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1、第三章第三章 局部血液循环障碍局部血液循环障碍温州医科大学附属第一医院 病理科 卢山珊 局部血液循环障碍的常见表现n血管内循环血量的异常 过多-充血:动脉性充血 静脉性充血（淤血） 过少-缺血n血管内容物及血液性状 血栓形成 的异常 栓塞 梗死n血管壁完整性与通透性 出血:破裂性出血 的变化（血管内成分逸出血管外） 漏出性出血 水肿 积液 第一节 充血和淤血器官或组织内血液含量增多的现象，称为充血。 动脉性充血(arterial hyperemia) 主动性充血充血 静脉性充血(venous hyperemia ) 被动性充血 淤血(congestion)正常动脉性充血静脉性充血 动脉性充血n
2、定义：局部器官或组织由于动脉血输入过多而发生的充血。n分类：可分为生理性充血，炎症性充血，减压后充血三种。n病理变化：器官或组织内细动脉扩张，器官或体积略增大、色鲜红、温度升高，多对机体有利。 静脉性充血n定义：局部组织或器官由于静脉回流受阻使血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。n原因：局部性静脉受压 静脉腔阻塞 全身性心力衰竭 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭n病理变化： 大体大体 器官体积增大，重量增加，紫红色， 温度下降，切面湿润多血。 镜下镜下 器官内的小静脉和毛细血管扩张， 充满血液。静脉性充血后果：n淤血性水肿n淤血性出血n实质细胞萎缩、变性或坏死 n淤血性硬化，间质细胞增生静脉
3、性充血重要器官的淤血-肺淤血n原因多为左心衰竭n病变 早期肺泡腔内可见大量水肿液，肺泡壁上的 毛细血管和小静脉扩张 晚期肺泡腔内可见出血，并有巨噬细胞吞噬 红细胞在胞浆内形成含铁血黄素即心衰细胞心衰细胞 （heart failure cells) 间质纤维组织增生，肺褐色硬化肝淤血n原因右心衰竭n病理变化n大体 可见肝脏体积增大，切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔。 （槟榔肝槟榔肝 nutmeg liver)。镜下肝小叶中央区(中央静脉及其四 周肝窦）淤血，肝细胞萎缩消失或坏死，小叶周边肝细胞脂肪变性。n结果：长期慢性肝淤血可导致淤血性肝硬化。第二节 出血n定义 血液由心血管内逸出,称为出血(h
4、eamorrage)n类型 破裂性出血 器官完整性破坏 出血 漏出性出血 血管通透性增加 血管损伤 血小板减少 凝血因子缺乏 或功能障碍出血的病理变化和结果n内出血：体腔积血、血肿n外出血：鼻衄、咯血、呕血、血便、尿血、淤点、淤斑、紫癜、n结果：吸收、机化、纤维包裹形成。 出血性休克、心包内积血、脑出血-死亡第三节 血栓形成n定义 活体心血管腔内,血液发生凝固或血液中某些成分凝集形成固体质块的过程叫血栓形成血栓形成(thrombosis)。形成的固体质块叫血栓血栓(thrombus)。一、血栓形成的条件和机制心血管内皮细胞的损伤 血流状态的改变血液凝固性增加心血管内皮细胞的损伤血流状态的改变n
5、血流缓慢,停滞 轴流增宽血小板进入边流易与内皮黏附 局部被激活的凝血因子难于被稀释局部凝 血因子浓度上升血液凝固血栓形成n血流不畅涡流形成 冲击管壁使内皮受损内皮下胶原暴露 涡流的离心力使血小板靠边和聚集易于形成血栓血液凝固性增加n遗传性高凝状态 V因子突变 抗凝血因子 n获得性高凝状态 创伤、 DIC、 抗磷脂抗体综合症 二、血栓形成的过程和血栓类型 白色血栓 红色血栓 混合血栓 透明血栓血小板形成血小板粘集堆,构成血栓头部形成血小板梁,表面附着有白细胞血小板梁间血液凝固静脉血栓形成过程白色血栓n在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜n主要由血小板组成n肉眼观呈灰白色，与心血管壁紧连n镜下主要
6、由珊瑚状的血小板梁构成，血小板梁表面附着一些中性粒细胞，小梁间形成少量纤维蛋白网，网眼中含有一些红细胞n构成血栓的头部红色血栓n多见于静脉n肉眼观呈红色，易脱落n主要由纤维素和红细胞构成n构成静脉血栓的尾部混合血栓n多发生于血流缓慢的部位，如静脉n肉眼观为粗糙的圆柱状，与血管壁相连，可见红白相间的条纹。n镜下可见它由红色血栓和白色血栓相间排列而成。n构成血栓的体部透明血栓n发生于全身微循环小血管内n只在镜下可见n主要由纤维素构成n多见于DIC三、血栓的结局n软化，溶解和吸收 纤溶酶系 中性粒细 胞溶蛋白酶n机化 再通（recanalization）n钙化 静脉石 血栓对机体的影响 有利影响 不
7、利影响 止血 阻塞血管 梗 脱落形成栓塞 死 心瓣膜变形 纤维化 瘢痕收缩 广泛性出血 DIC第四节 栓塞n定义：血管内出现的异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象叫栓塞栓塞(embolism)。 阻塞血管的物质叫栓子栓子(emblus)。 n栓子的运行途径：一般与血流的方向一致 左心和体循环动脉内的栓子 体循环器官动脉分支 右心和体循环静脉内的栓子 肺循环动脉分支 肠系膜静脉或脾静脉的栓子 肝门静脉分支 房室间隔缺损 交叉性拴塞 较大静脉栓子向小静脉运行 逆行性栓塞栓 塞 栓塞的种类n血栓栓塞n脂肪栓塞n气体栓塞n羊水栓塞血栓栓塞n肺动脉栓塞 肺动脉小分支栓塞 无明显后果 肺出血性梗死下肢深静
8、脉栓塞 肺动脉大分支栓塞 呼吸、循环衰竭 腘v、股v、髂v 肺动脉广泛分支栓塞 死亡（猝死）肺淤血致死原因血栓刺激动脉内膜引起神经反射 血栓释出TXA2和5-HT肺动脉机械性梗阻肺动脉 痉挛 支气管动 脉痉挛冠脉痉挛支气管 痉挛肺缺血缺氧左心输出量下降急性肺动脉高压、右心衰竭死亡n体循环动脉栓塞 左心瓣膜赘生物 肾、脾、脑、下肢 左心房栓塞 肠系膜等处动脉栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢动脉、 动脉粥样硬化栓塞 肝脏（双重血供） 梗死少见梗死n脂肪栓塞 脂肪滴阻塞小血管，栓子（长骨骨折、严重挫伤烧伤）n空气栓塞(air embolism)大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡
9、阻塞心血管 氮气栓塞：减压病 （decompression sickness) 高压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞第五节 梗死定义：由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死梗死(infarct)。 器官或组织的循环血液供应减少或中断称为缺血（ischemia)梗死的病因n血栓形成 n动脉栓塞n动脉痉挛n血管受压闭塞动脉：心、脑、肾、脾、下肢动脉静脉：肠系膜静脉主干 血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等冠脉静脉动脉 梗死的形成条件n供血血管的类型n血流阻断发生的速度n组织对缺氧的耐受性n血的含氧量双重血供：肺、肝、前臂终末动脉血供或吻合支少：肾脾、心、脑有效侧枝循环能否及时建立心脑敏
10、感，骨骼肌、纤维组织耐受贫血、心衰、休克梗死的类型n梗死灶的部位和形状决定于受阻动脉的供血形状和范围，梗死灶的颜色决定于含血量的多少，梗死灶的质地决定于坏死的类型。n根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为贫血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrhagic infarct)贫血性梗死n多见于组织致密且侧支血管少的器官，如心，肾，脾，脑。n梗死灶呈灰白色（又称白色梗死），形状与该器官动脉血管分布的形状相一致。 心地图状 肾楔形 脑不规则形n镜下可呈凝固性坏死的表现，如心，肾，脾；亦可呈液化性坏死的表现，如脑。出血性梗死n多见于肺，肠等器官。n梗死灶含血量多呈暗红色。n发生
11、条件： 组织疏松 双重血液供应或有丰富血管吻合支 先存在高度淤血 动脉阻塞败血性梗死急性感染性心内膜炎 化脓性细菌栓子 脓肿梗死的结局和对机体的影响n结局 被肉芽组织机化n对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位心心功 、猝死 脑功能障碍、猝死肾腰痛、血尿 肺胸痛、咯血肠腹痛、便血 四肢等坏疽病例讨论n病史摘要 患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。 体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸
12、闷。住院第15天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。 n尸检摘要 1左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。 2右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。 3左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。 4双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色
13、区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。 讨论n1请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。 2患者死亡原因及机制。 3肺内病变形成过程及机制。 4本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机制为何？ 病理解剖诊断n一、病理解剖诊断 1右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成 2左、右肺动脉血栓栓塞 3双肺多数出血性梗死伴机化 n二、死亡原因？死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞n 教学要求教学要求n 掌握：掌握：1淤血的概念及肝、肺淤血的病理形态特淤血的概念及肝、肺淤血的病理形态特征。征。2血栓形成和血栓的概念、血栓形成条件血栓形成和血栓的概念、血栓形成条件3栓塞栓塞概念和类型；血栓栓塞的常见部位及其后果。概念和类型；血栓栓塞的常见部位及其后果。n2. 熟悉：淤血的原因及其后果；熟悉梗死概念、原熟悉：淤血的原因及其后果；熟悉梗死概念、原因、条件和类型；熟悉梗死的形态学特征；熟悉血因、条件和类型；熟悉梗死的形态学特征；熟悉血栓的类型及其形态特点和好发部位。栓的类型及其形态特点和好发部位。n3. 熟悉淤血、血栓形成、栓塞及梗死的相互关系、熟悉淤血、血栓形成、栓塞及梗死的相互关系、熟悉栓子运行方向、血栓的结局及对机体的影响。熟悉栓子运行方向、血栓的结局及对机体的影响。n4. 了解出血的病因及类型、病变和后果。了解出血的病因及类型、病变和后果。谢谢 谢谢 ！
