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1、 循证医院管理循证医院管理Evidence-based hospital management 循证医学循证医学 定义定义（evidence-based health careevidence-based health care）D.L.Sackett 循证医学循证医学的定义的定义通过系统研究，自觉、明确和明智地运用通过系统研究，自觉、明确和明智地运用目前最佳的证据，确定患者的保健和治疗目前最佳的证据，确定患者的保健和治疗措施。措施。 循证卫生服务循证卫生服务定义定义（evidence-based health careevidence-based health care）Nicholas H
2、icks 循证卫生服务循证卫生服务的定义的定义根据全部正确的和相关的信息，经过充根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量做出影响患者保健的决策。分衡量做出影响患者保健的决策。决策主体决策主体：决策后果决策后果：影响患者保健的决策：影响患者保健的决策决策过程决策过程：充分衡量的：充分衡量的决策依据决策依据：全部的、正确的、相关的：全部的、正确的、相关的 循证卫生服务循证卫生服务 内容内容（evidence-based health careevidence-based health care）循证医学循证医学循证护理循证护理循证购买循证购买循证公共卫生循证公共卫生循证初级卫生保健循证初级卫生保健
3、循证医院管理循证医院管理 循证医院管理循证医院管理（ Evidence-based hospital managementEvidence-based hospital management ）定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量做出影响分衡量做出影响医院医院患者保健的决策。患者保健的决策。卫生政策制定、循证购买卫生政策制定、循证购买定义：定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量，医院决策者做出影响医院患者保健的分衡量，医院决策者做出影响医院患者保健的决策。决策。医院决策者医院决策者影响医院患者的保健影响
4、医院患者的保健 管理的实质就是决策管理的实质就是决策循证管理的核心就是循证管理的核心就是以证据为决策依据以证据为决策依据为什么要决策为什么要决策?valueresources没有主观愿望，无需决策没有主观愿望，无需决策没有偏好，无需决策没有偏好，无需决策没有资源限制，无需决策没有资源限制，无需决策没有资源，无需决策没有资源，无需决策 决策依据决策依据valueresourcesevidenceOpinion-based decision-makingEvidence-based decision-making 决策种类决策种类Evidence-based decision-makingOpin
5、ion-based decision-making 决策的过程决策的过程识别识别问题问题评价评价标准标准备选备选方案方案分析分析方案方案选择选择方案方案实施实施方案方案评价评价方案方案 决策的过程决策的过程 1 1、识别问题、识别问题有差异：实际与期望有差异：实际与期望有压力：政府、公众、上级、政策有压力：政府、公众、上级、政策有资源：权限、资金、信息、合作、政策有资源：权限、资金、信息、合作、政策识别识别问题问题评价评价标准标准备选备选方案方案分析分析方案方案选择选择方案方案实施实施方案方案评价评价方案方案 提出一个正确的问题往往更重要提出一个正确的问题往往更重要婚检婚检结婚违法？结婚违法？
6、 人权？人权？ 婚检质量？婚检质量？医疗机构医疗机构当事人当事人人大立法人大立法财政买单？财政买单？ 决策的过程决策的过程 2 2、建立评价标准、建立评价标准没有评价标准，没有压力没有评价标准，没有压力无需决策无需决策评价标准是计划和控制的基础评价标准是计划和控制的基础识别识别问题问题评价评价标准标准备选备选方案方案分析分析方案方案选择选择方案方案实施实施方案方案评价评价方案方案 没有评价没有评价 没有决策没有决策广州市妇幼中心广州市妇幼中心4 4亿，亿，700700床，珠江新城床，珠江新城总成本？总成本？广州市儿童医院广州市儿童医院 480480床床广州市妇幼保健院广州市妇幼保健院 2582
7、58床床两块牌子、独立经营两块牌子、独立经营 决策的过程决策的过程 3 3、建立、建立, ,评价评价, ,选择方案选择方案个体决策和集体决策个体决策和集体决策评价标准评价标准识别识别问题问题评价评价标准标准备选备选方案方案分析分析方案方案选择选择方案方案实施实施方案方案评价评价方案方案 决策的过程决策的过程 4 4、实施、实施, ,评价方案评价方案控制、修整方案控制、修整方案积累证据积累证据识别识别问题问题评价评价标准标准备选备选方案方案分析分析方案方案选择选择方案方案实施实施方案方案评价评价方案方案 决策的实质就是资源分配决策的实质就是资源分配资源分配的决策原则资源分配的决策原则（P45）(
8、decision rules for resource allocation)医学初期时代医学初期时代效率时代效率时代成本效率时代成本效率时代最佳值时代最佳值时代 决策的实质就是资源分配决策的实质就是资源分配 医学初期时代医学初期时代Cost = f (O. IbIh) = RavailO = decision-makers opinionIb = Intervention benefitIh = Intervention harmRavail = Resource allocationbased on opinion （1970-1980S） 决策的实质就是资源分配决策的实质就是资源分配效率
9、时代效率时代Cost = f(E. IbIh) = RavailE = decision-makers EvidenceIb = Intervention benefitIh = Intervention harmRavail = Resource allocationOnly based on Evidence（1990S） 决策的实质就是资源分配决策的实质就是资源分配成本效率时代成本效率时代Cost = f(E. IbIh. Ivfm) = RavailE = decision-makers EvidenceIb = Intervention benefitIh = Interventio
10、n harmIvfm = intervention represents value for money Ravail = Resource allocationbased on Evidence （end of 20century） 决策的实质就是资源分配决策的实质就是资源分配 最佳值时代最佳值时代Cost = f(E. IsbIsh IobIoh)= RavailE=decision-makers EvidenceIsb Ish :a special intervention benefitharmIob Ioh : all other intervention benefitharm R
11、avail= Resource allocationbased on Evidence （beginning of 21century） 循证决策的重要性循证决策的重要性对一个问题的全面了解对一个问题的全面了解对一个计划的全面概观对一个计划的全面概观对意外情况的预计对意外情况的预计计划的控制的基础计划的控制的基础循证能力的积累循证能力的积累请阅读案例材料手术戒毒 思考下列问题：思考下列问题：如果你是卫生行政部门的官员，你如何思考这个问题？如果你是三九脑科医院的院长，你认为卫生行政部门的决定对吗？为什么？如果你是医务工作者，你对此有何评价？如果你是病人（病人家属），你接受这种治疗方法吗？如果你是
12、公众，你认为你了解事情的真相吗？Part of one循证医学中的几个例子循证医学中的几个例子 例子1：N 单纯性角膜擦伤需要使用敷料和眼罩，以预单纯性角膜擦伤需要使用敷料和眼罩，以预防感染；防感染；N 6060年代随机对照研究证实，使用敷料和眼罩年代随机对照研究证实，使用敷料和眼罩与否，对预后没有关系；与否，对预后没有关系；N 而且，病人使用敷料和眼罩，既不舒服，又而且，病人使用敷料和眼罩，既不舒服，又容易摔跤。容易摔跤。N 后来的多项研究也证实，不用敷料，病人痛后来的多项研究也证实，不用敷料，病人痛苦更更少，痊愈更快，还节约医疗费用。苦更更少，痊愈更快，还节约医疗费用。 例子2：恶性贫血是
13、由于内因子缺乏，造成恶性贫血是由于内因子缺乏，造成VitBVitB1212吸收障碍。吸收障碍。所以，治疗恶性贫血的方法是肌肉注射所以，治疗恶性贫血的方法是肌肉注射VitBVitB1212；但上世纪但上世纪5050年代大量研究显示，恶性贫血的病人可年代大量研究显示，恶性贫血的病人可以口服以口服VitBVitB1212；当口服剂量当口服剂量300g/7070岁的病人，最想知道治愈的机会和肿瘤转岁的病人，最想知道治愈的机会和肿瘤转移情况；移情况；5050岁的病人，最希望知道治疗结果对性活动岁的病人，最希望知道治疗结果对性活动的影响；的影响；有阳性家族史的病人，尤其关心其家庭成员有阳性家族史的病人，尤
14、其关心其家庭成员的风险。的风险。 循证医学是如何影响到医院循证医学是如何影响到医院病人医疗保健效果的？病人医疗保健效果的？发现有益方法：提高医疗质量发现有益方法：提高医疗质量识别有害方法：减少有害作用，识别有害方法：减少有害作用， 提高医疗质量提高医疗质量停止无效或有害方法：降低成本停止无效或有害方法：降低成本提高服务质量提高服务质量 循证医院管理循证医院管理起源于循证医学起源于循证医学借用循证医学的方法借用循证医学的方法 循证医院管理循证医院管理定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充分定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量，衡量，医院决策者医院决策者做出影响做出影响医院医院患者保健
15、的决策。患者保健的决策。m 哪些人需要做决策？哪些人需要做决策？m 需要做什么决策？需要做什么决策？m 决策是如何影响患者保健效果的？决策是如何影响患者保健效果的？m 循证决策的依据有哪些？循证决策的依据有哪些？m 去哪里找依据？去哪里找依据？m 这些证据可靠吗？这些证据可靠吗？m 这些证据适合我吗？这些证据适合我吗？ 循证决策过程循证决策过程寻找证据寻找证据评价证据评价证据使用证据使用证据|决策主体决策主体|提出问题提出问题 （决策内容）（决策内容）|评价指标评价指标 哪些人需要做决策？哪些人需要做决策？ 决策主体决策主体国家：国家：医院产权制度改革、医药分家、医疗保障、医院产权制度改革、医
16、药分家、医疗保障、医疗服务价格等等医疗服务价格等等卫生行政部门：卫生行政部门：财政补助、医疗体系构建财政补助、医疗体系构建医院：医院：发展规模、业务增加、竞争发展规模、业务增加、竞争职能：职能：后勤外购、成本核算后勤外购、成本核算部门部门：临床指南、绩效评价：临床指南、绩效评价医生：医生：临床决策临床决策病人：病人：选择治疗方案、选择医生选择治疗方案、选择医生需要做什么决策？需要做什么决策？ 决策内容决策内容 P65-100P65-100Interventions (new or old) drug Equipmenttest TherapyScreenprogramManagement需要做
17、什么决策？需要做什么决策？ 干预层次干预层次 P65-100P65-100P65-100P65-100abcdefgDoctorNurseOTABhospitalA&BA&CinterventionsprofessionalsProfessional teamClinical servicesHealth services 循证决策的依据有哪些？循证决策的依据有哪些？ 决策依据决策依据评价指标评价指标建立衡量标准建立衡量标准 Criteria P169 循证决策的依据有哪些？循证决策的依据有哪些？衡量标准衡量标准1 1 效果效果 Outcomes、 Effectiveness安全安全 Safe
18、tySafety=1- probability of risk of adverse effectsOR（odds ratio） RR（relative risk） 效率效率 Efficiency NNT（the number needed to teart）成本效率成本效率 Cost-effectiveness 循证决策的依据有哪些？循证决策的依据有哪些？衡量标准衡量标准衡量标准衡量标准2 2病人满意度病人满意度 Patient satisfaction and experiences of care 质量质量Quality公平公平 Equity Cost-utility，evidence-
19、based cuts of the margin Quality-adjusted life year（QALY） 适宜性适宜性Appropriateness 循证决策的依据有哪些？循证决策的依据有哪些？衡量标准衡量标准衡量标准衡量标准3 3 3 3评价指标的变化趋势评价指标的变化趋势从医生从医生病人病人从短期从短期长期长期从结果从结果过程过程从效果从效果经济性经济性从粗略从粗略精确精确 去哪里找依据？去哪里找依据？寻证：寻证：Search for Search for P101 P101 P101 P101Cochrane HealthSTAR专业杂志专业杂志会议资料会议资料未公开发表资料未
20、公开发表资料专家意见专家意见 这些证据可靠吗？这些证据可靠吗？ 量证：量证：Appraisal Appraisal Appraisal Appraisal P117P117P117P117Quality of research Research methodology证据级别证据级别 例如：例如：多元化多元化产权制度改革产权制度改革医院规模医院规模专科医院专科医院 VS VS 综合医院综合医院负债经营负债经营 这些证据适合我吗？这些证据适合我吗？用证：用证：implementimplement是否适用于整个人群？（机构、部门）是否适用于整个人群？（机构、部门）是否适用于本地人群？是否适用于本地
21、人群？是否适用于本研究人群？是否适用于本研究人群？ 循证医院管理决策的步骤循证医院管理决策的步骤 决策主体决策主体 提出问题提出问题 评价指标评价指标 寻找证据寻找证据 评价证据评价证据 使用证据使用证据 案例材料手术戒毒讨论：关于手术戒毒项目的决策讨论：关于手术戒毒项目的决策 关于手术戒毒项目的决策关于手术戒毒项目的决策 决策主体决策主体 提出问题提出问题 评价指标评价指标 寻找证据寻找证据 评价证据评价证据 使用证据使用证据 循证管理中面临的问题循证管理中面临的问题时间限制时间限制资金要求资金要求查找证据的难度查找证据的难度挑战权威、承认无知挑战权威、承认无知需要管理者的经验与能力，不为证
22、据的能力需要管理者的经验与能力，不为证据的能力在真空阶段仍然需要管理在真空阶段仍然需要管理证据文化、评价文化证据文化、评价文化 直觉决策直觉决策Opinion-based decision-makingOpinion-based decision-makingOpinion-based decision-makingOpinion-based decision-making存在高度不确定性存在高度不确定性极少有先例极少有先例难以科学预测难以科学预测数据和资料有限数据和资料有限数据用途不大数据用途不大时间压力时间压力备选方案好坏一样备选方案好坏一样 循证医学与循证管理的差别循证医学与循证管理的差别 管理研究方法不同管理研究方法不同 更不容易进行更不容易进行RCT证据不同证据不同决策种类决策种类Evidence-based decision-makingOpinion-based decision-making每一个具体的决策都是两种决策的混合每一个具体的决策都是两种决策的混合操作层决策操作层决策 高层管理者决策高层管理者决策 鱼鱼 与与 渔渔 谢谢谢谢！
