胃十二指肠外科疾病课件

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1、胃十二指胃十二指肠外科疾病外科疾病2胃的解剖胃的解剖胃的位置和形胃的位置和形态胃壁的胃壁的结构构胃的胃的韧带胃的血管胃的血管胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃的神胃的神经3上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘:胃小弯、胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。 胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分； 胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方； 胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽 门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标 志，也是胃与十二指肠的分界线。4小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃窦胃窦胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉幽门

2、前静脉5胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称为胃道，液体可直接经此流向幽门。6粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成： 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞，分泌碱性粘液。 胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。正常的胃正常的胃( (大体大体) )891011胃分部胃分部正常的

3、胃幽正常的胃幽门部部( (大体大体) )胃的胃的动脉脉1516胃的胃的动脉脉组成了二条成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。大弯行走。胃底部尚有胃短胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右脉。从胃网膜左、右动脉所脉所组成的弧，以相等的距离（成的弧，以相等的距离（22.5cm）发出垂出垂直分支到胃大弯；直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、在胃网膜左、右右动脉相接之脉相接之处，其，其垂直分支的垂直分支的间距明距明显增增宽，此，此处可作可作为胃胃大部切除大部切除术时在大弯在大弯侧切除的切除的标志。志。1718胃的静脉和同名胃的静脉和同名动脉伴行，最后脉伴行，最后汇集于集于门静脉。静脉。冠状

4、静脉（即胃左静脉）的血液可直接或冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脾静脉脉汇入入门静脉；静脉；胃右静脉直接注胃右静脉直接注入入门静脉。胃短静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉、胃网膜左静脉均流入脾静静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉；胃网膜右静脉脉则流入流入肠系膜系膜上静脉。上静脉。19胃的淋巴引流胃的淋巴引流20胃的淋巴道：胃的淋巴道：对胃癌胃癌转移有重要移有重要临床意床意义。胃的淋巴。胃的淋巴结可以分可以分为四四组：胃小弯上部淋巴液引流到胃左胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴脉旁淋巴结腹腔腹腔淋巴淋巴结）；）；胃小弯下部淋巴液引流胃小弯下部淋巴液引流到胃右到胃右动脉旁淋巴脉旁淋巴结幽幽门上

5、淋巴上淋巴结群）；群）；胃大弯右胃大弯右侧淋巴液注入淋巴液注入到胃网膜右到胃网膜右动脉旁淋巴脉旁淋巴结（幽（幽门下淋巴下淋巴结群）；群）；胃大弯上部淋巴胃大弯上部淋巴结引流引流至脾至脾门淋巴淋巴结胰脾淋巴胰脾淋巴结群）。群）。23胃的神胃的神经：胃神：胃神经包括交感神包括交感神经与副交感神与副交感神经，前者，前者的作用是抑制，后者是促的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运胃的分泌和运动功能。功能。交感神交感神经来自腹腔神来自腹腔神经丛。副交感神。副交感神经即即为左、左、右迷走神右迷走神经。迷走神。迷走神经的胃前、后的胃前、后支都沿胃小弯行走，支都沿胃小弯行走，分分别发出分支和胃出分支和胃动、静脉

6、分支伴行，分静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后入胃前后壁。最后的的终末支，在距幽末支，在距幽门约57cm处进入胃入胃窦，形似形似“鸦爪爪”，可作，可作为高高选择性胃迷走神性胃迷走神经切断切断术的的标志。志。2425胃的生理胃的生理胃的功能胃的功能:近端胃近端胃(U+M):接接纳、储存、分泌胃酸存、分泌胃酸远端胃端胃(L胃胃窦):分泌碱性胃液，磨碎分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化拌、初步消化胃的运胃的运动:近端胃近端胃(U+M):紧张性收性收缩(慢慢缩)远端胃端胃(L胃胃窦):蠕蠕动胃排空胃排空:混合食物混合食物46h，受近端胃慢，受近端胃慢缩程度、程度、远端胃蠕端胃蠕动强度及幽度

7、及幽门括括约肌活肌活动调节。神神经调节:副交感和交感副交感和交感26 胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。27 胃的运胃的运动主要方式有二：主要方式有二：一一 是近端胃的是近端胃的经常而常而缓慢的慢的紧张性收性收缩（简称称“慢慢缩”）。）。二二 是胃的蠕是胃的蠕动。 近端胃慢近端胃慢缩程度程度胃的排空是受胃的排空是受 远端胃的蠕端胃的蠕动强度度

8、( (胃体胃体 幽幽门) ) 三者三者协调管理。管理。 幽幽门的活的活动( (开关状况）开关状况） 胃的运动胃的运动28胃的分泌胃的分泌胃底、胃体腺胃底、胃体腺:主主细胞、壁胞、壁细胞、粘液胞、粘液细胞成。胞成。胃胃窦腺腺:粘液粘液细胞、胞、 G细胞、胞、D细胞。胞。壁壁细胞胞HCl和抗和抗贫血因子血因子主主细胞胞胃蛋白胃蛋白酶原原和凝乳和凝乳酶原原粘液粘液细胞胞碱性粘液碱性粘液G细胞胞胃泌素胃泌素/促胃液素促胃液素D细胞胞生生长抑素抑素肥大肥大细胞胞组胺胺嗜嗜银细胞及内分泌胞及内分泌细胞胞多多肽、组胺、五胺、五羟色胺色胺(5-HT)29胃的分泌胃的分泌自然分泌自然分泌(消化消化间期分泌期分泌

9、):基基础胃液胃液刺激性分泌刺激性分泌(消化期分泌消化期分泌)头相、胃相、相、胃相、肠相相头相相:味、嗅、味、嗅、视觉刺激刺激迷走迷走兴奋壁、主、壁、主、粘液、粘液、G细胞胞胃相胃相:食物食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反、化学刺激造成胃壁内胆碱反射射(胃泌素介胃泌素介导)促胃液素促胃液素肠相相:小小肠膨膨胀、化学刺激、化学刺激胃泌素、胆囊收胃泌素、胆囊收缩素素(CCKCCK)、促胰液素、促胰液素、肠抑胃抑胃肽交感交感兴奋、生、生长抑素、脂肪、胃抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液高渗液抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌。30十二指十二指肠的解剖生理的解剖生理C字形，字形，25cm，分四部分四部:上部、降

10、部、水平部、升部上部、降部、水平部、升部接受接受:食糜、胆汁、胰液食糜、胆汁、胰液十二指十二指肠粘膜粘膜Brunner腺腺碱性十二指碱性十二指肠液液(含消化含消化酶:蛋白蛋白酶、脂肪、脂肪酶、乳糖、乳糖酶、)十二指十二指肠粘膜粘膜胃泌素、抑胃胃泌素、抑胃肽、促胰液素、促胰液素、胆囊收胆囊收缩素素(CCK刺激胰刺激胰酶分泌、胆囊收分泌、胆囊收缩、胰胰岛素及胰高糖素素及胰高糖素释放放进一步抑制胃酸分一步抑制胃酸分泌泌)3132十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分： 上部： 降部： 水平部： 升部： 34 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的十

11、二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。素、促胰素等。35 十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。 胃十二指胃十二指肠溃疡的外科治的外科治疗Gastroduodenal ulcer37概述概述 胃胃十十二二指

12、指肠溃疡( (Gastroduodenal ulcer)统称消化性称消化性溃疡( (peptic ulcer)多多发男性青壮年男性青壮年多多发十二指十二指肠球部，少数胃幽球部，少数胃幽门、小弯、小弯十二指十二指肠溃疡与胃与胃溃疡之比之比为3 34:14:1胃胃溃疡5%5%癌癌变38病因、病理病因、病理病因病因:胃酸胃酸 “自家消化自家消化”。无胃酸就无无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受胃粘膜屏障受损:非甾体非甾体类抗炎抗炎药、酒精等、酒精等。幽幽门螺杆菌螺杆菌(helicobacter pylori, HP)。“溃疡素素质”:“多愁善感多愁善感”者、精神者、精神紧张、0型血。型血。 病理病理:单发，

13、胃十二指，胃十二指肠壁壁圆形、形、椭圆形缺形缺损，直径直径2cm，深达肌，深达肌层。并并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。梗阻。39临床表床表现节律性、周期性上腹部疼痛。律性、周期性上腹部疼痛。十二指十二指肠溃疡:餐后餐后3-4小小时延延迟痛、痛、饥饿痛或夜痛或夜间痛，灼、痛，灼、钝痛痛抗酸抗酸药能止痛，能止痛，进食后食后缓解解周期性周期性发作特点，好作特点，好发秋冬。秋冬。脐右上方右上方压痛痛胃胃溃疡:节律性不如律性不如十二指十二指肠溃疡餐后餐后1-2h疼痛，持疼痛，持续1-2h，进食不食不缓解，甚至加重。解，甚至加重。抗酸抗酸药疗效不明。易复效不明。易复发、并

14、、并发大出血、急性穿孔大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左正中或偏左压痛。痛。胃胃溃疡、胃、胃溃疡恶变和和溃疡型胃癌区分困型胃癌区分困难40胃角部胃角部溃疡(H1(H1期期) )41胃角部胃角部溃疡(A1(A1期期) )42胃胃窦部部溃疡(S2(S2期期) )经治治疗后形成条索状瘢痕后形成条索状瘢痕43十二指十二指肠球部球部溃疡 0.50.7cm(活活动期期)44外科治外科治疗适适应证 内科治内科治疗无效无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻梗阻胃胃溃疡恶变巨大巨大溃疡( (2.5cm)2.5cm) 穿透性穿透性溃疡复合复合溃疡球后球后溃疡曾有大出血或穿孔的复曾有大出血或穿孔

15、的复发性性溃疡。 45外科治外科治疗溃疡病的理病的理论根据和地位根据和地位 切除切除溃疡本身。本身。切除切除溃疡好好发部位。部位。切除大部胃体，减少壁切除大部胃体，减少壁细胞、主胞、主细胞。胞。切除胃切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性后碱性肠液返流入胃中和胃酸。液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。，减少胃粘膜刺激。胃胃迷迷走走切切断断，基基础胃胃酸酸分分泌泌减减少少80809090，消消除了神除了神经性胃酸分泌。性胃酸分泌。胃胃迷迷走走切切断断，游游离离酸酸完完全全消消失失，消消除除了了胃胃泌泌素素分泌，从而减少

16、体液性胃酸分泌。分泌，从而减少体液性胃酸分泌。 46外科治外科治疗溃疡的手的手术方法方法 胃空胃空肠吻合吻合术仅用于用于: :瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；梗阻、年老体弱；迷切迷切辅助；无胃大部切除的条件。助；无胃大部切除的条件。 47胃大部切除胃大部切除术 切除范切除范围: :胃的胃的远侧的的2/32/33/43/4。病灶本身可病灶本身可旷置。置。48毕罗(Billroth)(Billroth)氏氏式式18811881年。年。多用于胃多用于胃溃疡。49毕罗(Billroth)(Billroth)氏氏式式 18851885年。年。优点点: :胃切除多少不因吻合的胃切除多少不因吻合的张力而受

17、限制，胃体可以切力而受限制，胃体可以切除除较多。多。溃疡复复发的机会的机会较少。少。适用适用: :各种胃十二指各种胃十二指肠溃疡，特，特别是十二指是十二指肠溃疡。缺点缺点: :手手术操作比操作比较复复杂，胃空，胃空肠吻合后解剖生理的改吻合后解剖生理的改变较多，引起并多，引起并发症的可能性症的可能性较多。多。 50Moynihan51Billroth Billroth 式胃空式胃空肠吻合的不同方法吻合的不同方法 胃胃-空空肠Roux-en-Y吻合吻合 5253胃大部切除胃大部切除术的共同原的共同原则： 胃切除范胃切除范围: 2/33/4，60% 。溃疡可切除或可切除或旷置置(Bancroft-P

18、lank) 吻合口大小吻合口大小:一般一般3-4cm约二横指。二横指。近近端端空空肠的的长度度:原原则上上近近端端空空肠越越短短越越好好。结肠前前术式式810cm，结肠后后术式式68cm。吻吻合合口口与与横横结肠的的关关系系:胃胃空空肠吻吻合合口口位位于于结肠前或前或结肠后，可按后，可按术者者习惯。近端空近端空肠与胃大小弯的关系与胃大小弯的关系:按按术者者习惯。54胃迷走神胃迷走神经切断切断术迷走神迷走神经干切断干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神性迷走神经切断切断术(selective vagotomy,SV)高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术(highly se

19、lective vagotomy,HSV)55迷走神迷走神经干切断干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5 56cm6cm。缺点缺点:管理肝、胆、胰、管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官的分支切断，造成器官功能紊乱。功能紊乱。胃胃张力及蠕力及蠕动减退，胃内容物潴留。减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起期潴留，引起肠炎有关。炎有关。56选择性迷走神性迷走神经切断切断术 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。支后，加以切断。 解决胃潴留，需加

20、胃引流解决胃潴留，需加胃引流术:幽幽门成形成形术。胃胃窦部或半胃切除胃空部或半胃切除胃空肠吻合。吻合。胃空胃空肠吻合。吻合。 57高高选择性胃迷走神性胃迷走神经切断切断术 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走胞的迷走神神经，而保留胃，而保留胃窦部的迷走神部的迷走神经，也称，也称为胃壁胃壁细胞迷走神胞迷走神经切断切断术或近端胃迷走神或近端胃迷走神经切断切断术。保留保留鸦爪支。爪支。 优点点: :消消除除了了神神经性性胃胃酸酸分分泌泌。保保留留胃胃窦部部的的张力力和和蠕蠕动，不不需需附附加加引引流流术。保保留留了了幽幽门括括约肌肌的的功功能能。保保留留了了胃胃的的正

21、正常常容容积。手手术较胃胃大部切除大部切除术简单安全。安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。58高高选迷切示意迷切示意图 59溃疡外科治外科治疗的并的并发症症术后胃出血后胃出血十二指十二指肠残端破裂残端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐后呕吐残胃蠕残胃蠕动无力或胃排空延无力或胃排空延迟术后梗阻后梗阻晚期晚期:倾倒倒综合症合症:早期、晚期早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并养并发症、残胃癌症、残胃癌601 1.术后胃出血后胃出血术后后2424小小时，胃管抽出暗，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。或咖啡色胃液。术中残留胃

22、内的血液、胃中残留胃内的血液、胃肠吻合吻合创伤面少量面少量渗血、切端或吻合口小血管未渗血、切端或吻合口小血管未结扎或扎或缝合不合不够紧密、胃粘膜被密、胃粘膜被钳夹伤或或旷置的十二指置的十二指肠溃疡止血不止血不彻底等原因所致底等原因所致呕血、黑便、呕血、黑便、严重者出血性休克重者出血性休克出血也可是出血也可是继发的，多因的，多因结扎或扎或缝合合过紧，组织坏死，坏死，结扎扎线脱落所致。脱落所致。胃胃镜或血管造影明确或血管造影明确诊断。断。禁食、止血、栓塞禁食、止血、栓塞动脉、脉、输血、再手血、再手术止血。止血。612 2.十二指十二指肠残端破裂残端破裂 毕罗式最式最严重的并重的并发症，死亡率症，死

23、亡率约10101515。原因原因: :十二指十二指肠残端残端处理不当、愈合不良。理不当、愈合不良。输入段梗入段梗阻，阻，肠腔内腔内压力增高而致残端破裂。力增高而致残端破裂。表表现: :术后后3 36 6天。右上腹突天。右上腹突发剧痛，明痛，明显腹膜刺激腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁征。腹穿抽出胆汁样液体。液体。预防防: :残端残端缝合不合不满意者，可意者，可预作十二指作十二指肠造瘘。造瘘。溃疡病灶切除困病灶切除困难可可旷置。避免吻合口置。避免吻合口输入段排空不入段排空不畅。处理理: :手手术修修补困困难，应立即十二指立即十二指肠造瘘与腹腔引造瘘与腹腔引流流术。保。保护引流管周引流管周围皮肤皮肤( (

24、氧化氧化锌软膏膏) )。肠内外内外营养养维持水、持水、电解解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行入段梗阻所致，可行输入、入、输出空出空肠侧侧吻合。吻合。62十二指十二指肠残端破裂内外引流残端破裂内外引流 1.1.十二指十二指肠残端造口残端造口2.2.腹腔双腔引流管腹腔双腔引流管负压吸引吸引3.3.鼻胃减鼻胃减压管放于十管放于十二指二指肠内持内持续吸引吸引4.4.鼻鼻肠管放于空管放于空肠输出袢内供出袢内供给营养养5.5.空空肠造口供造口供给营养养 633 3.胃胃肠吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘术后后5 57 7天天由于由于缝合合张力力过大、大、组织血供不

25、足，局部血供不足，局部组织水水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。或腹外瘘。早期手早期手术修修补。术后胃后胃肠减减压，加，加强支持。支持。晚期形成晚期形成脓肿或瘘或瘘: :引流胃引流胃肠减减压支持。支持。若若经久不愈者，久不愈者，须再次胃切除再次胃切除术。 644.残胃蠕残胃蠕动无力或胃排空延无力或胃排空延迟原因原因:胆汁胆汁肠液返流入胃干液返流入胃干扰残胃功能；残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；出段麻痹，功能紊乱；与与变态反反应有关。有关。表表现:术后后7-10天，天，进流流质数日改数日改进半流半流质或不易消化

26、的或不易消化的食物后突食物后突发上腹上腹饱胀、钝痛，痛，继而呕吐食物和胆汁。而呕吐食物和胆汁。处理理:禁食、胃禁食、胃肠减减压、肠外外营养，养，胃胃动力力药:吗丁林、丁林、灭吐灵。吐灵。655 5.术后梗阻后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表表现: :进食后上腹食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。痛、呕吐食物，不含胆汁。原原因因: :手手术时吻吻合合口口过小小，吻吻合合口口胃胃肠壁壁内内翻翻过多多，吻吻合合口口炎炎症症水水肿，毕后后输出出段段逆逆行行套叠堵塞吻合口所致。套叠堵塞吻合口所致。X X线造影造影剂完全留在胃内。完全留在胃内。处理理: :先非手先非手术治治疗: :禁食，胃禁食，胃肠减减压，输液。

27、液。经2 2周仍有腹周仍有腹胀、呕吐，、呕吐，应手手术解除梗阻。解除梗阻。66输入段梗阻入段梗阻急性完全性急性完全性输入段梗阻入段梗阻: :毕罗式式术后，后，结肠前前输入段入段对胃小弯。胃小弯。原因原因: :肠系膜系膜牵拉拉过紧形成索形成索带压迫迫输入段，入段，或或输入段入段过长，穿入，穿入输出段系膜与横出段系膜与横结肠之之间的孔隙，形成内疝，属的孔隙，形成内疝，属闭袢性袢性肠梗阻易梗阻易发生生肠绞窄。窄。表表现: :突突发上腹上腹剧痛，痛，频繁呕吐，不含胆汁，繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不呕吐后症状不缓解。解。应紧急手急手术。 67急性完全性急性完全性输入段梗阻入段梗阻输入段入段过长，穿入，

28、穿入输出段系膜与横出段系膜与横结肠之之间的孔隙，形成内疝，属的孔隙，形成内疝，属闭袢性袢性肠梗阻。梗阻。68输入段梗阻入段梗阻慢性不完全性慢性不完全性输入段梗阻入段梗阻: :毕罗式式术后后原因原因: :或或输入段太入段太长扭曲，或扭曲，或输入段太短在吻入段太短在吻合合处形成形成锐角影响排空形成梗阻。角影响排空形成梗阻。表表现: :进食后食后15-3015-30分分钟，突，突发上腹上腹胀痛或痛或绞痛，痛，喷射射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称称为“输入段入段综合征合征”。处理理: :禁食、胃禁食、胃肠减减压、营养支持，数周或数养支持，数周或数月不月不缓解，可手解，

29、可手术侧侧吻合或吻合或胃空胃空肠Roux-en-Y吻合吻合。69慢性不完全性慢性不完全性输入段梗阻入段梗阻71输出段梗阻出段梗阻 毕罗式式术后后原因原因: :输出段粘出段粘连、大网膜水、大网膜水肿、炎性、炎性肿块压迫或迫或结肠后吻合，将横后吻合，将横结肠系膜裂口固定在系膜裂口固定在小小肠侧，引起，引起缩窄或窄或压迫迫导致梗阻。致梗阻。表表现: :呕吐食物和胆汁。呕吐食物和胆汁。确确诊应钡餐，以示梗阻部位。餐，以示梗阻部位。非手非手术无效无效应手手术。72术后梗阻后梗阻小结小结吻合口梗阻吻合口梗阻: : BillrothI BillrothI 、式式呕吐食物，不含胆汁呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻

30、入段梗阻: : Billroth Billroth 式式慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻: :呕吐物主要呕吐物主要为胆汁、胆汁、急性完全性梗阻急性完全性梗阻: :呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁输出段梗阻出段梗阻: : BillrothBillroth式式呕吐食物和胆汁呕吐食物和胆汁736.6.倾倒倒综合症合症dumping syndrome 早期早期倾倒倒综合症合症: :原原因因: :高高渗渗食食物物或或液液体体快快速速进入入肠腔腔，大大量量细胞胞外外液液转移移至至肠腔腔，循循环血血量量聚聚然然减减少少；肠管管膨膨胀、蠕蠕动亢亢进、排排空空加加速速；高高渗渗刺刺激激肠道道分分泌泌肠源源性性血血管管活

31、活性性物物质:5-HT:5-HT、缓激激肽样多多肽、血血管管活活性性肽、神神经紧张素素、血管活性血管活性肠肽等引起血管舒等引起血管舒缩功能紊乱。功能紊乱。表表现: :进食食后后半半小小时胃胃肠道道症症状状为上上腹腹饱胀不不适适、恶心心呕呕吐吐、肠鸣频繁繁、绞痛痛继而而腹腹泻泻。心心血血管管系系统有有全全身身无无力力、头昏昏、晕厥厥、心心悸悸、心心动过速速、出出汗汗、面面色色苍白或潮白或潮红，持，持续60609090分分钟自行自行缓解。解。防防治治: :少少食食多多餐餐。避避免免过甜甜、过咸咸、过浓流流质，低低糖糖高高蛋蛋白白饮食食，限限制制饮水水。进餐餐后后平平卧卧10-2010-20分分钟。

32、饮食食调节无效，用生无效，用生长抑素。抑素。1 1年后年后毕或或Roux-en-Y。74晚期晚期倾倒倒综合症合症术后半年左右，餐后后半年左右，餐后2 24 4小小时发作。作。原原因因: :胃胃排排空空过快快，含含糖糖高高渗渗食食物物进入入小小肠、快快速速吸吸收收、引引起起高高血血糖糖，刺刺激激胰胰腺腺产生生大大量量胰胰岛素素，继发反反应低低血血糖糖，故故又又称称低低血血糖糖综合症。合症。表表现: :心心慌慌、无无力力、眩眩晕、出出汗汗、手手颤、嗜嗜睡睡、饥饿感、皮肤感、皮肤苍白、脉白、脉细弱等。弱等。预防防: :小小食食多多餐餐、食食物物中中添添加加果果胶胶延延续碳碳水水化化合物吸收、增加蛋白

33、，减少糖合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。食。处理理: :发作作后后进食食糖糖类可可缓解解。严重重者者可可用用生生长抑素奥曲抑素奥曲肽0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射q8hq8h，改善症状。，改善症状。75迷走神迷走神经切断切断术后并后并发症症 吞咽困吞咽困难:TV后食管下端运后食管下端运动失失调或食管炎所致。或食管炎所致。术后早期后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。食管下段狭窄。术后后1-4月自行月自行缓解。解。胃潴留胃潴留:TV、SV术后后34天，拔除胃管后，出天，拔除胃管后，出现上腹上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可可见胃胃扩张

34、、大量潴、大量潴留、无排空。留、无排空。治治疗:持持续胃胃肠减减压，温，温热高渗高渗盐水一日多次洗胃，水一日多次洗胃，输血、血、输液。新斯的明、胃液。新斯的明、胃动力力吗丁啉。丁啉。术后后10-14天消失。天消失。76迷走神迷走神经切断切断术后并后并发症症胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。壁缺血、坏死和穿孔。术中中缝合胃小弯前后合胃小弯前后缘浆肌肌层可可预防。防。临床表床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即立即手手术修修补。腹泻腹泻:TV后后5-40%发生，表生，表现

35、为进食后食后肠蠕蠕动亢亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。、腹痛、腹泻。 抑制抑制肠蠕蠕动药洛洛哌丁胺丁胺(易蒙停易蒙停)有效，无效用考来有效，无效用考来烯胺胺(消胆胺消胆胺)。胃十二指胃十二指肠溃疡的并的并发症症 78一一. .胃十二指胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔急性穿孔(acute perforation)为常常见急腹症。急腹症。十二指十二指肠溃疡穿孔与胃穿孔与胃溃疡穿孔的比例穿孔的比例为15:1。胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁溃疡病史病史化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎菌性腹膜炎突突发性、性、剧烈性、持烈性、持续性、性、转移性移性腹腹式式呼呼吸吸消消失失、板板状状腹腹、肝肝浊音音界界

36、缩小小或或消消失、失、80%膈下游离气体影膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎尾炎鉴别 80病因病理病因病理 活活动期期溃疡向深部侵向深部侵蚀，穿破，穿破浆膜。膜。穿穿孔孔部部位位: :幽幽门附附近近的的胃胃或或十十二二指指肠前前壁壁(90%(90%十十二二指指肠溃疡在在球球部部前前壁壁；胃胃溃疡60%60%在在胃胃小小弯弯，40%40%在在胃胃窦) )。后后壁壁溃疡侵侵蚀浆膜膜层前前与与邻近器官粘近器官粘连，形成慢性穿透性，形成慢性穿透性溃疡。溃疡急急性性穿穿孔孔后后，强刺刺激激性性的的胃胃十十二二指指肠液液流流入入腹腹腔腔，刺刺激激腹腹膜膜引引起起化化学学性性腹

37、腹膜膜炎炎。出出现剧烈烈腹腹痛痛、腹腹腔腔渗渗液液。6 68 8小小时后后，转为细菌性腹膜炎，以大菌性腹膜炎，以大肠杆菌多杆菌多见，可休克。，可休克。 81临床表床表现 70-8070-80有有溃疡病病史史。穿穿孔孔前前常常有有暴暴饮暴暴食食、情情绪激激动或或过度疲度疲劳等等诱因。因。腹痛腹痛休克休克恶心、呕吐心、呕吐腹部触痛腹部触痛腹肌腹肌紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体X X线: 80: 8090%90%病人膈下可病人膈下可见半月形的游离气体影。半月形的游离气体影。其其他他: :发热、脉脉快快、白白细胞胞增增加加等等。腹腹膜膜大大量量渗渗出出，腹腔腹腔积液超液超过500500毫升毫升时，移，

38、移浊阳性。阳性。 突然突然剧烈腹痛呈刀割或烈腹痛呈刀割或烧灼灼样痛，疼痛很快痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神主要是腹膜受刺激后引起的神经性休性休克，病情克，病情发展至展至细菌性腹膜炎和菌性腹膜炎和肠麻麻痹痹时，病人可再次出，病人可再次出现中毒性休克。中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性, ,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔

39、早期触痛可能局限于上腹部或穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有偏右上腹，有时右下腹触痛也明右下腹触痛也明显，很像急性很像急性阑尾炎。但不久触痛可布尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明腹肌明显紧张强直如直如“木板木板样”，腹肌腹肌强直在初期最明直在初期最明显，晚期腹膜，晚期腹膜炎形成后，炎形成后，强直程度反有所减直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。82气腹征气腹征右右侧膈下游离气体，膈下游离气体，呈新月形

40、透亮区，上呈新月形透亮区，上方方线条影条影为膈肌，下膈肌，下方方为肝肝脏影。影。注意与左膈注意与左膈对比。比。83诊断和断和鉴别诊断断 有有溃疡病病史史，突突感感上上腹腹剧烈烈而而持持续疼疼痛痛，遍遍及及全全腹腹，同同时轻度度休休克克，应考考虑有有穿穿孔孔的的可可能能。检查发现腹腹壁壁压痛痛，反反跳跳痛痛、肌肌紧张等等腹腹膜膜刺刺激激征征，肝肝浊音音区区缩小小或或消消失失，X X线证实腹腹腔腔内内有有游游离离气气体体，诊断断确确定定。腹腹穿穿抽抽出出脓液，液，诊断更肯定。断更肯定。需与下列疾病相需与下列疾病相鉴别: :急性急性阑尾炎尾炎急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿

41、右穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下旁沟流注右下腹，可与腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性尾炎粗混淆。但急性阑尾炎尾炎一般症状没有一般症状没有溃疡穿孔穿孔严重。起病重。起病时多多为转移性右下腹疼痛，可移性右下腹疼痛，可为阵发性逐性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声超声8585以上可发现胰

42、腺肿大增厚。以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及多能触及肿大的胆囊，超声可大的胆囊，超声可发现胆囊胆囊肿大或胆囊内有大或胆囊内有结石。石。84治治疗 非手非手术: :适适用用于于空空腹腹穿穿孔孔，症症状状轻，腹腹膜膜炎炎较局局限限；病病人人一一般般情情况况好好，无无严重重感感染染及及休休克克者者；无无出出血血、幽幽梗梗、恶变等等并并发症症。禁禁食食，胃胃肠减减压，抗抗生生素素，输液液维持水持水电平衡。非手平衡。非手术6-86-8小小时无效无效应手手术。手手术: :

43、单纯穿穿孔孔缝合合术: :穿穿孔孔时间在在8h8h以以上上，感感染染严重重，不不能耐受能耐受彻底手底手术。胃胃大大部部切切除除术: :穿穿孔孔时间在在8h8h以以内内，腹腹腔腔污染染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十十二二指指肠溃疡穿穿孔孔: :一一般般情情况况好好，可可迷迷切切加加胃胃窦切切除除，或或穿穿孔孔缝合合迷迷切切加加胃胃空空肠吻吻合合，或或缝合合穿穿孔孔后后作作高高选迷切。迷切。 86病例思考病例思考患者男性，患者男性，5050岁。因突然。因突然剧烈腹痛急烈腹痛急诊入院。患者于入院。患者于入院前入院前4 4小小时，因，因

44、饮酒后突然酒后突然发生上腹部刀割生上腹部刀割样疼痛，疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃甚。自述有多年胃病史，但病史，但进食或服食或服药后可后可缓解，曾出解，曾出现柏油柏油样黑便数黑便数次，近日来次，近日来经常有常有“心心窝痛痛”。体。体检: :急性痛苦病容，急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,Bp11/7Kpa,脉搏脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如直如“木板木板样”，并有，并有压痛和反跳痛，但以上腹部痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝著，肝浊音消失，移音消失，移浊阳性，阳性，肠鸣音减弱，音减弱，X X线膈下有半月膈下有半月形游离气

45、体。入院后形游离气体。入院后进行手行手术，术中中见腹腔内腹腔内约有有1000ml1000ml混有食物残渣的混混有食物残渣的混浊脓液。液。术后第后第5 5天体温升天体温升高，呈弛高，呈弛张热型，持型，持续4 4天，患者感天，患者感觉下腹下腹坠胀不适，不适，里急后重，里急后重，粪便便带有粘液，并有尿有粘液，并有尿频及排尿困及排尿困难。问: :术前前诊断？什么断？什么术式？式？术后后问题及及处理？理？87二二. .胃十二指胃十二指肠溃疡大出血大出血胃左、右胃左、右动脉分支脉分支胰十二指胰十二指肠上上动脉脉胃十二指胃十二指肠动脉脉与与HP关系密切关系密切失血速度失血速度1ml/min大呕血或柏油大呕血

46、或柏油样便便急急诊纤维胃胃镜明确明确诊断和治断和治疗大多数可大多数可经非手非手术治治疗止血止血包括包括溃疡在内的胃大部切除在内的胃大部切除术、缝扎扎溃疡、结扎上下扎上下缘动脉脉 88病因病理、病因病理、临床表床表现病因病理病因病理溃疡侵侵蚀基底血管。基底血管。一般位于胃小弯或十二指一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。球部后壁。临床表床表现多数患者在出血前有多数患者在出血前有溃疡病史。病史。柏柏油油样便便与与呕呕血血: :突突然然大大呕呕血血，多多为胃胃溃疡出出血血，而而仅有柏油有柏油样便多便多为十二指十二指肠溃疡出血。出血。休克休克: :失血失血800800毫升以上，可出毫升以上，可出现明明显休

47、克休克现象。象。贫血血: :血血红蛋白、蛋白、红细胞胞计数和数和红细胞胞压积均下降。均下降。其他症状其他症状: :可同可同时伴有伴有溃疡穿孔。穿孔。 89诊断和断和鉴别诊断断 有典型有典型溃疡病史者，病史者，发生呕血或柏油生呕血或柏油样便。便。胃胃镜及及选择性性动脉造影确定出血部位。脉造影确定出血部位。溃疡病大出血病大出血应和各种上消化道出血疾病如和各种上消化道出血疾病如门静脉高静脉高压症并症并发大出血、急性胆道出血，大出血、急性胆道出血，胃癌出血相胃癌出血相鉴别( (表表) )。 90治治疗 非非手手术治治疗: :卧卧床床、吸吸氧氧、输血血补液液，晶晶胶胶比比3:13:1，失失血血20%20

48、%应输右右旋旋糖糖酐，出出血血较大大可可输浓缩红细胞胞或或全全血血，保保持持血血细胞胞比比容容大大于于30%30%。冷冷生生理理盐水水洗洗胃胃，H2H2拮拮抗抗剂、质子子泵抑抑制制剂奥奥美美拉拉唑、生生长抑抑素素奥奥曲曲肽。急急诊胃胃镜止血。止血。手手术适适应症症: :急急性性大大出出血血，短短期期休休克克。在在6 68h8h内内输血血8008001000ml1000ml才才能能维持持血血压。不不久久前前曾曾发生生类似似的的大大出出血血者者。正正在在内内科科住住院院治治疗中中发生生大大出出血血者者。年年龄在在6060岁以以上上伴伴有有动脉脉硬硬化化者者。大大出出血血合合并并穿穿孔孔或或幽幽门梗

49、梗阻。力争阻。力争48h48h内手内手术。手手术治治疗: :胃胃大大部部切切术，有有困困难应旷置置。贯穿穿缝扎扎，贯穿穿结扎扎溃疡底底部部出出血血动脉脉及及其其主主干干。贯穿穿结扎扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽切除或幽门成形成形术。 91病例思考病例思考男男,56,56岁岁, ,农农民民。主主诉诉: :呕呕血血伴伴黑黑大大便便1414小小时时。现现病病史史: :患患者者于于昨昨日日下下午午在在山山上上砍砍柴柴，6 6点点左左右右背背200200多多公公斤斤柴柴回回家家，晚晚上上8 8点点左左右右进进餐餐2 2个个玉玉米米馍馍，以以后后休休息息就就寝寝，大大约约

50、在在半半夜夜2 2点点钟钟时时，患患者者突突然然感感到到腹腹部部隐隐痛痛，即即去去解解大大便便，到到今今日日早早晨晨共共解解大大便便4 4次次；呈呈黑黑大大便便, ,总总量量约约600ml600ml左左右右，今今日日早早晨晨病病人人呕呕吐吐2 2次次，呈呈黑黑色色血血水水，量量约约200ml200ml，患患者者感感到到头头晕晕，乏乏力力，口口干干，于于今今日日下下午午5 5点点急急诊诊收收入入我我院院。既既往往史史: :患患者者有有3030年年反反复复上上腹腹隐隐痛痛史史, ,每每次次发发作作时时均均有有反反酸酸，嗳嗳气气等等症症状状，服服阿阿托托品品和和小小苏苏打打可可暂暂缓缓解解，未未做做

51、过过胃胃肠肠钡钡餐餐透透视视和和胆胆囊囊造造影影检检查查，否否认认有有肝肝炎炎病病史史。检检查查:T36,P9O:T36,P9O次次/ /分分,R20,R20次次/ /分分，BP13.3/7.98kPaBP13.3/7.98kPa，急急性性病病容容，烦烦躁躁不不安安，精精神神萎萎糜糜，神神志志清清楚楚。检检查查合合作作，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结不不肿肿大大，头头颅颅、五五官官无无异异常常，嘴嘴唇唇干干燥燥。颈颈软软、气气管管居居中中，甲甲状状腺腺不不肿肿大大，颈颈静静脉脉不不怒怒张张，胸胸廓廓对对称称，胸胸壁壁静静脉脉不不怒怒张张，右右侧侧锁锁骨骨中中线线第第

52、6 6肋肋间间隙隙叩叩浊浊，心心肺肺( (一一) )。腹腹平平坦坦，肝肝脾脾未未扪扪及及，全全腹腹软软，上上腹腹有有压压痛痛感感，但但无无反反跳跳痛痛和和肌肌紧紧张张，叩叩诊诊无无移移动动性性浊浊音音，肠肠鸣鸣正正常常。四四肢肢、脊脊柱柱正正常常，余余未未查查。化化验验:HB90g/L,WBC8.8:HB90g/L,WBC8.810109 9/L,/L,中中性性粒粒细细胞胞5800580010106 6/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞3000300010106 6/L/L。1.1.本病的诊断是什么本病的诊断是什么? ? 请写出诊断依据。请写出诊断依据。2.2.拟定治疗方案。拟定治疗方案。92三三.

53、 .胃十二指胃十二指肠溃疡瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻梗阻 多多见于十二指于十二指肠溃疡。病因病因: :痉挛性梗阻性梗阻: :幽幽门括括约肌反射性肌反射性痉挛。炎症水炎症水肿性梗阻性梗阻: :溃疡本身炎症水本身炎症水肿。瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻: :溃疡愈后瘢痕愈后瘢痕挛缩。前二种是前二种是暂时性，后者是永久性，必性，后者是永久性，必须手手术。病理病理: :梗梗阻阻初初期期，胃胃蠕蠕动加加强，胃胃壁壁肌肌肉肉代代偿肥肥厚厚。晚晚期期代代偿减减退退，胃胃蠕蠕动减减弱弱，胃胃壁壁松松弛弛。而而扩张。胃潴留而呕吐致低。胃潴留而呕吐致低钾低低氯性碱中毒。性碱中毒。93临床表床表现 上上腹腹不不适适: :进食食后

54、后不不适适、饱胀、收收缩痛痛、嗳气气带酸臭味。酸臭味。呕呕吐吐: :下下午午或或晚晚上上吐吐，呕呕吐吐量量大大，呕呕吐吐物物含含宿宿食食，有有酸酸臭臭味味，不不含含胆胆汁汁。呕呕吐吐后后感感觉舒舒适适，病人常病人常诱吐。吐。胃胃蠕蠕动波波: :上上腹腹可可见胃胃型型，蠕蠕动波波起起自自左左肋肋弓弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。震水音震水音: :用手叩用手叩击上腹上腹时，可，可闻及水震及水震荡声。声。其他其他: :尿少、便秘、脱水、消瘦，尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液液质。钡剂难以以通通过幽幽门，钡剂下下沉沉出出现气气、液液、钡三三层。94诊断和断和鉴别诊断断长期

55、期溃疡病史和典型的呕吐，病史和典型的呕吐，2424小小时仍有仍有钡剂确确诊。需要与下列疾病相需要与下列疾病相鉴别: :溃疡所所致致幽幽门痉挛和和水水肿: :有有溃疡疼疼痛痛症症状状，梗梗阻阻为间歇歇性性，呕呕吐吐虽剧烈烈，但但无无胃胃扩张，呕呕吐吐物物不不含含宿宿食。内科治食。内科治疗可减可减轻。胃胃癌癌所所致致幽幽门梗梗阻阻: :病病程程较短短，胃胃扩张较轻，胃胃蠕蠕动波波少少见。晚晚期期上上腹腹可可触触及及包包块。X X线钡餐餐可可见胃胃窦部部充盈缺充盈缺损，胃，胃镜取活取活检能确能确诊。十十二二指指肠球球部部以以下下的的梗梗阻阻性性病病变: :十十二二指指肠肿瘤瘤、环状状胰胰腺腺、十十二

56、二指指淤淤滞滞症症均均可可引引起起十十二二指指肠梗梗阻阻，伴伴呕呕吐吐，胃胃扩张和和潴潴留留，但但其其呕呕吐吐物物多多含含有有胆胆汁汁。X X线钡餐或内餐或内窥可确定硬阻性可确定硬阻性质和部位。和部位。95治治 疗 可疑者行可疑者行盐水水负荷荷实验: :空空腹腹下下胃胃管管，注注生生理理盐水水700ml700ml，3030分分钟后后回回吸吸超超过350ml350ml提提示示幽幽梗梗。经1 1周周减减压、营养养制制酸酸后后再再行行实验，如无改善，如无改善应手手术。瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻是外科手梗阻是外科手术治治疗的的绝对适适应症。症。手手术的目的是解除梗阻。的目的是解除梗阻。常用方法常用方法:

57、:胃空胃空肠吻合吻合术加迷走神加迷走神经切断切断术。胃大部切除胃大部切除术最常用。最常用。术前前要要作作好好充充分分准准备。术前前3 3天天行行胃胃肠减减压，每每天天用用温温盐水水洗洗胃胃，减减少少胃胃组织水水肿。输血血、输液液及及改改善善营养，养，纠正水正水电解解质紊乱。紊乱。 96作作业男男，3535岁，司司机机。主主诉: :腹腹痛痛4 4小小时。病病史史:4:4小小时前前， 患患者者上上腹腹部部突突然然发生生刀刀割割样剧痛痛，并并迅迅速速波波及及全全腹腹部部，伴伴恶心心，呕呕吐吐胃胃容容物物2 2次次，无无咖咖啡啡色色液液或或鲜血血，在在当当地地诊所所就就诊，给颠茄茄合合剂口口服服，腹腹

58、痛痛不不缓解解，故故速速来来本本院院就就诊，近近年年来来反反复复发生生剑突突下下 饥 饿 性性 疼疼 痛痛 ， 伴伴 返返 酸酸 嗳 气气 。 检 查 :T38,P90:T38,P90次次 / /分分,BP13.3/9.31KPa,BP13.3/9.31KPa，发育育正正常常，营养养中中等等，神神清清，检查合合作作，表表情情痛痛苦苦，平平卧卧不不愿愿翻翻动体体位位。头颈无无异异常常，双双肺肺呼呼吸吸音音清清楚楚，心心率率9090次次/ /分分，腹腹式式呼呼吸吸弱弱，满腹腹压痛痛、反反跳跳痛痛、肌肌紧张，以以右下腹右下腹为甚，甚， 肝肝浊音界音界缩小，小，肠鸣音消失。音消失。1.1.为进一步明确

59、一步明确诊断断应做哪些最有意做哪些最有意义的的辅助助检查? ?2.2.写出本病的写出本病的诊断及断及诊断依据。断依据。3.3.若需做手若需做手术，请写出写出术前准前准备要点。要点。97 胃胃 癌癌 carcinoma of stomach山医大三院山医大三院外科外科概述概述源自胃粘膜上皮源自胃粘膜上皮细胞的胞的恶性性肿瘤。瘤。日本、北欧丹麦日本、北欧丹麦发病率高，病率高，美国及美国及马来西来西亚则较低。低。发病高峰病高峰为4040岁6060岁 ，男女，男女3:13:1。我国山我国山东、浙江、上海、福建等、浙江、上海、福建等为高高发区。区。 99胃癌的流行病学胃癌的流行病学在我国，胃癌的发病率占

60、恶性肿瘤的在我国，胃癌的发病率占恶性肿瘤的第二（男）第二（男）或第四位（女）或第四位（女）我国每年我国每年1717万万全世界全世界6868万万100DeathsfromGastricCancerper100,000Population,1988-1991CountryCostaRica哥斯达黎加 RussiaJapanChileEngland/WalesCanadaUnitedStatesNumber77.552.850.548.817.611.47.5101我国胃癌发病率地区差异：我国胃癌发病率地区差异：西北、东北、江浙沿海地区高西北、东北、江浙沿海地区高最高为青海，年死亡率最高为青海，年死

61、亡率40.62/10万万中南、西南为低发区中南、西南为低发区最低为广西，年死亡率最低为广西，年死亡率5.16/10万万102年龄差异：年龄差异：随着年龄增长而增高随着年龄增长而增高高发年龄在高发年龄在50岁以上岁以上也有年轻化的趋势也有年轻化的趋势103性别差异：性别差异：男女之比为1.52.51104胃胃溃疡( (大体大体) )为恶性性肿瘤引起瘤引起105病因学病因学胃良性慢性疾病胃良性慢性疾病:溃疡5%、腺瘤息肉、腺瘤息肉10%、萎萎缩性胃炎性胃炎10%、术后残胃后残胃胃粘膜上皮异型性增生胃粘膜上皮异型性增生重度异型增生重度异型增生75-80%发展成胃癌展成胃癌胃幽胃幽门螺杆菌螺杆菌HP感

62、染是阴性者胃癌感染是阴性者胃癌发生率的生率的3-6倍倍HP感染感染产氨中和胃酸、使硝酸氨中和胃酸、使硝酸盐降解降解为亚硝酸硝酸盐、HP代代谢产物中的物中的酶及毒素及毒素诱发基因突基因突变环境、境、饮食、食、遗传因素因素烟熏、腌制食品与烟熏、腌制食品与亚硝酸硝酸盐；A型血、近型血、近亲106（一）（一）内在因素：遗传内在因素：遗传 血型血型 种族种族（二）（二）外界因素：生活习惯外界因素：生活习惯 饮食种类饮食种类（三）（三） 某些疾病：某些疾病： 胃息肉胃息肉 胃溃疡胃溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 胃酸缺乏症等胃酸缺乏症等（四）（四） 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）：毒性产物）：毒性产物CagA

63、CagA、 VacAVacA107癌前期癌前期变化化胃的癌前期状胃的癌前期状态(precancerous conditions):慢慢性性萎萎缩性性胃胃炎炎、恶性性贫血血、胃胃息息肉肉、残残胃胃、良良性性胃胃溃疡、巨大胃粘膜、巨大胃粘膜皱襞症襞症(Menetrier病病)胃的癌前期病胃的癌前期病变(precancerous lesions)异异形形增增生生与与间变:异异形形增增生生是是由由慢慢性性炎炎症症引引起起的的可可逆的病理逆的病理细胞增生，少数情况下可癌胞增生，少数情况下可癌变。胃胃间变(anaplasia)癌癌变机会多。机会多。肠化生化生:小小肠型具有小型具有小肠粘膜的特征，分化粘膜的

64、特征，分化较好。好。大大肠型型与与大大肠粘粘膜膜相相似似，又又可可分分为2个个亚型型:a型型，能能分分泌泌非非硫硫酸酸化化粘粘蛋蛋白白；b型型能能分分泌泌硫硫酸酸化化粘粘蛋蛋白，与胃癌白，与胃癌发生关系密切。生关系密切。108病理改病理改变大体大体类型型: :早期、早期、进展期展期组织类型型: :癌癌肿部位部位: :胃胃窦50% 50% ，其次，其次贲门，胃体，胃体较少。少。胃癌的浸胃癌的浸润和和转移移: :直接浸直接浸润、淋巴、淋巴转移、血行移、血行转移、腹膜移、腹膜转移移109病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的

65、胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌小胃癌（癌灶直径（癌灶直径610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直径（癌灶直径5mm），），一点癌一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：为三型：型隆起型：癌块突出约型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，以内，有三个亚型，a浅表浅表 隆起型隆起型 ，b浅表平坦型浅表平坦型 ，c浅表凹陷型；浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过型凹陷型：低陷超过5mm。 abc110不同部位的发病率 25% 50%15%10%1111.1.早期胃癌早

66、期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内局限在粘膜内为原位癌。原位癌。隆起型隆起型( (息肉型息肉型) )平坦型平坦型( (胃炎型胃炎型) )凹陷型凹陷型( (溃疡型型) ) 直径在直径在6 610mm10mm者称小胃癌，者称小胃癌，直径直径5mm5mm称微小胃癌。称微小胃癌。112凹陷型早期胃癌1132.2.中晚期胃癌中晚期胃癌我国分型我国分型: :蕈蕈伞型型溃疡型型浸浸润型型混合型混合型多多发癌癌中晚期胃癌分型示意图中晚期胃癌分型示意图 114进展期胃癌的展期胃癌的Borrmann Borrmann 分型分型( (国际国际) )BorrmannBorrmann型型( (结节

67、型型) )、BorrmannBorrmann型型( (溃疡局限型癌局限型癌) )、BorrmannBorrmann型型( (溃疡浸浸润型型癌癌) )、BorrmannBorrmann型型( (弥漫浸弥漫浸润型病型病) )115型：结节型癌：型：结节型癌：116型：溃疡局限型型：溃疡局限型117型：溃疡型浸润型型：溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块118型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观119组织分型分型 组织结构分构分4 4型型: :腺癌腺癌: :乳乳头状、管状、粘液和印戒状、管状、粘液和印戒细胞癌；胞癌；未分化癌；未分化癌；腺腺鳞癌；癌；鳞状状细胞癌；胞

68、癌；未分化未分化类癌。癌。组织发生分两型生分两型: : Lauren分型分型肠型型: :起起源源于于肠腺腺化化生生的的上上皮皮，分分化化较好好，多多蕈蕈伞型型；肠型型胃胃癌癌分分化化程程度度较高高，多多见于于老老年年人人，以以男男性性较多多见，常常伴伴有有广广泛泛的的萎萎缩性性胃胃炎炎及及肠上皮化生，上皮化生，恶性程度低，手性程度低，手术预后后较好。好。胃胃型型( (弥弥漫漫型型): :起起源源于于胃胃固固有有粘粘膜膜，包包括括未未分分化化癌癌与与粘粘液液癌癌，分分化化较差差，多多为溃疡型型和和弥弥漫漫浸浸润型型。无无腺腺腔腔形形成成，癌癌细胞胞为分分化化差差的的小小圆形形细胞胞，细胞胞弥弥漫

69、漫散散在在。多多见于于青青年年和和女女性性，恶性程度高，性程度高，预后不良。后不良。120世界世界卫生生组织（WHO）分型）分型1、腺癌：、腺癌：（1）乳）乳头状腺癌：多属高分化型。大体状腺癌：多属高分化型。大体类型以型以BorrmannI型多型多见。（2）管状腺癌：以高分化和中分化腺癌多）管状腺癌：以高分化和中分化腺癌多见。大体。大体分型以分型以BorrmannII型多型多见。低分化管状腺癌有粘膜。低分化管状腺癌有粘膜下浸下浸润特点，大体分型多特点，大体分型多为III、IV型。型。（3）粘液腺癌：癌）粘液腺癌：癌细胞胞产生大量粘液，堆生大量粘液，堆积在腺腔在腺腔内。当胃壁内有大量粘液淤内。当

70、胃壁内有大量粘液淤积时，大体，大体标本本见肿瘤呈瘤呈半透明胶半透明胶冻状。亦称胶状。亦称胶样癌。癌。（4）印戒）印戒细胞癌：癌胞癌：癌细胞分泌大量粘液呈球形。胞胞分泌大量粘液呈球形。胞浆透明，透明，细胞核被胞核被挤压到到细胞胞边缘，形如戒指状。癌，形如戒指状。癌细胞常弥漫浸胞常弥漫浸润于胃壁全于胃壁全层。大体呈。大体呈III型或型或IV型。型。1212、腺、腺鳞癌：少癌：少见，指在一个，指在一个肿瘤内既有腺癌瘤内既有腺癌又有又有鳞癌成分。癌成分。3、鳞状状细胞癌：胞癌：为一种一种类似似鳞状上皮状上皮组织的的恶性上皮性性上皮性肿瘤。瘤。4、未分化癌：、未分化癌：为一种没有腺管一种没有腺管结构或其

71、他明构或其他明确分化特征的确分化特征的恶性上皮性上皮样肿瘤。瘤。5、类癌：罕癌：罕见于胃。起源于胃粘膜基底部，于胃。起源于胃粘膜基底部，窦部多于体部。生物学特性常表部多于体部。生物学特性常表现为恶性。性。6、不能分、不能分类的癌。的癌。122转移途径移途径直接浸直接浸润: :胃胃癌癌可可直直接接向向胃胃壁壁内内、横横结肠、肝肝胰胰、横横隔隔、食食管管或十二指或十二指肠发展。展。淋巴淋巴结转移移: :占占转移移的的70%70%，胃胃下下部部癌癌肿常常转移移至至幽幽门下下、胃胃下下及及腹腹腔腔动脉脉旁旁等等淋淋巴巴结，而而上上部部癌癌肿常常转移移至至胰胰旁旁、贲门旁、胃上等淋巴旁、胃上等淋巴结。血

72、行血行转移移: :发生生较晚，最常晚，最常见是肝是肝转移。移。腹腔种植腹腔种植: :穿透穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。123胃周淋巴结分组胃周淋巴结分组 1 1 1 1、贲门右、贲门右、贲门右、贲门右 2 2 2 2、贲门左、贲门左、贲门左、贲门左 3 3 3 3、胃小弯、胃小弯、胃小弯、胃小弯 4 4 4 4、胃大弯、胃大弯、胃大弯、胃大弯 5 5 5 5、幽门上、幽门上、幽门上、幽门上 6 6 6 6、幽门下、幽门下、幽门下、幽门下 7 7 7 7、胃左、胃左、胃左、胃左A A A A旁旁旁旁 8 8 8 8、肝总、肝总、肝总、肝总A A

73、 A A旁旁旁旁 9 9 9 9、腹腔、腹腔、腹腔、腹腔A A A A旁旁旁旁 10101010、脾门、脾门、脾门、脾门 11111111、脾、脾、脾、脾A A A A旁旁旁旁 12121212、肝十二指肠韧带、肝十二指肠韧带、肝十二指肠韧带、肝十二指肠韧带 13131313、胰头后、胰头后、胰头后、胰头后 14141414、肠系膜根部、肠系膜根部、肠系膜根部、肠系膜根部 15151515、结肠中、结肠中、结肠中、结肠中A A A A旁旁旁旁 16161616、腹主、腹主、腹主、腹主A A A A旁旁旁旁124125胃癌分期胃癌分期( UICC 1997)1.临床分期（床分期（cTNM）由于由

74、于诊断技断技术的改的改进，已有可能在，已有可能在术前前对肿瘤浸瘤浸润、转移等情况作出判移等情况作出判断，断，进行行临床分期，以床分期，以cTNM表示。表示。2.病理分期（病理分期（pTNM）术后根据后根据肿瘤的浸瘤的浸润、淋巴、淋巴结转移情况的病理、移情况的病理、组织学学检查进行分期，行分期，以以pTNM表示。表示。表示表示术后病理后病理组织学学证实表示表示肿瘤浸瘤浸润的深度的深度Tx无法无法评价原价原发肿瘤瘤T0无原无原发肿瘤的瘤的证据据Tis原位癌：上皮内原位癌：上皮内肿瘤未侵及固有瘤未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有瘤侵犯固有层或粘膜下或粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌瘤侵犯固有肌层或或浆膜下膜下层

75、T3肿瘤穿透瘤穿透浆膜膜(脏层腹膜腹膜)而没有侵及而没有侵及邻近器官近器官T4侵及侵及临近近结构或腔内构或腔内扩展至食管、十二指展至食管、十二指肠表示淋巴表示淋巴转移状况移状况Nx区域淋巴区域淋巴结不能不能评估估N0区域淋巴区域淋巴结无无转移移N11至至6个区域淋巴个区域淋巴结有有转移移N27至至15个区域淋巴个区域淋巴结有有转移移N3超超过15以上区域淋巴以上区域淋巴结有有转移移表示表示远处转移移Mx远处转移不能移不能评估估Mo无无远处转移移Ml有有远处转移移126TNM分期分期0期期TisN0M0IA期期T1N0M0IB期期T1N1M0T2N0M0II期期T1N2M0T2N1M0T3N0M

76、0IIIA期期T2N2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期期T3N2M0IV期期T4N13M0T13N3M0任何任何T任何任何NM1127临床表床表现早期症状早期症状不明显、不典型不明显、不典型早期胃癌多无明早期胃癌多无明显症状。症状。随着病情的随着病情的发展，可出展，可出现非特异性的、酷似胃非特异性的、酷似胃炎或胃炎或胃溃疡的症状。最常的症状。最常见的主的主诉为上腹部上腹部饱胀不适或不适或隐痛、返酸、痛、返酸、嗳气、气、恶心，偶有呕吐，心，偶有呕吐，食欲减退等。食欲减退等。128临床表床表现进展期的主要症状和体征展期的主要症状和体征1、症状：、症状：除上述症状外，尚可出除上述症状外，尚可出

77、现：（1）梗阻症状：）梗阻症状：（2）上消化道出血症状：）上消化道出血症状：（3）消化道其他症状：）消化道其他症状：（4）肿瘤外侵的局部症状及晚期全身症状：瘤外侵的局部症状及晚期全身症状：129临床表床表现2、体征：、体征：绝大多数胃癌无明大多数胃癌无明显体征，部分体征，部分进展期胃癌者出展期胃癌者出现下述体征：下述体征：（1）上腹部）上腹部压痛。痛。（2）腹部）腹部肿块：位于幽：位于幽门窦或胃体的或胃体的进展期胃癌有展期胃癌有时可可扪及及肿块，肿块常呈常呈结节状、状、质硬。肝硬。肝转移有移有时在在肿大的肝大的肝脏中触中触及及结节状状肿物。女性病人于中下腹部物。女性病人于中下腹部扪及可推及可推

78、动的的肿块常提示常提示Krukenberg瘤。幽瘤。幽门梗阻梗阻时上腹部可上腹部可见扩张胃形，并可胃形，并可闻及及振水音。振水音。（3）腹水：晚期有腹膜）腹水：晚期有腹膜转移移时出出现腹水。腹水。（4）梗阻性黄疸：肝十二指）梗阻性黄疸：肝十二指肠韧带、胰十二指、胰十二指肠后淋巴后淋巴结转移，原移，原发灶直接浸灶直接浸润压迫胆迫胆总管管时出出现黄疸。黄疸。（5）左）左锁骨上骨上转移淋巴移淋巴结（Virchow结）、右前腋）、右前腋窝转移淋移淋巴巴结（Irish结）或）或脐周周肿块等。等。（6）胃癌穿孔可出）胃癌穿孔可出现急性腹膜炎体征；穿孔到横急性腹膜炎体征；穿孔到横结肠出出现内内瘘。瘘。130

79、Krukenberg瘤瘤(库肯勃氏瘤）库肯勃氏瘤）Krukenbergstumor131临床表床表现 症状症状上腹不适上腹不适: :早期无明早期无明显症状。最常症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。气、返酸、食欲减退。上腹上腹隐痛痛: :胃癌疼痛常胃癌疼痛常为咬咬啮性，无明性，无明显规律性，律性，与与进食无明确关系或食无明确关系或进食后加重。食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、心、呕吐、进食哽噎感食哽噎感: :胃胃窦癌幽癌幽门梗阻可梗阻可恶心、餐后心、餐后饱胀、呕吐。、呕吐。贲门部癌和高位小弯癌有部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。食哽

80、噎感。呕血和黑便。呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、血、消瘦、乏力、恶病病质。 132 体征体征 并并发症症 早期无任何体征，早期无任何体征，仅有上腹深有上腹深压痛。痛。晚期晚期扪及上腹部及上腹部肿块，结节状、状、质硬、硬、压痛。痛。肝肝肿大、腹水。大、腹水。锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大。大。出血、穿孔、梗阻、出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。粘连及脓肿形成等。 133辅助助检查X线检查确确诊86.2%气气钡双重双重对比。比。充盈缺充盈缺损134中晚期胃癌的中晚期胃癌的X X线表表现 胃胃窦蕈蕈伞型胃癌型胃癌胃胃窦部不部不规则充盈充盈缺缺损，呈息肉，呈息肉样 135内

81、内镜检查 早期胃癌早期胃癌: : 隆隆起起型型主主要要表表现为局局部部粘粘膜膜隆隆起起，突突向向胃胃腔腔，有有蒂蒂或或广广基基，表表面面粗粗糙糙，有有的的呈呈乳乳头状状或或结节状状，表表面面可可有有糜糜烂。表表浅浅型型表表现为边界界不不整整齐，界界限限不不明明显的的局局部部粘粘膜膜粗粗糙糙，略略为隆隆起起或或凹凹陷陷，表表面面颜色色变淡淡或或发红，可可有有糜糜烂，此此类病病变最最易易遗漏漏。凹凹陷陷型型有有较为明明显的的溃疡，凹陷多超，凹陷多超过粘膜粘膜层。混合型。混合型。中晚期胃癌中晚期胃癌: : 具有胃癌典型表具有胃癌典型表现，内，内镜诊断不断不难。隆起型的病。隆起型的病变直径直径较大，形

82、大，形态不不规则，呈菜花或菊花状。，呈菜花或菊花状。 136早期胃癌胃早期胃癌胃镜分分类型型 隆起隆起型型 型型 表浅型表浅型a a 表浅隆起型表浅隆起型b b 表浅平坦型表浅平坦型c c 表浅凹陷表浅凹陷型型 型溃疡型型溃疡型 137胃癌胃胃癌胃镜组织活活检涂片涂片癌癌细胞巨大，大小不一。胞巨大，大小不一。1 1为76.7m76.7m56.8m56.8m，2 2为45.4m45.4m42.6m42.6m，3 3为32.6m32.6m11.4m11.4m，椭圆形或不形或不规则形。胞形。胞浆嗜多色性，着色不均，有少嗜多色性，着色不均，有少许细小紫小紫红色色颗粒，偶到空泡。核粒，偶到空泡。核圆形、

83、形、椭圆形或蝌蚪，染色形或蝌蚪，染色质粗点状，有粗点状，有1 1个核仁或个核仁或隐约不清。不清。138胃腺癌免疫胃腺癌免疫酶原染色胞原染色胞浆角蛋白角蛋白139早期胃癌早期胃癌(early gastric carcinoma)早期胃早期胃癌，癌癌，癌组织穿透粘穿透粘膜肌膜肌层向向下生下生长，但但仅局限局限在粘膜下在粘膜下层尚未侵尚未侵犯肌犯肌层，仍属早期仍属早期胃癌。胃癌。HEHE4040140胃液胃液检查游离酸缺乏。游离酸缺乏。胃液分析胃液分析对胃癌的胃癌的诊断意断意义不大。不大。 141生物学与生物化学生物学与生物化学检查免疫学反免疫学反应、体内特殊化学成分的体内特殊化学成分的测定、定、酶

84、反反应。血清胃蛋白血清胃蛋白酶原原、胃蛋白胃蛋白酶原原/之比；之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、等癌胚抗原、单克隆抗体的克隆抗体的检测等，但特异性不等，但特异性不强。142诊断与断与鉴别诊断断4040岁以上、既往无胃病史。以上、既往无胃病史。早期上腹早期上腹隐痛不适，食欲减退、痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。气、返酸。恶心、呕吐、心、呕吐、进食哽噎感。食哽噎感。呕血和黑便。呕血和黑便。晚期乏力、晚期乏力、贫血、消瘦、血、消瘦、恶病病质。 晚期上腹晚期上腹肿块，左，左锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大。大。X X线气气钡双重造影双重造影纤维内内镜检查脱落脱落细胞学胞学检查B B超、超、CTC

85、T检查、免疫学、免疫学检查143早期诊断的重要性早期诊断的重要性 早期胃癌术后早期胃癌术后3 3年、年、5 5年、年、1010年生存率年生存率 分别为分别为97.8%97.8%、 90.9%90.9%、61.9%61.9% 侵犯浆膜后术后侵犯浆膜后术后3 3年、年、5 5年、年、1010年生存率年生存率 分别为分别为23.4%23.4%、8.0%8.0%、2.4%2.4%144目前我国胃癌确诊时的情况：目前我国胃癌确诊时的情况：I I期：期： 4.1%4.1%IIII期：期： 21.8%21.8%IIIIII期：期： 31.7%31.7%IVIV期：期： 42.4%42.4%145早期诊断要点

86、：早期诊断要点：4040岁以上病人，出现消化道症状，近来症状岁以上病人，出现消化道症状，近来症状明显、疼痛规律改变者明显、疼痛规律改变者RBCRBC ，HbHb ，大大便便隐隐血血持持续续阳阳性性、胃胃酸酸降降低低或缺乏者或缺乏者有胃病者应定期检查、活检有胃病者应定期检查、活检X X线钡餐、胃镜、活检或细胞学检查联合应用线钡餐、胃镜、活检或细胞学检查联合应用146鉴别诊断鉴别诊断 胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡病史病史 短、快、进行性短、快、进行性 慢、反复慢、反复 症状症状 无规律、食欲无规律、食欲 有规律有规律体征体征 贫血、恶病质贫血、恶病质 改变不大改变不大化验化验 胃酸胃酸 隐血隐血+ +

87、胃酸胃酸 隐血隐血-/+-/+X X 线线 边缘不齐边缘不齐 边缘平滑边缘平滑胃镜胃镜 锯齿状锯齿状 规则规则147治治 疗手手术为首首选，中晚期放化，中晚期放化疗、免疫。、免疫。I I期以手期以手术为主。主。期以手期以手术为主。主。辅助化助化疗或免疫或免疫疗法。法。期以手期以手术为主，配合化主，配合化疗、放、放疗、免疫。、免疫。期胃癌已属晚期，多采用非手期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。法。原则：原则： 期：期： 行根治术，不化疗行根治术，不化疗、期：行根治术，辅以化疗和放疗期：行根治术，辅以化疗和放疗 期：期： 姑息性胃大部切除或全胃切除术姑息性胃大部切除或全胃切除术 不能切除者改道不能切

88、除者改道 酌情应用化疗和放疗酌情应用化疗和放疗148手手术治治疗手术适应证手术适应证无论是根治或姑息性手术，预计无论是根治或姑息性手术，预计病灶有手术切除的可能即是手术适应证。癌变病灶有手术切除的可能即是手术适应证。癌变侵犯食管远端、十二指肠近端、胰、脾、淋巴侵犯食管远端、十二指肠近端、胰、脾、淋巴结、网膜或结肠时，可连同原发病灶整块切除。结、网膜或结肠时，可连同原发病灶整块切除。当患者发生广泛远处转移、恶性腹水或预期寿当患者发生广泛远处转移、恶性腹水或预期寿命短暂时即不宜手术治疗。命短暂时即不宜手术治疗。要根据肿瘤的大小、部位、生物学特性、肿瘤要根据肿瘤的大小、部位、生物学特性、肿瘤的外侵范

89、围等可以采取以下术式：的外侵范围等可以采取以下术式：149手手术治治疗 根治性手根治性手术:整整块切除胃大部或全部，切除胃大部或全部，包括大小网膜、区域包括大小网膜、区域LN、切、切缘5cm以上。以上。胃部分切除胃部分切除术、胃近端大部切除、胃近端大部切除术胃胃远端大部切除、全胃切除端大部切除、全胃切除术胃癌胃癌扩大根治大根治术、联合合脏器切除器切除术穿透穿透浆膜侵及周膜侵及周围胃胃癌癌的的微微创手手术:胃胃镜下下胃胃粘粘膜膜病病灶灶切切除除、腹腹腔腔镜下胃楔形切除、部分切除下胃楔形切除、部分切除姑息性切除姑息性切除术:减瘤手减瘤手术减减轻免疫免疫负荷荷。短路手短路手术:胃空胃空肠吻合吻合术、

90、食管空、食管空肠吻合吻合术。150根治性切除根治性切除术 D D0 0术式式: :未将第一站淋巴未将第一站淋巴结完全清除完全清除D D1 1术式式: :将第一站淋巴将第一站淋巴结完全清除完全清除D D2 2 或或D D3 3术式式: :清除全部第二站或第三站淋巴的清除全部第二站或第三站淋巴的绝对根治根治: :指指淋淋巴巴结清清除除超超越越转移移淋淋巴巴结一一站站以以上上，如如第第一一站站淋巴淋巴结有有转移，施行移，施行D D2 2 或或D D3 3根治。根治。相相对根治根治: :如如仅作作R R1 1手手术，临床上无残存床上无残存转移淋巴移淋巴结。151胃周淋巴胃周淋巴结清除范清除范围以以D（

91、dissection）表示，）表示，N表示淋巴表示淋巴结站站别。D0胃切除，胃切除，N1未清除者未清除者D1胃切除，胃切除，N1全部清除者全部清除者D2胃切除，胃切除，N2全部清除者全部清除者D3胃切除，胃切除，N3全部清除者全部清除者1521、根治性胃次全切除术：早期胃癌：、根治性胃次全切除术：早期胃癌：D2根治术；进展期胃癌：根治术；进展期胃癌：D2根治术；根治术；N3转移者应做转移者应做D3根治术。根治术。2、根治性全胃切除术：全胃切除术、根治性全胃切除术：全胃切除术适用于胃近端以及胃体或两者均累及适用于胃近端以及胃体或两者均累及的胃癌。的胃癌。1533、Appleby术：是将腹腔动脉根

92、部术：是将腹腔动脉根部结扎后清除全部第结扎后清除全部第2站淋巴结，连同站淋巴结，连同全胃、脾、胰尾整块切除的根治性手全胃、脾、胰尾整块切除的根治性手术。术。4、联合脏器切除术：是指联合肝或、联合脏器切除术：是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。横结肠等其他脏器的联合切除术。1545、胃癌的微创手术：胃镜下的胃粘、胃癌的微创手术：胃镜下的胃粘膜切除、腹腔镜下的胃楔形切除术、膜切除、腹腔镜下的胃楔形切除术、胃部分切除术甚至全胃切除术。胃部分切除术甚至全胃切除术。6、姑息手术：、姑息手术：（1）姑息性原发灶切除。）姑息性原发灶切除。（2）捷径（短路）手术。）捷径（短路）手术。7、剖腹探查及空肠造

93、瘘术剖腹探查及空肠造瘘术155156157 毕氏毕氏 I I 式式（BillrothI）158 毕氏毕氏II II 式式 (BillrothII)159160161162163其他治其他治疗全身全身疗法法: :辅助化助化疗、生物、生物疗法法( (生物反生物反应调节剂、免、免疫治疫治疗、基因治、基因治疗) )、中、中药治治疗等。等。 局部治局部治疗: :放放疗、腹腔灌注、腹腔灌注疗法、法、动脉介入治脉介入治疗等。等。164常用化疗方法单一用一用药替加氟（喃氟替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日，每日3次次总量量40g。优福定（复方喃氟福定（复方喃氟啶）每次每次3片，每日片，每日3次，次

94、，总量量20-30g（以替加氟含量（以替加氟含量计）氟氟铁龙（去氧氟（去氧氟鸟苷）苷）800-1200mg/d，3-4次次/d，服服3周周间隔隔1周再服周再服3周周为一一疗程程165联合用合用药FAM方案方案（5-FU，ADM，MMC）EAP方案方案（ADM，VP-16（依托泊苷）（依托泊苷），CDDC（顺铂）ELF方案方案（CF，5-FU，VP-16）166预预后后胃癌的预后与下情况有关：胃癌的预后与下情况有关：发病年病年龄病期早晚病期早晚组织分型分型肿瘤部位瘤部位手手术方式方式彻底程度底程度确确诊时间综合治合治疗疾病疾病认识精神状精神状态营养状况养状况周周围环境境167案例介案例介绍黄黄，

95、女性，女性，4242岁，农民。民。2 2年半前在当地年半前在当地进行行输卵管卵管结扎扎术，术中中误将将75%75%酒精当麻酒精当麻药注射腹壁作浸注射腹壁作浸润麻醉。麻醉。术后第后第3 3天，天，伤口皮肤坏死，即清口皮肤坏死，即清创植皮，植皮，6 6个月后个月后伤口愈合出院。出院后不久，口愈合出院。出院后不久，经常腹部常腹部胀痛痛( (具体部位具体部位说不清楚不清楚) )、嗳气、反酸、食欲减退、大便气、反酸、食欲减退、大便时稀稀时干，曾干，曾诊断断为“胃病胃病”，给以胃舒平、胃以胃舒平、胃铋镁等等药物，无明物，无明显效果。效果。1 1年半后，上述症状加年半后，上述症状加剧，腹，腹部逐部逐渐膨隆，

96、腹膨隆，腹胀加重。自加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出周和下腹部疼痛，出现呕吐隔日食物残渣，未呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无胆汁，也无粪臭，以午后臭，以午后为甚，并出甚，并出现厌食、乏力、不能食、乏力、不能劳动，再入当地医院，再入当地医院，以以“结核性腹膜炎核性腹膜炎”作抗作抗结核治核治疗3 3个月，加服中个月，加服中药，症状不症状不见减减轻，而有加，而有加剧之之势，当即，当即转入上入上级医院。医院。患者以往身体健康，无患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。核等病史。家族史无特殊。168体格体格检查查体体:T37，R26次次/分，分，P94次次/分，分，BP13.3/10.4kpa。慢性

97、病容，神志清楚，表情淡漠，面色慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无白，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅淋巴黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不不肿大。大。颈软。心肺。心肺未未见异常。腹部中等隆起，未异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲型、静脉曲张及胃及胃蠕蠕动波，耻骨上有一横行手波，耻骨上有一横行手术疤痕，面疤痕，面积约7cm2.5cm，全腹部有，全腹部有轻度度压痛及反跳痛，以下腹部痛及反跳痛，以下腹部为甚，未触及包甚，未触及包块，肝脾未触及，肝，肝脾未触及，肝浊音界存在，有音界存在，有移移动性性浊音，音，肠鸣音弱，双音弱，双肾区无叩区无叩压痛。下肢无浮痛。下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理

98、反射。肛，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指指检不狭不狭窄，无窄，无肿块，直，直肠前壁有触痛。前壁有触痛。妇科科检查:外阴、阴道正常，外阴、阴道正常，宫颈光滑，光滑，宫体后体后倾、大小正常，双大小正常，双侧附件无异常。附件无异常。169辅助助实验室室检查：Hb87g/L,WBC11Hb87g/L,WBC1110109 9/L,N0.74,EO.O3,LO.23/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常。尿常规检查正常。大便潜血正常。大便潜血3 3次均次均为(+)(+)。肝功能、血清蛋。肝功能、血清蛋白均正常白均正常 。ESR28mm/hESR28mm/h。腹水常。腹水常规: :草黄色，微

99、混，草黄色，微混，浆膜粘蛋白定性膜粘蛋白定性实验(+)(+)，红细胞胞(+)(+)，白，白细胞胞03/H03/H，脓细胞胞02/H02/H。X X线检查: :胸部胸部摄片无异常片无异常发现，腹部透，腹部透视也无明也无明显异常。异常。170诊治治经过入院入院诊断断:结核性腹膜炎核性腹膜炎肠粘粘连慢性不全性慢性不全性肠梗阻梗阻？住院住院经过:入院后入院后继续抗抗结核治核治疗半个月，病情仍无半个月，病情仍无改善，腹改善，腹胀加加剧，腹水明，腹水明显增加，呕吐增加，呕吐频繁，不能繁，不能进食，嗜睡，食，嗜睡，时有有谵语，并出，并出现低低热(37.538)。加支持加支持疗法，精神曾一度好法，精神曾一度好

100、转，但不久又，但不久又趋向向恶化，化，全身情况愈来愈衰竭。全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前天前解黑大便，死前1天方天方作了作了X线钡餐餐检查。入院。入院 1个月，某日下午突然血个月，某日下午突然血压下降，呕吐咖啡色液体下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡。救无效死亡。死后死后进行尸行尸检、病理、病理检查。171死亡死亡讨论: :病亡者最后病亡者最后诊断断为何病？何病？本患者死亡原因是什么？本患者死亡原因是什么？死亡与死亡与误注注75%75%酒精于腹壁及酒精于腹壁及输卵管卵管结扎手扎手术有没有关系？有没有关系？在本病例的在本病例的诊治治过程中存在什么程中存在什么问题？从中？从中

101、应吸取什么教吸取什么教训？172诊断及依据：断及依据：诊断及依据断及依据: :该患者病史特点是患者病史特点是:进行性加行性加剧的腹水的腹水( (中等量到大量中等量到大量) )；顽固性呕吐；固性呕吐；有腹膜刺激征有腹膜刺激征( (压痛和反跳痛痛和反跳痛) )；全身情况日全身情况日趋衰竭，衰竭，贫血；血；大大便潜血持便潜血持续阳性；阳性；钡餐餐检查: :幽幽门部分梗阻，胃部分梗阻，胃窦部部赘生物；生物；尸尸检: :始于手始于手术切口，向上与横切口，向上与横结肠相相连( (未未见大网膜大网膜) )处有两条扁平有两条扁平较宽的粘的粘连带( (上上宽下下窄，可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘窄，可能是胃

102、胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成形成) )；病理病理诊断断: :胃胃窦部部溃疡型胃腺癌，型胃腺癌，转移至周移至周围淋淋巴巴结，继发慢性穿孔，弥漫性腹膜慢性穿孔，弥漫性腹膜 炎；幽炎；幽门部分梗部分梗阻；阻；恶病病质。最后最后诊断断: :胃癌胃癌转移，移，继发穿孔，弥漫性腹膜穿孔，弥漫性腹膜 炎，并炎，并发幽幽门部分部分 梗阻、梗阻、肠粘粘连( (轻度度) )，恶 病病质。死亡原因死亡原因: :恶病病质合并胃癌出血性休克致死。合并胃癌出血性休克致死。173死亡与死亡与误注注75%75%酒精无关：酒精无关：因因为误 注酒精行注酒精行输卵管卵管结扎扎术到患到患 者开始者开始出出现腹腹胀痛、痛、嗳气、

103、反酸、食欲减退等症状气、反酸、食欲减退等症状时已半年余，到已半年余，到 腹部逐腹部逐渐膨隆、自膨隆、自觉脐周和周和下腹部疼痛、呕吐、下腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状食、乏力等症状时已已达达2 2年余，从年余，从时间上不好解上不好解释。同同时，酒精，酒精仅局限于腹壁局限于腹壁( (腹膜腹膜 、输卵管卵管浆膜未膜未误注注) )，即使，即使输卵管手卵管手术引起粘引起粘连也没有也没有上述一系例症状出上述一系例症状出现。当然，手当然，手术人人员误 把酒精当麻把酒精当麻药用是用是错误的，的，是是责任心不任心不强的表的表现。174应吸取的教吸取的教训: :本病例从腹部本病例从腹部胀痛至就医达痛至就医达2

104、2年，住院年，住院1 1个月，一直个月，一直误诊误治，以致病情治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考化。在死亡前数天，才考虑恶性性肿瘤瘤( (胃癌胃癌) )，减少了病人求生的机会，减少了病人求生的机会，这是一是一个深刻的教个深刻的教训。应从中吸取以下教从中吸取以下教训: :接接诊和和经管医生缺乏管医生缺乏对病人高度病人高度负责的精神，没的精神，没有全面了解病史，未系有全面了解病史，未系统、综合分析各合分析各阶段出段出现的的症状、体征而症状、体征而进行行鉴别诊断，只是以某些症状或体断，只是以某些症状或体征征拟诊治治疗。对肿瘤病瘤病认识不足，警惕性不高。患者不足，警惕性不高。患者42 42 岁中年中

105、年以上，全身情况日以上，全身情况日趋衰竭，各种治衰竭，各种治疗无效，以往又无效，以往又有有“胃病胃病”史，并有持史，并有持续性大便潜血阳性，性大便潜血阳性，应及早及早作作X X线钡餐、餐、纤维胃胃镜、胃液、胃液细胞胞 学、学、组织活活检等等检查，而到死前一天方作，而到死前一天方作X X线钡餐餐检查，实属不属不应该。175应吸取的教吸取的教训: :患患 者和医生，在者和医生，在诊治治过程中程中过分注重分注重误用用75%75%酒精腹壁浸酒精腹壁浸润麻醉、麻醉、输卵管卵管结扎后扎后发病等，病等，使本来是癌早期表使本来是癌早期表现，却，却归咎于咎于结扎手扎手术引引起，造成思想麻痹，致使病情起，造成思想

106、麻痹，致使病情发展。展。本病例本病例转移症状和并移症状和并发症突出，掩盖了原症突出，掩盖了原来胃癌的症状，特来胃癌的症状，特别并并发慢性穿孔、弥漫性慢性穿孔、弥漫性腹膜炎、腹膜炎、肠粘粘连，给胃癌的胃癌的诊断断带来一定困来一定困难。176护理理诊断断恐惧、焦恐惧、焦虑/对消化性消化性溃疡缺乏了解、担缺乏了解、担忧胃胃癌癌预后。后。疼痛疼痛/胃十二指胃十二指肠粘膜受侵粘膜受侵蚀、穿孔后胃、穿孔后胃肠内内容物容物对用膜的刺激及手用膜的刺激及手术切口疼痛。切口疼痛。营养失养失调:低于机体需要量低于机体需要量/摄入不足及消耗增入不足及消耗增加。加。体液不足体液不足/急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、急性穿

107、孔后禁食、腹膜大量渗出、幽幽门梗阻呕吐梗阻呕吐导致水致水电解解质丢失。失。潜在并潜在并发症症/出血、感染、瘘、消化道梗阻、出血、感染、瘘、消化道梗阻、倾倒倒综合征、低血糖合征、低血糖综合征。合征。知知识缺乏缺乏/康复及康复及综合治合治疗相关知相关知识。177术前前护理理心理心理护理理饮食和食和营养养用用药护理理:减少胃酸分泌、解减少胃酸分泌、解痉、抗酸、抗酸药，按，按时给药、观察察疗效。效。急性穿孔的急性穿孔的护理理:禁食、禁食、补液、胃液、胃肠减减压、病、病情情稳定半卧位、定半卧位、选用有效抗生素、密用有效抗生素、密观病情病情(生命体征、腹部体征生命体征、腹部体征)、急症、急症术前准前准备。

108、178术前前护理理合并出血的合并出血的护理理:观察察记录呕血、便血情况，呕血、便血情况，定定时监测生命体征、尿少、肢冷等循生命体征、尿少、肢冷等循环不足不足表表现。平卧。禁食。平卧。禁食。镇静。静。输液、液、输血、止血、止血。急症手血。急症手术。合并幽梗的合并幽梗的护理理:禁食、禁食、输液、液、输血、血、术前前3天天每晚温生理每晚温生理盐水洗胃。水洗胃。准准备迷切的迷切的护理理:测定胃酸定胃酸:夜夜间12h分泌量、分泌量、最大分泌、胰最大分泌、胰岛素素试验分泌量。分泌量。其他其他:术日晨置胃管。日晨置胃管。179术后后护理理病情病情观察察:术后后3h内每内每30分分钟测血血压，以后每，以后每小

109、小时测1次，血次，血压平平稳可延可延长时间。观察脉搏、察脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。体位体位:术后平卧，血后平卧，血压平平稳后半卧位。后半卧位。禁食、胃禁食、胃肠减减压:妥善固定，防止松妥善固定，防止松动、脱落。、脱落。保持通保持通畅、负压引流，可冲洗。引流，可冲洗。观察引流液察引流液性状，性状，术后后24h可少量血液或咖啡色液可少量血液或咖啡色液100-300ml，若，若较多多鲜血血应报告医告医师。口腔。口腔护理超理超声声雾化。化。术后后3-4天，引流减少、天，引流减少、肠蠕蠕动恢复恢复可拔管。可拔管。180术后后护理理镇痛痛:止痛止痛药

110、。用自控止痛。用自控止痛泵，注意防治尿潴，注意防治尿潴留、留、恶心、呕吐等并心、呕吐等并发症。症。输液、液、应用抗生素用抗生素:禁食期禁食期间，静脉，静脉补液液纠正正水水电失衡，必要失衡，必要时输血。静脉抗生素血。静脉抗生素预防感防感染。染。记录24h出入量。出入量。饮食食:拔管后当天少量拔管后当天少量饮水或米水或米汤；第；第2天半量流天半量流质；第；第3天全量流天全量流质；第；第4天半流天半流质，稀，稀饭为主；主；第第10-14天天软食，少食牛奶、豆食，少食牛奶、豆类等等产气食物，忌气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐。生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐。活活动:早期下床活早期下床活动。还有腹腔引流管的有腹腔引流管的护理。理。181