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1、胆道疾病胆道疾病胆道疾病(P535)解剖生理概要特殊检查胆石症胆道感染胆道肿瘤教学目标掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法了解：胆道的解剖和生理 vv肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管: : : :vv肝外胆管：肝外胆管：左右肝管、肝总管左右肝管、肝总管 胆总管（直径胆总管（直径0.40.8cm0.40.8cm， 1cm, 1cm胆囊钙化或瓷性胆囊结石直径3cm病程10年以上胆囊结石胆囊结石-治疗治疗无症状者，可观察，其手术指征为：无症状者，可观察，其手术指征为：n合并需要开腹的手术n儿童胆囊结
2、石n合并糖尿病n有心肺功能障碍n边远或交通不发达地区、野外工作人员胆囊切除时胆总管探查指征胆囊切除时胆总管探查指征v术前术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰腺炎病史、扩张、结石腺炎病史、扩张、结石v术中术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁v胆石细小胆石细小术中胆道造影、胆道镜术中胆道造影、胆道镜是否放是否放T T管管胆囊结石胆囊结石-诊断和治疗诊断和治疗CarcinomaCarcinomaSevere adhesionSevere adhe
3、sionSevere peritonitisSevere peritonitisImpaired of Coagulation functionImpaired of Coagulation functionMain organ disfunctionMain organ disfunctionLaparoscopic Cholecystectomy (LC)禁忌证禁忌证Laparoscopic Cholecystectomy胆道疾病胆道疾病- -胆管结石胆管结石v 原发性与继发性原发性与继发性原发性与继发性原发性与继发性vv 肝外与肝内肝外与肝内肝外与肝内肝外与肝内感染感染感染感染 （大肠杆
4、菌所产生的大肠杆菌所产生的大肠杆菌所产生的大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶） vv梗阻梗阻梗阻梗阻vv异物异物异物异物vv解剖变异解剖变异解剖变异解剖变异vv营养不良营养不良营养不良营养不良分类分类:诱因诱因（原发性胆（原发性胆（原发性胆（原发性胆管结石）：管结石）：管结石）：管结石）：结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素胆红素钙胆红素钙胆红素钙胆红素钙+Ca+2胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆色素结石二、肝外胆管结石病理病理: :梗阻梗阻 继发感染继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全梗阻性化脓性胆管炎，全身感染
5、，肝损害，胰腺炎身感染，肝损害，胰腺炎( (急急, ,慢慢) )诊断：诊断：v 临床表现临床表现: :腹痛腹痛, ,寒战高热寒战高热, ,黄疸黄疸黄疸黄疸( (CharcotCharcot 三联征三联征) )v 体检体检: :剑突下、右上腹压痛剑突下、右上腹压痛, ,肝区叩痛、胆囊触痛、肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征腹膜炎体征. .v 实验室检查实验室检查: :血常规、肝功能血常规、肝功能v 影像学检查：影像学检查：B B超首选、超首选、EUSEUS鉴别诊断鉴别诊断: :vv右肾绞痛右肾绞痛vv肠绞痛肠绞痛vv胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）肝外胆管结石肝外胆管结
6、石的手术治疗vv 手术原则手术原则手术原则手术原则: : : :取尽结石取尽结石取尽结石取尽结石, , , ,去除病灶去除病灶去除病灶去除病灶, , , ,解除梗阻解除梗阻解除梗阻解除梗阻, , , ,通畅引流通畅引流通畅引流通畅引流vv 方法方法方法方法: : : :1.1.1.1.胆总管探查引流胆总管探查引流胆总管探查引流胆总管探查引流适应证：胆管无狭窄或其它病变适应证：胆管无狭窄或其它病变适应证：胆管无狭窄或其它病变适应证：胆管无狭窄或其它病变术中检查：造影、术中检查：造影、B B超、胆道镜超、胆道镜T T T T管注意：观察胆汁、管注意：观察胆汁、管注意：观察胆汁、管注意：观察胆汁、T
7、 T T T管造影、管造影、管造影、管造影、 纤维胆道镜取石、纤维胆道镜取石、纤维胆道镜取石、纤维胆道镜取石、 拔管指征拔管指征拔管指征拔管指征2 2胆肠吻合术胆肠吻合术( (胆汁内引流术胆汁内引流术): ):（已少用）（已少用）v适应证：适应证：1 1）CBDCBD下端梗阻无法解除，下端梗阻无法解除， CBDCBD扩张扩张2cm; 2cm; 2) 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管 3)3)胆管因已部分切除无法再吻合胆管因已部分切除无法再吻合v方法：方法：(Roux-en-Y)(Roux-en-Y)v同时切除胆囊同时切除胆囊肝外胆管结石的手术治疗3、Oddi 括
8、约肌成型术适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、 CBD扩张不明显、 乳头部结石嵌顿4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术（Endoscopic Sphincterotomy ，EST）适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBDCBD下端良性狭窄（长2cm2cm）、Oddi Oddi 括约肌功能障碍肝外胆管结石的手术治疗三、肝内内胆管结石(Hepatolithiasis)v病理病理: :多见于左肝外叶、右后叶。多见于左肝外叶、右后叶。 肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌v 临床表现临床表现: :合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适黄疸可不明显胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化
9、、病病史长者易合并胆管细胞癌；史长者易合并胆管细胞癌；v治疗治疗: :手术原则同肝外胆管结石手术原则同肝外胆管结石v 方法：方法：1 1、胆管切开取石、胆管切开取石、胆管切开取石、胆管切开取石2 2、胆肠吻合术（高位胆管空肠、胆肠吻合术（高位胆管空肠、胆肠吻合术（高位胆管空肠、胆肠吻合术（高位胆管空肠Royx-en-YRoyx-en-Y吻合）吻合）吻合）吻合）3 3、肝叶切除、肝叶切除、肝叶切除、肝叶切除v 术中辅助：造影、术中辅助：造影、B B超、胆道镜、碎石超、胆道镜、碎石v残余结石处理：反复胆道镜取石残余结石处理：反复胆道镜取石肝内胆管结石胆总管下端结石和左肝内多发结石胆总管下端结石和左
10、肝内多发结石右肝萎缩伴肝内胆管结石肝内胆管结石胆道镜胆道镜左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除左肝外叶切除第五节第五节 胆道感染胆道感染Infection of biliary tract胆道感染胆道感染急性胆囊炎 Acute Cholecystitis 急性结石性胆囊炎 95%急性非结石性胆囊炎 5%慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎v 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤胆囊粘膜机械性损
11、伤vv 病因病因:胆囊管梗阻胆囊管梗阻+ +细菌感染细菌感染( (来源来源), ),其他因素其他因素vv 病理病理: 单纯性（粘膜）单纯性（粘膜）, ,化脓性（全层）化脓性（全层）, ,坏疽性（血供障碍）坏疽性（血供障碍）, ,萎缩萎缩 胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎v临床表现4F诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒消化道症状：恶心、呕吐、发热等Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？辅助检查：wbc/肝功/Bus/ 同位素vv 鉴别诊断鉴别诊断:消化道穿孔消化道穿孔, ,急性胰腺炎急性胰腺
12、炎, ,高位高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病v急症手术指征急症手术指征: 发病发病3d20cmH2O胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎vReynoldsReynolds五联征：五联征：Charcot Charcot 三联征三联征+ +休克休克+ + 中枢神经系统抑制表现中枢神经系统抑制表现畏寒、发热：39-40C或以上疼痛：依梗阻部位而异黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷休克：临床表现：临床表现： WBC Plate LFWBC Plate LF受损受损酸碱平衡失调，肾功能受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：实验室检查
13、：急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则：治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）方法：方法： 非手术治疗非手术治疗 紧急胆管减压引流紧急胆管减压引流 后续治疗后续治疗诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查1、非手术治疗：治疗手段及术前准备恢复血容量抗生素：足量、有效、广谱纠正水、电解质紊乱纠正休克、低氧血症对症治疗血管活性药/激素以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎2、紧急胆管减压引流（原则：简单、有效）ENBD（endoscopic nasobiliary drainage）胆总
14、管切开减压、T管引流PTCD肝脓肿处理单纯胆囊造口不宜采用3、后续治疗：13月后决定性手术，去除病因急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎第六节第六节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis ,PSC胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸与感染、遗传、自身免疫有关60%72%伴有溃疡性结肠炎诊断靠影像：ERCP、PTC、MRCP治疗：不理想。对症治疗、肝移植第七节第七节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症“症征不符”诊断：B超、ERCP治疗：以非手术治疗为主手术治疗适应证：1）保守治疗无效；2）合并胆管结石；3）其它合
15、并症如AOSC、肝脓肿、重症胰腺炎等 纤维十二指肠镜取虫 手术CBD切开取虫+T管+胆道镜胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎第八节第八节 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌第十节第十节 胆道肿瘤胆道肿瘤复习思考1.名字解释：名字解释：Calot三角、三角、ERCP、Murphy征、征、Charcot三联征、三联征、Reynolds五联征、五联征、Mirizzi综合征、综合征、AOSC.2.试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则3.简述胆道有哪些特殊检查方法？简述胆道有哪些特殊检查方法？4、病例分析：、病
16、例分析：病例分析 女，女，5050岁，上腹疼痛伴畏寒发热岁，上腹疼痛伴畏寒发热1 1天余。患者昨晚进油腻食物天余。患者昨晚进油腻食物后突发上腹剧痛，向右肩背部放射，伴寒战，发热，体温后突发上腹剧痛，向右肩背部放射，伴寒战，发热，体温39.539.5度，度，在当地医院抗感染治疗后稍缓解。今饭后再发，并出现肢冷，口在当地医院抗感染治疗后稍缓解。今饭后再发，并出现肢冷，口渴，糊语等，急诊来院。查体：神志欠清，体温渴，糊语等，急诊来院。查体：神志欠清，体温4040度，度，P 130P 130次次/ /分，分，R 31R 31次次/ /分，分，BP 75/50mmHgBP 75/50mmHg。皮肤巩膜黄
17、染，右上腹明显压。皮肤巩膜黄染，右上腹明显压痛、肌紧张、反跳痛，莫菲氏征阳性，肝区明显叩痛。痛、肌紧张、反跳痛，莫菲氏征阳性，肝区明显叩痛。WBC 12 WBC 12 *109/L*109/L，N 92%N 92%；肝功；肝功: TB 250 umol/L: TB 250 umol/L，DB 185 umol/LDB 185 umol/L。B B超：超：胆囊肿大胆囊肿大12125cm5cm，胆囊壁明显水肿，胆囊壁明显水肿, ,厚厚10mm10mm，呈双层壁改变，胆，呈双层壁改变，胆囊内见多个强光团，后方伴明显声影；胆总管及肝内外胆管扩张，囊内见多个强光团，后方伴明显声影；胆总管及肝内外胆管扩张，胆总管下段内见一胆总管下段内见一6mm6mm5mm5mm强光团，后方伴有明显声影，肝、脾、强光团，后方伴有明显声影，肝、脾、胰腺未见明显异常。胰腺未见明显异常。 问：问：1 1：诊断？：诊断？ 2 2：如何处理？：如何处理？ 答案： 1诊断：急性结石性胆囊炎，胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎 2治疗：应抗休克、解痉、止痛、抗炎；同时积极术前准备，急诊行胆道减压术（EST+ENBD或胆总管切开减压取石T管外引流术）
