室性心律失常治疗药物选择

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1、室性心律失常治疗药物选择室性心律失常治疗药物选择益仁堂健康在线益仁堂健康在线11. 治疗对象治疗对象无脉性无脉性VT/VF 血液动力学稳定血液动力学稳定 持续性室速持续性室速 血液动力学不稳定血液动力学不稳定多形性多形性VT，不论持续、非持续，不论持续、非持续22. 治疗目的治疗目的急性治疗急性治疗中止发作中止发作远期治疗远期治疗预防复发，降低猝死率预防复发，降低猝死率33. 治疗措施治疗措施中止急性发作中止急性发作 电复律电复律 无脉性无脉性VT/VF 血液动力学不稳定血液动力学不稳定VT 药物不能中止药物不能中止VT 药物复律药物复律 血液动力学稳定血液动力学稳定VT 洋地黄引起的洋地黄引

2、起的VT 不间断性不间断性VT 反复发作多形性反复发作多形性VT远期预防复发远期预防复发 病因治疗病因治疗 改善心肌供血改善心肌供血 PCI，CABG 延缓重构延缓重构 ACEI，ARB 抑制交感活性抑制交感活性 BB ICD 已有大量临床试验已有大量临床试验 药物药物 二级预防中起一定作用二级预防中起一定作用44. 药物选择药物选择(1) IA类类AAD荟萃分析荟萃分析 18个临床试验荟萃个临床试验荟萃 6500例例 MI后室律失常后室律失常(VA) OR 1.19 (0.991.44) p=0.07 无助于无助于VA的近期和远期治疗的近期和远期治疗 (Teokk. Electrophysi

3、ology Review 1997:1/2:207-209)5(2) IB类类AAD利多卡因利多卡因 利多卡因作用特点利多卡因作用特点 Na+通道阻滞，频率、电压、通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外、细胞外K+、 PH依赖依赖 缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维 CCU中广为应用中广为应用6 利多卡因不足利多卡因不足 对正常心肌，抗心律失常作用小对正常心肌，抗心律失常作用小 中止中止VT有效血浓度与中枢毒性反应血浓度接近有效血浓度与中枢毒性反应血浓度接近 中止中止VT/VF的复发率高的复发率高 中止中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰

4、胺 AMI中应用，未见死亡率降低中应用，未见死亡率降低 AMI中应用能诱发心脏停跳中应用能诱发心脏停跳 asystole7 IB类类AAD应用荟萃分析应用荟萃分析 32个临床试验荟萃个临床试验荟萃 14000例例MI后后VA病人病人 OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.50 可见应用利多卡因，无助于死亡率降低可见应用利多卡因，无助于死亡率降低 (Teo kk: Electrophysiology Review1997:1/2:207-209) 8 利多卡因应用重新定位利多卡因应用重新定位 STEMI 2004指南指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因治疗未推荐利多卡因

5、(普酰胺为普酰胺为IIb、C级推荐级推荐) ESCCHF 2005指南，指南，HF合并合并VA不主张应用不主张应用I 类类AAD (III、B推荐推荐) CHF 2005指南指南(ACC/AHA)，HF合并合并VA，除胺碘酮外，除胺碘酮外， 不主张应用其他不主张应用其他AAD ACLS 2005指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效普酰胺有效9(3) IC类类AAD普罗帕酮抗普罗帕酮抗VA地位地位 有关普罗帕酮抗有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多的临床试验不多 CAST 心律失常抑制试验心律失常抑制试验 CASH 汉堡心律失常抑制试验汉堡

6、心律失常抑制试验 MUSTT 多中心非持续性室速试验多中心非持续性室速试验 提示心血管死亡事件增多提示心血管死亡事件增多 MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险中应用普罗帕酮增加促心律失常危险 HF合并合并VA应用普罗帕酮，加重应用普罗帕酮，加重HF 可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮 列为不适当用药列为不适当用药10(4) III类类AAD，胺碘酮应用，胺碘酮应用 急性电生理效应急性电生理效应 阻滞阻滞INa、ICa-L 频率、电压依赖频率、电压依赖 阻滞多种钾流，阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na 、Ik.Ach 阻滞阻滞I

7、krIks 减慢减慢AVN传导传导 轻度延长轻度延长QT间期，抑制间期，抑制EAD、DAD，不诱发，不诱发TdP 基本无负性肌力作用基本无负性肌力作用11 静注不良反应静注不良反应 扩血管，血压下降扩血管，血压下降 推注速度推注速度 应用总量应用总量 心动过缓，发生率心动过缓，发生率2 窦房结功能状态窦房结功能状态 交感张力交感张力12 慢性电生理效应慢性电生理效应 阻滞外向钾流为主阻滞外向钾流为主 阻滞阻滞IksIkr 阻滞阻滞INa、ICa-L作用小作用小 延长延长QT间期明显间期明显 不发生不发生TdP的可能原因的可能原因 减少跨壁离散，不发生折返减少跨壁离散，不发生折返 抑制抑制EAD

8、、DAD，不发生触发，不发生触发 基本不显负性肌力基本不显负性肌力 13 口服远期应用不良反应口服远期应用不良反应 甲减、甲亢甲减、甲亢 肺纤维化肺纤维化 肝酶上升肝酶上升14 胺碘酮抗胺碘酮抗VA指南推荐指南推荐 ACC/AHA 推荐用于推荐用于AMI无脉性无脉性VT/VF 300mg静注配合电击静注配合电击 IIa、 B ACC/AHA推荐用推荐用AMI稳定持续性稳定持续性VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr即刻效应即刻效应 防治复发意义防治复发意义中止心速意义中止心速意义 中止心速，可与电复律配合应用中止心速，可与电复律配合应用 弥

9、补胺碘酮复律疗效的不足弥补胺碘酮复律疗效的不足 减少电复律后高复发率减少电复律后高复发率 近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发16(5) II类类AAD，BBs应用应用 AMI后立即应用后立即应用BBs的价值的价值 荟萃荟萃29个试验，个试验，29000例，例，AMI后立即应用后立即应用BBs OR 0.87，95 CI 0.770.98 p0.02 提示提示AMI后立即应用后立即应用BBs可降低死亡风险可降低死亡风险13 (Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 158995)17 MI后长期应用后长期应用BBs的价值的价值

10、 荟萃荟萃26个长期试验，个长期试验，24000例例 OR 0.77，95 0.700.84 p0.001 提示提示MI后长期应用后长期应用BB，可降低死亡风险可降低死亡风险23，且具且具ISA 或无或无ISA的的BBs效果是相似的效果是相似的 (Boissel JP et al: Am. J. Cardiol 1990:66:251260)18应重视应重视 -阻滞剂在预防猝死中的作用阻滞剂在预防猝死中的作用 所有所有AAD中只有中只有 -阻滞剂和胺碘酮降低阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率的死亡率19 BBs抗室律失常抗室律失常(专家共识专家共识) 控制高交感激活的室律失常，如控制高交感激活的

11、室律失常，如AMI，围手术期、，围手术期、HF等等 多种多种 -阻滞剂证明，减少室早，抑制阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、 A AMI后期，应用后期，应用BBs，控制室律失常，控制室律失常 I、 A MI，HF预防预防SCD I、 A 20 预防猝死预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防用于多种疾病猝死的一级和二级预防 21(6)类药物对类药物对MI心律失常和心律失常和SCD的一级预防作用的一级预防作用 荟萃荟萃27个个CCB临床试验，临床试验，21000例例 治疗组治疗组10797例，死亡例，死亡1

12、013例例 对照组对照组 10847例，死亡例，死亡990例例 OR1.03 95CI 0.93-1.13，p=NS 具体的药物具体的药物 Verapamil OR 0.93(0.781.10，p=NS) Diltiazem OR 0.99(0.801.24，p=NS) Dihydropyridines OR 1.16(0.991.35，p=NS) 可见在可见在AMI后猝死一级预防中无证据应用后猝死一级预防中无证据应用CCBs (N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385392)22(7) 非经典非经典AAD对室律失常影响对室律失常影响 经典经典AAD指指Na+、K+、Ca2

13、+通道阻滞通道阻滞 改变电生理特征，达到抗心律失常改变电生理特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常 非经典非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变心律失常指不直接改变电生理特征，能改变心律失常 基质或干预诱发因素，减少心律失常复发基质或干预诱发因素，减少心律失常复发23 抗抗VT/VF模式模式 PCI 心肌缺血心肌缺血 CABG MI 交感活性交感活性 BBs 溶栓溶栓 心肌病心肌病 基质基质 诱因诱因 RAS活性活性 ACEI ACEI HF 低低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 电生理电生理 他汀类他汀类 I，II

14、I类类AAD，胺碘酮，胺碘酮，BBs VT/VF ICD 245. 总总 结结(1) 重在改善重在改善VT/VF的基质，尽可能从病因上治疗，的基质，尽可能从病因上治疗， ACEI、ARB有助于改善心肌重构，有助于改善心肌重构，BB抗交感活性抗交感活性(2) LVH、HF、MI合并合并VT/VF远期防治推荐应用胺碘酮远期防治推荐应用胺碘酮(3) 中止无脉性中止无脉性VT/VF推荐电复律配合胺碘酮应用推荐电复律配合胺碘酮应用(4) 中止中止HF、MI稳定性稳定性VT首选胺碘酮，其次利多卡因首选胺碘酮，其次利多卡因(5) 已有大量循证依据，猝死的一级和二级预防胺碘酮已有大量循证依据，猝死的一级和二级预防胺碘酮 不及不及ICD25