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1、教目标神经重症患者的监护 刘刘 庆庆 宁夏第三人民医宁夏第三人民医院院ICUICU神经科重症监护p 神经重症监护（神经重症监护（NICUNICU）可针对神经系统疾病的变化）可针对神经系统疾病的变化特征，对中枢神经系统进行一体化的监护治疗和护理，可避特征，对中枢神经系统进行一体化的监护治疗和护理，可避免一般免一般ICUICU不能及时发现的神经系统损害，降低神经重症的不能及时发现的神经系统损害，降低神经重症的病死率。病死率。p 提供高质量的全身监护和各种治疗措施，旨在：维持生命提供高质量的全身监护和各种治疗措施，旨在：维持生命征平稳；预防颅内高压；维持充足而稳定的脑灌注压（征平稳；预防颅内高压；维
2、持充足而稳定的脑灌注压（CPPCPP）。）。神经重症常见急诊急性脑血管病急性脑血管病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死重度颅脑外伤重度颅脑外伤重症肌无力危象重症肌无力危象癫痫持续状态癫痫持续状态 。神经重症神经重症神经重症神经重症监护监护监护监护颅内压监护颅内压监护神经功能监护神经功能监护心电监护心电监护动脉血压监护动脉血压监护中心静脉压监护中心静脉压监护呼吸功能监护呼吸功能监护血氧饱和度监护血氧饱和度监护体温监测体温监测脑血流监测脑血流监测脑组织氧合与代谢监测脑组织氧合与代谢监测 神经科重症监护颅内压监护神经重症患者颅内压监护的指征神经重症患者颅内压监护的指征GCSG
3、CS8 8分分小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝严重脑室内出血严重脑室内出血/ /脑积水脑积水有血肿扩大趋势有血肿扩大趋势20 15版AHAASA自发性脑出血处理指南 颅内压监护颅内压监护的类型颅内压监护的类型无创颅内压监测无创颅内压监测有创颅内压监测有创颅内压监测 脑实质内法脑实质内法 硬膜外法硬膜外法 蛛网膜下腔插管法蛛网膜下腔插管法 脑室内插管法脑室内插管法 硬膜下法硬膜下法颅内压监护颅内压分级颅内压分级正常：压力为正常：压力为5-15mmHg5-15mmHg轻度增高：压力为轻度增高：压力为16-20mmHg16-20mmHg中度增高：压力为中度增高：压力为21-40mmHg21-40mmHg重度
4、增高：压力为重度增高：压力为40mmHg40mmHg 如如ICPICP大于大于202025mmHg25mmHg则需要积极处理。则需要积极处理。ICPICP过过高将导致脑灌注压下降，严重时可导致脑缺血甚至高将导致脑灌注压下降，严重时可导致脑缺血甚至0 0灌灌注注CPPICP压力/容积曲线颅内容物体积或量增加颅内容物体积或量增加颅内血容量增加颅内血容量增加脑脊液量增加脑脊液量增加大片凹陷骨折使颅腔变窄大片凹陷骨折使颅腔变窄神经功能监护神经功能监护意识状态监护意识状态监护瞳孔监护瞳孔监护运动功能监护运动功能监护生理反射监护生理反射监护病理反射监护病理反射监护脑膜刺激征监护脑膜刺激征监护神经功能监护神
5、经功能监护意识状态监护意识状态监护分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化神经功能监护神经功能监护瞳孔监护瞳孔监护一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大 固定固定 -该侧动眼神经受损该侧动眼神经受损, , 常见于钩回疝常见于钩回疝 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 固定固定 -中脑受损中脑受损 脑缺氧脑缺氧& &阿托品类中毒等阿托品类中毒等 双瞳孔
6、针尖样缩小双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害脑桥被盖损害 如脑桥出血如脑桥出血 有机磷中毒有机磷中毒& &吗啡类中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小-Horner-Horner征征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大眼底眼底 有否视乳头水肿、出血有否视乳头水肿、出血眼球位置眼球位置 可推测脑神经受损可推测脑神经受损 眼球内收眼球内收& &外展障碍外展障碍 指示该侧动眼神经指示该侧动眼神经& &外展神经瘫痪外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳
7、头出血瞳孔监护瞳孔监护神经功能监护神经功能监护神经功能监护神经功能监护生理反射监护生理反射监护浅反射浅反射角膜反射角膜反射咽反射咽反射腹壁反射腹壁反射提睾反射提睾反射跖反射跖反射肛肛门反射反射深反射深反射肱二肱二头肌腱反射肌腱反射肱三肱三头肌腱反射肌腱反射桡骨膜反射骨膜反射膝反射膝反射踝反射踝反射髌阵挛、踝、踝阵挛浅反射反应脑组织损害程度与神经功浅反射反应脑组织损害程度与神经功能恢复情况能恢复情况深昏迷时各种腱反射均消失，意识深昏迷时各种腱反射均消失，意识障碍较轻时深反射可引出障碍较轻时深反射可引出神经功能监护神经功能监护病理反射监护病理反射监护病理反射病理反射Babinski征征Oppenh
8、eim征征Gordon征征Chaddock征征脑膜刺激征膜刺激征颈强直Kernig征Brudzinski征单侧提示一侧锥体束损伤，双侧提示单侧提示一侧锥体束损伤，双侧提示大脑广泛受损或脑干损伤大脑广泛受损或脑干损伤脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血脑干反射脑干反射脑干反射脑干反射方法方法表现表现损害水平损害水平预后预后眼轮匝肌反眼轮匝肌反射射外上方牵开眉梢外上方牵开眉梢外侧皮肤，并用外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指叩诊锤轻叩拇指同侧眼轮匝肌收缩同侧眼轮匝肌收缩间脑间脑垂直眼脑反垂直眼脑反射射头俯仰头俯仰双眼球与头的动作呈反双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动方向上下垂直移动间脑间脑瞳
9、孔反射瞳孔反射光刺激光刺激瞳孔缩小瞳孔缩小中脑中脑死亡率极高死亡率极高水平眼脑反水平眼脑反射射头左右移动头左右移动双眼球向相反方向水平双眼球向相反方向水平移动移动脑桥脑桥眼心反射眼心反射压迫眼球压迫眼球心率减慢心率减慢延髓延髓失去抢救价值失去抢救价值脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判断中重要的指标脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判断中重要的指标心电监护心电监护导致心率增快的因素导致心率增快的因素失血失血脱水热脱水热脑挫裂伤脑挫裂伤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血心功能不全心功能不全高热高热缺氧缺氧疼痛刺激疼痛刺激心电监护心电监护导致心率减慢的因素导致心率减慢的因素颅内压增高颅内压增高电
10、解质紊乱电解质紊乱房室传导阻滞房室传导阻滞动脉血压监护动脉血压监护血压过高的常见原因血压过高的常见原因颅内压过高颅内压过高创伤性蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛。创伤性蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛。既往存在原发性高血压。既往存在原发性高血压。动脉血压监护血压过低的常见原因血压过低的常见原因1.1.有效循环血量不足。有效循环血量不足。2.2.原发性脑干损伤，脑干功能严重损害。原发性脑干损伤，脑干功能严重损害。3.3.颅内病变累及脑干血管运动中枢。颅内病变累及脑干血管运动中枢。4.4.合并身体其他部位严重伤。合并身体其他部位严重伤。5.5.病人原有心脏病，代偿不全。病人原有心脏病，代偿不全。中心静
11、脉压监护中心静脉压监护正常人中心静脉压为正常人中心静脉压为512cmHcmH2 2O O。如偏低或呈下降趋势，常表示血容量不足，应增加如偏低或呈下降趋势，常表示血容量不足，应增加输液量和加快输液速度。输液量和加快输液速度。如中心静脉压上升并超过正常水平，则表示输液速如中心静脉压上升并超过正常水平，则表示输液速度过快或超量，应停止或减缓补液，以免心脏超负度过快或超量，应停止或减缓补液，以免心脏超负荷发生心衰。荷发生心衰。当右心衰时，也可造成中心静脉压升高。当右心衰时，也可造成中心静脉压升高。呼吸功能监护呼吸功能监护呼吸功能监护包括呼吸监测和呼吸机的使用。呼吸功能监护包括呼吸监测和呼吸机的使用。1
12、.1.呼吸监测主要是对呼吸频率，幅度，呼吸状态，血呼吸监测主要是对呼吸频率，幅度，呼吸状态，血氧饱和度与血气分析的监测。氧饱和度与血气分析的监测。2.2.呼吸机的使用，行机械通气辅助呼吸时，要在使用呼吸机的使用，行机械通气辅助呼吸时，要在使用前调整潮气量，气道压力，吸入气氧分压等，确认前调整潮气量，气道压力，吸入气氧分压等，确认呼吸机的工作状态正常时，才能用于病人。临床定呼吸机的工作状态正常时，才能用于病人。临床定时观察病人的呼吸频率，呼吸深度，缺氧体征（鼻时观察病人的呼吸频率，呼吸深度，缺氧体征（鼻翼扇动，紫绀）等及肺部听诊是估计呼吸功能的简翼扇动，紫绀）等及肺部听诊是估计呼吸功能的简单有效
13、的敏感指标之一，但它不能真正反映其呼吸单有效的敏感指标之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸机监护可以准确反映呼吸功能。功能；而呼吸机监护可以准确反映呼吸功能。呼吸功能监护呼吸功能监护动脉血气分析，在呼吸监测中有十分重要的价值。用于动脉血气分析，在呼吸监测中有十分重要的价值。用于直接测定氧和二氧化碳分压。直接测定氧和二氧化碳分压。PaCO2PaCO2直接反映肺泡通气状态，正常参考值直接反映肺泡通气状态，正常参考值4.7kPa6.0kPa,4.7kPa6.0kPa,低于低于4kPa4kPa为过度换气；而高于为过度换气；而高于6kPa6kPa为为CO2CO2为潴留，说明肺通气功能不良，应及时处理
14、。为潴留，说明肺通气功能不良，应及时处理。PaO2PaO2指示动脉血气氧的分压，正常参考值指示动脉血气氧的分压，正常参考值 8kPa13.3kPa8kPa13.3kPa。重型颅脑损伤病人，要求维持氧分压在。重型颅脑损伤病人，要求维持氧分压在10.7kPa10.7kPa以上。低于以上。低于10.7kPa10.7kPa为低氧血症，应及时处理。为低氧血症，应及时处理。低于低于8kPa8kPa为严重低氧血症，属呼吸衰竭，应予支持呼吸为严重低氧血症，属呼吸衰竭，应予支持呼吸等处理。等处理。血氧饱和度监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测方法血氧饱和度监测方法1.1.间歇性血气分析法。间歇性血气分析法。2.2.
15、测定动脉血氧饱和度（测定动脉血氧饱和度（SaO2)SaO2)法。法。3.3.持续性脉搏血氧饱和度（持续性脉搏血氧饱和度（Sp02)Sp02)监测法。监测法。Sp02Sp02是通过脉搏血氧饱和度仪来持续监测的，它可是通过脉搏血氧饱和度仪来持续监测的，它可以较敏感地反映，并可同时计数脉搏。脉搏血氧饱以较敏感地反映，并可同时计数脉搏。脉搏血氧饱和度和度Sp02Sp02已普遍应用于为重症监护及手术麻醉过程已普遍应用于为重症监护及手术麻醉过程中。当中。当SaO2SaO2小于小于70%70%时，其时，其95%95%可信限的精度为可信限的精度为4%4%，可见可见Sp02Sp02是准确反映动脉血氧和状态的指标
16、。是准确反映动脉血氧和状态的指标。血氧饱和度监测血氧饱和度监测在脉搏血氧饱和度（在脉搏血氧饱和度（Sp02Sp02）监测过程中，一旦发现病情）监测过程中，一旦发现病情变化，应考虑解除引起伤情加重的原因，另一方面调整变化，应考虑解除引起伤情加重的原因，另一方面调整体位，改善呼吸，适时地应用机械通气辅助呼吸，以纠体位，改善呼吸，适时地应用机械通气辅助呼吸，以纠正缺氧状态。正缺氧状态。应用光纤导管持续监测颈静脉样饱和度应用光纤导管持续监测颈静脉样饱和度(SjvO2)(SjvO2)可以早可以早期发现大脑半球的缺血缺氧。期发现大脑半球的缺血缺氧。50%75%75%提示过度灌注。提示过度灌注。体温监测体温
17、监测体温监测包括体温监测包括1.1.持续脑温持续脑温2.2.肺动脉内温度（中心温度）肺动脉内温度（中心温度）3.3.肛温肛温4.4.食道温度食道温度5.5.体表温度监测法体表温度监测法6.6.间歇性腋下温度测量法间歇性腋下温度测量法体温监测体温监测神经重症神经重症24482448小时内，一持续监测体温或没小时内，一持续监测体温或没2424小时测小时测温一次。此后每温一次。此后每6 6小时测温一次，直至体温正常连续小时测温一次，直至体温正常连续一周，改为每天一周，改为每天2 2次。次。对神经重症病人的脑温、肛温进行持续监测研究，发现对神经重症病人的脑温、肛温进行持续监测研究，发现这类病人在伤后均
18、明显升高，肛温比脑温低这类病人在伤后均明显升高，肛温比脑温低0.31.20.31.2。持续高体温，增加脑氧代谢，加重脑缺。持续高体温，增加脑氧代谢，加重脑缺氧，并可能引起惊厥。采取亚低温疗法，效果良好。氧，并可能引起惊厥。采取亚低温疗法，效果良好。脑血流监测脑血流监测脑血流监测可应用经颅超声多普勒脑血流监测可应用经颅超声多普勒(TCD)(TCD)作为床边的无作为床边的无创性监护手段，一般选用大脑中动脉，根据其血流速度、创性监护手段，一般选用大脑中动脉，根据其血流速度、指标及波形，可以判断颅内血液动力学变化。正常人大指标及波形，可以判断颅内血液动力学变化。正常人大脑中动脉血流速度为脑中动脉血流速
19、度为656517cm/s17cm/s。脑血流监测也可采用激光多普勒，通过有创性颅内探头，脑血流监测也可采用激光多普勒，通过有创性颅内探头，持续监测局部脑血流（持续监测局部脑血流（rCBF)rCBF)变化情况，正常成人的平变化情况，正常成人的平均脑血流量约为：均脑血流量约为：50505ml/100g5ml/100g脑组织脑组织.min.min。脑血流监测脑血流监测一般认为，静息状态下脑灰质的平均一般认为，静息状态下脑灰质的平均CBFCBF为为767610ml/100mg10ml/100mg脑组织脑组织min,min,而脑白质仅为而脑白质仅为20204 4 ml/100mgml/100mg脑组织脑
20、组织min min 。目前把脑外伤后脑血流动力学变化规律分为三期：目前把脑外伤后脑血流动力学变化规律分为三期：1.1.伤后伤后2424小时内的低灌注期。小时内的低灌注期。2.2.伤后伤后1313天的脑充血期。天的脑充血期。3.3.伤后伤后414414天的脑血管痉挛期。天的脑血管痉挛期。脑组织氧合与代谢的监测脑组织氧合与代谢的监测近年来，检测技术的发展已经可以使用直接插入脑组织中的多参近年来，检测技术的发展已经可以使用直接插入脑组织中的多参数传感器来持续监测脑组织的数传感器来持续监测脑组织的PO2PO2、PCO2PCO2、PHPH值以及脑温，更直接值以及脑温，更直接地反映脑组织氧合与代谢情况。地反映脑组织氧合与代谢情况。目前认为正常值范围是：目前认为正常值范围是：脑组织局部氧分压：（脑组织局部氧分压：（PbrO2)2.15.3kPaPbrO2)2.15.3kPa。1.1.1.32kPa1.32kPa为轻度低氧状态为轻度低氧状态2.2.1.2kPa7.3kPa7.3kPa为脑组织二氧化碳蓄积为脑组织二氧化碳蓄积脑组织局部脑组织局部pHpH值（值（pHbrpHbr）7.017.207.017.20，7.007.00为酸中为酸中毒。THANKS
