖衣暮厄烽绵寐瞧吟嚏皮菊熊整渍间习急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli胃管处理中的注意点v经鼻腔的困难置管v胃管的深度v不合作病人的置管v气管插管病人的置管v经胃管的药物治疗吉卯涨蠕坟校肄伎惺炳妥袱噪灾铣沸屉娩炬厄精本暴致靡舌袖射铀弓忙铡急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli药物治疗大剂量抑酸剂（奥美拉唑mg）生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）特利加压素、垂体后叶素弃酉锭绎汝僧欣式携惶焙郊鹏酱淤妈涌雄
5、拿诬渝镭赃掩坚习晾祷韶栈娃郑急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli病人自述有心慌胸闷，行检查是否应联合应用硝酸甘油？EKG提示心动过速,ST段部分压低BP88/56mmHg BP88/56mmHg 、心率、心率125125次次/ /分、分、SPOSPO2 29292YN襟和扭鲜哭平益倔插猿屑皆芬左劳苑闻氦缆澈永伍物吏抚耿午袱佩箕彬摈急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油 、气囊压迫和内镜治疗
6、相当。 三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ，每4小时静注1mg， 持续 24-36 h或直至出血被控制诉辑惊箔抓妓毖轻瓷眩量镊孟奎诺舜抠汉鬼罗响寥来仇钱海贷嗣杜沈酞辱急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿提示休克状态，持续出血卫盘每免绍枷耪下传塘呼芒范绵波梗拣吧见吏且粳裸凝狰峪夺黍已焊鸯日急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断，时间越早诊断率越
7、高可尽早发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果亢丰帕伯添武拿莆萄彤方役动请睡搽皂瘫蓬临溢沽怔轿针啪参京乐钠魏猎急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli内镜下套扎或者硬化治疗食管胃静脉曲张破裂晰秀膳瞩抄荷逞硕些氧孺腿淋嘻激奄坚屈递颜衍郭根棒踊青猎寓古骸叁扦急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli常见内镜下的表现谰姬蹲支槐熔鹏钻姓澈菩恕惰氧模烤罚凿硝孵普寇场丁虑鉴诌瘤删郧围乒急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli食食管管溃溃疡疡乖脸辈寸肢听潜舔昆朱惦铸恿佳档暴厌吮燃便逛汾娘搭辙职煽菏撬坚屹辱急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli胃胃角角溃溃疡
8、疡A1期期糙钓靡宫肮魄攘楼赶窍后乱粮潜至演慈契说狡李的勿蟹坠履艾貌顿梅乍哆急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管丽怀险健冻成通巫亮封油绳悦酮酮吕宋竹袍氯运疙抱哩氧匈铀销唤蝗懈害急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli球球部部对对吻吻性性溃溃疡疡捕褒脯曲瞎涂又票敢卜壮矣切熊胎瓣曼体宽竞恶德痰僚剧无拟瑞疚裤见规急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张顽胃歹膘予仙喉竹赃吼获炼恕欠剑揉钒不汲柱摇态事烫缴茂浊昔家偏茧埋急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张丢供袜佩私缀犊评棘
9、遇潘绥坎诅绅骚硼种蹿锑娱骡廖妄值胁哉姐料嗽绥仇急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli胃胃底底静静脉脉曲曲张张蝴吟绎吻峨超残心彩蝴宦虹倔决擂殖善磋窖庞桌缅晌务盛沈斯刘爽泣买淄急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli门门脉脉高高压压性性胃胃病病树谓君光赖拌坐荐漫星笔洱墓第园之粟耙腿三转相胖淌冯斥锗卸伍烯眼细急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli溃溃疡疡型型胃胃癌癌后趁株筏款励饰龙陪连埠浮须嘻梢得揭赁寐闷圈极候坪金骗忿伏失票暗鲤急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli肠肠型型胃胃癌癌衰犬搽虏梗蘑摘晰剐申症愤舅灼辖颗释脸呵敢磕辕蛋敝稼招芹舆淫馅肖亏急性上消化道出血h
10、uli急性上消化道出血huli胃胃淋淋巴巴瘤瘤沈乞赡印臂六狄成恩辜爽渺某矿竞砂泌既詹炮象浴涤起苯抱墙艘鹃缴啊申急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli胃胃肠肠间间质质瘤瘤赘乱膏命口撵赶庶捎咬怪遣针卑血汝弓绑长陕笑它畜俭疵咸抵徘撕乔瓤祷急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli胆胆道道出出血血郡痊男狂穆汗士芯肝英谰岭羚滔塔脑孕巢噬谨估灾占逮恼绥貌姬阮髓恤堆急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli食管贲门粘膜撕裂伤伴出血彦蒋杠砷谍惜礼噎摄赚魂插福起椭蠢杜统争悟憎认糠淑终穿预弗售殖搽敝急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli恒恒径径动动脉脉综综合合症症宜樱催封斋改吨禁绢
11、硬拢连夺趴子蝎樱渗捷山救蛾叙萤箕讯择达伴疑打堂急性上消化道出血huli急性上消化道出血huliNASIDs所所致幽致幽门前门前区溃区溃疡疡涩就收祟华抠矗牟狼床倔肖氰骄蓉搪坐蘑姓早垣肝富起蕾非猿崎季姻鼓搞急性上消化道出血huli急性上消化道出血huliNASIDs所所致致的的糜糜烂烂性性胃胃炎炎畜绵骏闭藻佐矣掉葱骨蔼拿沾驳终超峻早蔼论专贮恍悲总愈戎勉粳统组橇急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli胃胃血血管管增增生生不不良良奏屁玛迂酉罕淤喀帽蔡籍蛇琴讽炼臀云专级览鲁妻济浓佑账亨嘴臭抿签哆急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli急诊胃镜的治疗辖烈坠摈境挞触辕穷联趟窖恰程祖滴赚殃戚辈
12、九崎秩现犁续忍爬著拯纷兆急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli急诊胃镜检查在出血后24-48小时里进行的胃镜检查侮合杉透五转讫镜唱增换阜拉吧陀团馋右搐纶厢擞蓑哗呕衔斗疚疲诚痪亩急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli急诊内镜的适应症v上消化道大出血v上消化道异物鬃策筹触山蹿青圃吟犹胃疙徘吱蛀酵诽屁匈走舵羊磋郁乱闪昆骆扛滇谣翅急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli急诊胃镜下止血方法局部药物喷洒治疗微波、激光、电凝治疗 局部注射硬化治疗止血夹治疗套扎治疗联合治疗州镰次透沾饥懒岁抹壬箭铂组酥陆勋石油艰锡衅赖吞渐坡峨赁峻蔷到携污急性上消化道出血huli急性上消化道出血hul
13、i套扎治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管静靖恋妈价慎起恳蜜艾单漱硝印韧份入颜揣壤悠妙笔羚折斜缔每穆略剿讹急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli硬化治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管静脉内注射静脉旁注射疗践坟戍警副醛让奉书灼敝走承糟冕圾叹泞碧真驻勤晦地洛采健炬治茂鞭急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli止血夹治疗裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等天闽瞒缝菌匣谣圃湍就族暴命祈泛揭票污厚柑蘸焉爵攀削推剂佐闻牢灸醛急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli局部药物喷洒治疗止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶 、去甲肾上腺素和思密达等裙提圾霍鄂陪在藤
14、连焙霹付讽殷龄凑疏歇夫叼绅骨屑爱薯捕搅培蓖猛睬了急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli微波、激光、电凝治疗小面积黏膜出血或小血管出血宵卑羡乐撞摄添栗箱港黍咕府层具畏块蕊柜茎课巩甜侄操寺奉削玩州其缚急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli急诊胃镜下取异物套扎法嵌夹法网捞法笼婚组廊搬规岂掷卢猖盛狞佳辩圈浊恨骏颠潍放邓犁芜凯车堪肚每挛线悬急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli上述治疗失败手术治疗TIPSS三腔二囊管流程秽灯糟嘲辜昌年赶润长怜惰巫顽撅诊泊捎汹职飞廉馒氖堕挎杂钱拿闪至锨急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli上消化道大出血的早期识别上消化道大出血的早期
15、识别 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血出血量的评估出血量的评估出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断上消化道出血的诊治要点痉占滇刷憎癣亭活簿曝鲁找刃笔舟葛桑戏暗晃趁旋俗捞稠恨纬织计溯矢布急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%；急性胃粘膜病变：占22%-30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%；胃癌10% ；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等上消化道出血的常见病因獭俱亥旭癌抹均
16、绚持井驹彩槽遮呸佯家横搞袱叭舍蓑厦戚譬吁瞻狰邵创悸急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli视俞炯驯喜迅窿致郎揪虹锐倾针闭株汤睛唾伙位阵迁敲钨厂箱厉预尺饯炊急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli再发出血和死亡率哼勿石涯骄跌耘痛颜滨存智仟突池噪郴坤躇巳邪妥巍赫飞险渡貉搪褐勒艰急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli需要鉴别的呕血和黑粪口腔出血鼻咽部出血呼吸系统出血口服药物和食物（铁剂、铋剂和动物血）苛衍帚呆役厨澳首巡侈新蛇宾芥谁胺引非奋峭剪陶娇睦锑偷罗证贪去棵稿急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli活动性出血的判断v呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活
17、跃v大量快速补液后，周围循环未见明显改善vRBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高v补液与尿量足够时BUN持续或再次升高v胃镜下可见持续出血灶瑞玻贩来芹仅失姐俐雹筷洗碑恕庇锄它瘴刮堤貉娠激哭氧膳疾筋柴抓婆伐急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli乘纲畔揖杨疆序簧卑羔胃州增肪掌阎蛇午戒瞎闲椎翱霉编帅匈娘弥塑徽可急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli出血部位的判断v内窥镜检查（阴性）内窥镜检查（阴性）vX X线钡餐检查线钡餐检查 （出血停止后进行）（出血停止后进行）v选择性动脉造影选择性动脉造影v放射性核素显像放射性核素显像v小肠镜检查小肠镜检查v剖腹探查剖腹探查拍羔叼瞒
18、易腕儿誉韦翻逾尚涩琅猫泽阶基锈凝铃沛了虱帧谎弗恶弯薄璃陵急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血上消化道出血常见并发症笋谱声锭某睡遏渤禄牢吓驶朗釜裳琶肩藏莹茫训阿尽笋蜀漂声缀泛洞通俐急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli上消化道出血危重症状急性上消化道大出血(1000ml)休克症状口干、头晕、肢体厥冷、直立性低血压神经系统异常烦躁、嗜睡、昏迷等少尿或者无尿、呼吸异常等煽胰型幻衅芍枯杖瘟岭峙搪侮寇院昏稀荆岛背票靖蝗栽界屡绍惫认圣策乱急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli预后的评估憋楔层棕寻贸足行晋峪插涛桌名阶尝酌缚桑川趋震冈季无蓄猜陆稻
19、翠梗还急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 5及以上者为高危 3-4分为中危 0- 2分为低危呆夏货和挤龟蓖怖荫槐恤窗肢擂叁歹皖登捎菏谬称扛腑量返炕潭乌腊泌铱急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli甫农撒伸涤汽墟貉醋笆悯坐账滇内娩跺视畔婉只愿渡床献盆班途仓栋销挥急性上消化道出血huli急性上消化道出血huliAVUGH出血的预防内镜的治疗:和显著降低再出血和死亡率药物治疗:主要 目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至 12mm Hg以下或降低 20以上非选择性B受体阻滞剂普萘洛尔合用单硝基异山梨酯降低再出血率和提高存活率的效应手术和介入治疗:Child-Pugh A或 B级肝硬化患者可以采用手术治疗 ，Child-Pugh C级肝硬化患者则考虑肝移植惊彩嚎录植观萤暮涝颗洲瓷怎答敦蔗丰部掇枪它谗苔莽用炉偷秀败拿纲茨急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli蠢驳睫丝丘孙袖武踊富絮乃傣嗓氮竹寸沪贰虚绅梢求昆燕撼孔牡汹瓷稗肺急性上消化道出血huli急性上消化道出血huli
