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1、老年人高血压楚雄州人民医院重症医学科 梁波2老年人高血压的定义老年人：欧美65岁，我国 60岁三次非同日血压140/90mmHg单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg原因： 1、 老年期前的各种高血压延续而来(混合型） 2、 年龄增加，大动脉粥样硬化，血管顺应性下降3老年人高血压的流行病学特征1、 患病率高： 我国60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压。老年人高血压的流行病学特征2、 患病率随增龄而升高： 我国65岁的老年人群，高血压患病率为49-57%；在80岁岁左右的人群中，75%患有高血压； 80岁的老年人群，高血压患病
2、率90%。老年人高血压的流行病学特征3、 性别差异： 高血压患病率： 非老年男性高于女性 老年女性（42.1%）高于男性（38.5%） 80岁老年人性别差异缩小老年人高血压的病理生理特点（一）大动脉顺应性降低（二）外周血管阻力显著升高（三）细胞外容量增加（四）压力感受器敏感性减退（五）其他老年期易患因素（一）大动脉顺应性降低随增龄，大动脉弹力薄板层断裂、破碎；管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化；动脉中层钙化、内膜粥样硬化；大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%。（二）外周血管阻力显著升高器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。功
3、能性原因 随着衰老，血管平滑肌 受体的反应性降低，而受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。 （三）细胞外容量增加老年人对食物中的钠较敏感老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压明显升高（四）压力感受器敏感性减退颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。 心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低（五）其他老年期易患因素老年人味觉减退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症老年
4、人交感活性高老年人肾脏排钠能力低 老年人高血压的特点（一）单纯收缩期高血压多见（二）易发生体位性低血压（三）血压波动大（四）脉压差较大（五）并发症多且严重（六）存在假性高血压（七）常伴血压昼夜节律异常（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见单纯收缩期高血压（Isolatedsystolichypertension):收缩期140mmHg，而舒张期20mmHg，舒张压降低10mmHg。或立位时收缩压下降10mmHg伴眩晕或虚弱。动脉硬化 生理活动 体位性低血压 压力感受差 环境因素（三）血压波动大进食后： 机制：餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足体位：昼夜：季节：1/3
5、老年患者血压呈季节性变化 夏低冬高（四）脉压差较大脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，舒张期弹性回缩差，导致脉压增高。（五）并发症多且严重与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等。与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。24（六）存在假性高血压假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。Osl
6、er试验阳性（袖带充气压超过所测血压20mmHg，可摸及桡动脉搏动）提示假性高血压。（七）血压昼夜节律的异常健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。诊室高血压又称为白大衣高血压，是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压监测正常。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见
7、，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。容易漏诊的高血压（1）继发性高血压 在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。容易漏诊的高血压呼吸睡眠暂停综合征(Obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAS)可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律
8、改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。容易漏诊的高血压（2）隐匿性高血压隐匿性高血压（MaskedHypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象，其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。老年高血压诊断要点定期测压 检测方法：诊所偶测血压 自我测量血压 动态血压监测 区分真假高血压排除继发性高血压（如肾动脉粥样硬化等）评估病情老年高血压的治疗（一）老年高血压的治疗目的（二）老年高血压的治疗目标（三）老年高血压的治疗原则（四）老年人高血压
9、的非药物治疗（五）老年人高血压的药物治疗（一）老年高血压的治疗目的通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度的降低心血管发病和死亡的总危险。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保护肾功能，避免体位性低血压和药物性低血压。研究表明：老年人积极治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险2544，降低冠心病危险至少27，降低总心血管病危险1740。（二）老年高血压的治疗目标老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下避免舒张压过低（ 50%37老年人药代动力学肾脏功能 药物蓄积血浆白蛋白 游离/结合状态药物的分布改变身体脂肪 脂溶性药物分布增加身体
10、总水分 水溶性药物分布减少肝内酶活力 药物肝内代谢速度变慢2、老年高血压常用药物 种类适应症禁忌症利尿剂ISH、心衰代谢紊乱受体阻滞剂轻中度高血压哮喘、传导阻滞钙拮抗剂ISH、周围血管病收缩期心衰ACEI 、ARB心衰、糖尿病双侧肾动脉狭窄（一线）复合制剂健忘的老年人药物治疗一、利尿剂 以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。药物治疗二、-受体阻滞剂 经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中等心脑血管病的发
11、病率和死亡率。但-受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等不利影响也不容忽视。药物治疗三、钙拮抗剂 老年高血压病人经钙拮抗剂长期治疗能明显降低心脑血管并发症的发病率和死亡率。适用于高血压合并心绞痛、周围血管疾病、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。药物治疗四、ACEIACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、-受体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受，对脂质、糖代谢有良好影响，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。减少尿蛋白，延缓肾损害的进展。药物治疗五、AngAT1受体拮抗剂 WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明
12、，AngAT1受体拮抗剂显示出它独特的强效降压作用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压等特点，降压的谷峰比值较高约为65%80%且相当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压的昼夜节律。长期服用，不仅耐受良好，其副作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。药物治疗六、-受体阻滞剂 1受体主要分布在血管平滑肌（如皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩；1受体也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大。2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，受体激动时可使去甲肾腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用。适用于血脂异常和糖耐量异常的患者，但会出现严重的体位
13、性低血压、眩晕、晕厥、心悸等（即“首剂效应”），不适合用于治疗老年高血压病。药物治疗七、其它 许多作用于中枢神经系统的降压药如利血平等因其副作用大，不宜作为一线降压药。直接血管扩张剂如肼苯哒嗪常引起反射性心动过速，头痛和水钠储留，也不适于作为一线药物。药物治疗八、联合用药 对于许多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而药物剂量的增加常伴随副作用的加大，往往使患者难以耐受，这时最佳的选择便是联合用药。HOT研究的最终结果发现，70%的患者处于联合用药状态。联合用药是绝大多数患者成功达到目标血压的关键。联合用药WHO/ISH主张合理的药物联合 方案如下： 1、利尿剂和ACEI或A
14、RB2、利尿剂和-受体阻滞剂 3、-受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂 4、钙拮抗剂和ACEI或ARB 5、 -受体阻滞剂和受体阻滞剂3、特殊类型高血压治疗（1）类型选用降压药物ISH长效二氢吡啶类CCB/噻嗪类利尿剂伴冠心病受体阻滞剂、ACEI、长效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、 受体阻滞剂伴骨质疏松 除袢利尿剂外的利尿剂伴左室肥厚 ACEI 、利尿剂伴心衰ACEI、螺内酯类利尿剂（忌CCB）伴高血脂减重、ACEI、CCB3、特殊类型高血压治疗（2）类型选用降压药物伴肾脏病变CCB、 ACEI伴高尿酸血症CCB、ARB （忌利尿剂）伴哮喘、慢支炎CCB (忌 阻滞剂）伴精神抑郁症CCB 、ACE
15、I （忌利血平、甲基多巴）伴消化性溃疡忌利血平、益多脂手术期高血压利尿剂、阻滞剂、ACEI 、静脉药 80岁的老年人高血压治疗 80岁高血压病人的降压治疗能预防脑卒中、心力衰竭，但可能轻度增加脑卒中以外的病死率 80岁高血压者若SBP180mmHg，3月内缓慢降压目标血压：DBP80mmHg，SBP在140160mmHg间举例举例患患者者女女性性，75岁岁，干干部部。高高血血压压近近20年年，最最高高220/100 mmHg，就就诊诊时时正正在在服服用用复复方方罗罗布布麻麻片片2片片，一天一天2次；次； 同同时时合合并并冠冠心心病病稳稳定定性性心心绞绞痛痛（劳劳力力+自自发发型型），冠冠脉脉造
16、造影影：近近中中段段左左前前降降支支（LAD）70%节节段段性性狭狭窄窄，左左回回旋旋支支（LCX）远远端端50%狭狭窄窄，运运动动核核素素心心肌显像正常；肌显像正常；就就诊诊血血压压170/96 mmHg，心心率率84次次/分分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。诊断：诊断：冠心病心绞痛冠心病心绞痛 （劳力（劳力+自发型），自发型），高血压高血压3级、极高危，级、极高危，血脂异常血脂异常 处方处方阿司匹林阿司匹林 100 mg 一天一天1次，次，辛伐他汀辛伐他汀 20mg每晚每晚1次次, ,卡托普利卡托普利 25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平 5 mg 一天
17、一天1次次, 美托洛尔美托洛尔 25mg一天一天2次，次，二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 15mg一天一天3次次 处方处方2周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心率心率60次次/分，分，血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，且，以夜间为著，且血尿血尿酸酸轻度升高（轻度升高（460umol/L）处方处方氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同时改善生活方式。同时改善生活方式。随随访访1年年病病情情至至今今平平稳稳，血血压压（130/80 mmHg） 、 尿尿 酸酸 （ 402umol/L） 及及 血血 脂脂（LDL-C
18、2.2 mmol/L）均达标均达标。处方分析：处方分析：（1）降血压时，体现冠心病）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防二级预防方案，方案，即即A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；阻滞剂；C他汀他汀类药物。类药物。（2）一药多效一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心抗心肌缺血肌缺血的有效用药；的有效用药； 而且两药合用使其而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消疗效叠加、不良反应相互抵消。 处方分析：处方分析：（3）ACEI明显明显咳嗽咳嗽时，可用
19、时，可用ARB替代之，替代之，氯氯沙沙坦坦同同时时降降低低血血压压和和尿尿酸酸，个个性性化化配配伍伍，艺艺术用药。术用药。（4）与与时时俱俱进进，动动态态中中保保持持最最合合适适的的方方案案，选选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药调药。合理用药体会合理用药体会（1 1）落落实实指指南南，把把握握方方向向，针针对对性性强强，具具体体的的病病人人具具体体分分析析，全全面面评评估估血血压压变变化化、合合并并疾疾病病及及其其危危险险因因素素、用用药药情情况况等等，科科学学决决策策、制制定定出合理的用药方案，并出合理的用药方案，并长期坚持长期坚持。合理用药体会合理用药体
20、会（2） 治治疗疗程程度度与与病病情情轻轻重重相相匹匹配配，高高危危强强化化降压，如冠心病等危症，降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应应该该2药药或或多多药药小小剂剂量量合合用用，尽快达标，摸索、维持方案。尽快达标，摸索、维持方案。合理用药体会合理用药体会（3）提提高高达达标标，若若无无禁禁忌忌，尽尽量量合合用用小小剂剂量量利尿剂利尿剂（4）24小时小时血压血压平稳平稳到理想水平到理想水平不不但但血血压压达达标标，而而且且有有效效保保护护靶靶器器官官结结构构和和功能。功能。合理用药体会合理用药体会（5）合合理理配配伍伍，取取长长补补短短，正正作作用用协协同同相加，副作用相互抵消。相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。病的多重危险因素。 合理用药体会合理用药体会（7）牢记）牢记4个目标个目标： a, ,血压水平达标血压水平达标; b, ,保护心脑肾等靶器官；保护心脑肾等靶器官； c, ,最最高高目目标标为为防防治治心心脑脑血血管管病病，延延年年益益寿；寿； d, ,注重提高生活质量！注重提高生活质量！谢谢谢谢
