抗生素的临床合理应用

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1、抗生素的临床抗生素的临床合理应用合理应用前前 言言前前 言言1、抗生素在各领域内的应用：、抗生素在各领域内的应用： 除医学外涉及农、林、牧、副（禽除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖，影响动植物预防。如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。如益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池糖内一英亩放报道鲑鱼池糖内一英亩放50-60

2、kg，可造成长期，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。 此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。 目前抗生素的应用状况：目前抗生素的应用状况：应用范围应用范围 应用类应用类型型 有疑问的应用有疑问的应用 人类用（人类用（50%） 医院医院20% 20-50%不需要不需要 社区社区80% 农业用（农业用（50%） 治疗性治疗性20%

3、40-80%高度怀疑高度怀疑 预防或促进生长预防或促进生长80%抗生素滥用的后果抗生素滥用的后果抗生素滥用的后果抗生素滥用的后果1、耐药性、耐药性-耐药基因的传播。耐药基因的传播。2、实验失败、实验失败 用市售的鸡蛋不能用市售的鸡蛋不能或得培养结果。或得培养结果。3、经济损失、经济损失 大量产品退回销毁。大量产品退回销毁。4、归罪于医师、归罪于医师 病人花了高昂的病人花了高昂的医疗费用未能挽救生命，表现在医疗费用未能挽救生命，表现在G+、G-、结核杆菌的耐药。、结核杆菌的耐药。5、真菌感染迅速增加、真菌感染迅速增加 临床诊临床诊治难度大。治难度大。6、影响机体的免疫功能。、影响机体的免疫功能。

4、 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 抗生素的作用机制抗生素的作用机制1、阻断细胞壁的合成，如青霉素、阻断细胞壁的合成，如青霉素、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。2、阻止核糖体蛋白的合成，如氨基、阻止核糖体蛋白的合成，如氨基糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素。糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素。3、损伤细胞浆膜影响通透性，如多、损伤细胞浆膜影响通透性，如多粘菌素、两性霉素粘菌素、两性霉素B和制霉菌素。和制霉菌素。4、影响叶酸代谢，如磺胺类、异烟、影响叶酸代谢，如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等。肼、乙胺丁醇等。5、阻断、阻断DNA、RNA的合成，如耐丁的合成，如耐丁酸、吡哌酸、

5、氟哌酸（喹诺酮类）、酸、吡哌酸、氟哌酸（喹诺酮类）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。唑。临床应用的几类抗生素临床应用的几类抗生素临床应用的几类抗生素临床应用的几类抗生素（一）B内酰胺类 1、为什么称其为、为什么称其为B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的B内内酰胺环，可被酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。这类抗内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。为了更清楚生素的作用是抑制细胞壁的合成。为了更清楚的了解的了解B内酰胺类抗生素的作用，有必要知道内酰胺类抗生素的作用，有必要知道G+

6、和和G-菌细胞壁的结构。菌细胞壁的结构。G+菌在细胞膜外面菌在细胞膜外面有一肽糖层，分子量小于有一肽糖层，分子量小于100000daltons物质物质可以通过肽糖层，进入细菌的细胞壁层。一般可以通过肽糖层，进入细菌的细胞壁层。一般B内酰胺类抗生素的分子量在内酰胺类抗生素的分子量在300-700 32daltons，因此均可通过肽糖层。，因此均可通过肽糖层。 2、但能否杀死、但能否杀死G+菌取决于：菌取决于：（1） B内酰胺类抗生素是否被内酰胺类抗生素是否被G+菌所产生的菌所产生的B内酰内酰胺酶（分布在细菌肽糖层外和肽糖层间的）水胺酶（分布在细菌肽糖层外和肽糖层间的）水解。（解。（2） B内酰胺

7、类抗生素是否和青霉素结内酰胺类抗生素是否和青霉素结合蛋白相结合，青霉素结合蛋白是一种酶，系合蛋白相结合，青霉素结合蛋白是一种酶，系细菌合成肽糖层所必须的酶，一旦细菌合成肽糖层所必须的酶，一旦B内酰胺类内酰胺类抗生素未被抗生素未被B内酰胺酶水解而和青霉素结合蛋内酰胺酶水解而和青霉素结合蛋白结合达白结合达50%，则肽糖层的合成受到影响，同，则肽糖层的合成受到影响，同时还可以激活细菌的自溶系统，细菌就会死亡。时还可以激活细菌的自溶系统，细菌就会死亡。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素G-菌的结构比菌的结构比G+复杂，外层为细胞壁系脂质复杂，外层为细胞壁系脂质和多糖组成

8、，壁上有小通道可使和多糖组成，壁上有小通道可使G-菌所需的菌所需的物质通过。物质通过。G-菌产生的菌产生的B内酰胺酶在细胞壁内酰胺酶在细胞壁和细胞膜的间隙中。细胞膜外面有一薄的肽和细胞膜的间隙中。细胞膜外面有一薄的肽糖层，抗生素能否杀死糖层，抗生素能否杀死G-菌或菌或G+菌，同样必菌，同样必须不被须不被B内酰胺酶水解，能通过壁上的小通内酰胺酶水解，能通过壁上的小通道进入细菌体内和其细胞膜上的青霉素结合道进入细菌体内和其细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，继而影响了肽糖层的合成与溶酶蛋白结合，继而影响了肽糖层的合成与溶酶体，导致受损细菌易死亡。体，导致受损细菌易死亡。影响影响B内酰胺类抗生素的作用有以

9、下四个方内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面面（1）抗生素的浓度和所用剂量相关。）抗生素的浓度和所用剂量相关。（2）抗生素渗透细胞膜的能力。）抗生素渗透细胞膜的能力。(3)对对B内酰内酰胺酶的抵抗力。（胺酶的抵抗力。（4）和靶酶的亲和力。）和靶酶的亲和力。抗生素血浓度和用药方法有关抗生素血浓度和用药方法有关 常用的方常用的方法有三种：法有三种： （1）抗生素由输液小壶加入，）抗生素由输液小壶加入，峰值高，但曲线下面积小。峰值高，但曲线下面积小。 （2）抗生素加）抗生素加在在5%葡萄糖液葡萄糖液100毫升静滴毫升静滴30-60分钟，峰分钟，峰值较（值较（1）稍低，但曲线下面积比（）稍低，但曲线下面

10、积比（1）大。）大。 (3)抗生素加在抗生素加在5%葡萄糖液葡萄糖液500毫升内静滴毫升内静滴（需（需5小时滴完），血药浓度低，用抗生素的小时滴完），血药浓度低，用抗生素的量和（量和（1）与（）与（2）相同，由于药物进入体内）相同，由于药物进入体内速度慢，其血药的峰值常低于细菌的速度慢，其血药的峰值常低于细菌的MIC。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素以上三种方法比较，以上三种方法比较，B内酰胺类抗生素合理的使用法内酰胺类抗生素合理的使用法应该是将应该是将1-2g B内酰胺类抗生素加在内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或葡萄糖液或生理盐水生理盐水100ml中静滴中静滴

11、30-60分钟，每分钟，每4-8小时一次，小时一次，理由是理由是B内酰胺类抗生素半衰期短，仅为内酰胺类抗生素半衰期短，仅为1小时左右小时左右（头孢三嗪例外，半衰期长达（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每小时，可每12小时给小时给药一次。）药一次。）B内酰胺类抗生素的分类，共分为五类内酰胺类抗生素的分类，共分为五类 1）青霉素类，）青霉素类， 口服制剂：口服制剂： 有青霉素有青霉素V，羟胺苄青霉素，抗菌谱和青霉，羟胺苄青霉素，抗菌谱和青霉素素G、氨苄青霉素相似，主要对、氨苄青霉素相似，主要对G+菌和部分菌和部分G-菌有菌有效，剂量一般为效，剂量一般为1-2g/d（青霉素（青霉素V 40万万U相

12、当于相当于250mg），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量杆菌感染，剂量0.6-1.2g/d。 注射制剂（包括肌肉和静脉注射）：注射制剂（包括肌肉和静脉注射）： I、青霉素、青霉素G 主要对主要对G+菌，少数菌，少数G-菌亦有菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万万U-960万万U/d，个别，个别 化脓性脑膜炎可用量化脓性脑膜炎可用量1000万万U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障引起呼吸抑制，。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障引起呼吸抑制，建议每次应用量不超过建议每次应用量不超过500

13、万万U。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素II、苯唑西林 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金黄色葡萄球菌称之为奈甲氧青霉素的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。III、氨苄西林 对G+和G-菌均有效，目前临床应用较少，原因是国产氨苄西林制剂工艺过程不好，容易出现皮疹和药物热。IV 、哌拉西林 剂量4-8g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。B内酰胺类抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素头孢菌素 口服制剂：口服制剂： I、头孢羟氨苄霉素、头孢羟氨苄霉素 剂剂量量1g/d，对，对

14、G+和和G-菌均有效。菌均有效。 II、头孢氨苄霉素又称先、头孢氨苄霉素又称先锋锋1号，号， 剂量剂量1g/d，对，对G+菌均菌均有效，用于呼吸道感染。有效，用于呼吸道感染。 III、头孢拉丁片又称先锋、头孢拉丁片又称先锋6号，剂量号，剂量1-2g/d，用于泌尿道感，用于泌尿道感染效果较好。染效果较好。 IV、头孢克洛又名希克、头孢克洛又名希克劳，剂量劳，剂量1-2g/d，用于呼吸道和，用于呼吸道和泌尿道感染。泌尿道感染。 V、头孢呋辛酯剂量、头孢呋辛酯剂量1g/d，对，对G+和和G-菌均有效。菌均有效。 VI、头孢布烯、头孢布烯 商品名为商品名为Cedax，剂量，剂量200mg2/d。 VI

15、I、头孢丙烯可用于成、头孢丙烯可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出（，主要由肾排出（60%），），不良反应少见而轻微。剂量不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d。 VIII、头孢克肟为口服、头孢克肟为口服第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，对多种菌活性强，对多种B内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点，明显优于消除半衰期长的特点，明显优于头孢克洛等，剂量头孢克洛等，剂量400mg/d。 IX、头孢地尼为口服、头孢地尼为口服第三代头孢菌素，有颗粒剂第三代头

16、孢菌素，有颗粒剂（50mg/包）为小儿用，剂量成人包）为小儿用，剂量成人100mg 3/d。 X、头孢他美酯为口、头孢他美酯为口服第三代头孢菌素，口服后在体服第三代头孢菌素，口服后在体内迅速被水解为有抗菌活性的头内迅速被水解为有抗菌活性的头孢他美发挥杀菌作用，成人和孢他美发挥杀菌作用，成人和12岁以上的儿童，每次岁以上的儿童，每次500mg(2片片)2/d；12岁以下的儿童，岁以下的儿童，10mg/kg/次，次，2/d，复杂性尿路感，复杂性尿路感染的成年人，男性淋球菌性尿道染的成年人，男性淋球菌性尿道炎和女性非复杂性膀胱炎的患者，炎和女性非复杂性膀胱炎的患者，单一剂量单一剂量1500mg-20

17、00mg(6-8片片)可充分根除病原体。可充分根除病原体。 对细菌产生对细菌产生的的B内酰胺酶稳定。但本品对假单内酰胺酶稳定。但本品对假单胞菌、支原体、衣原体、肠球菌胞菌、支原体、衣原体、肠球菌等耐药性微生物无效。等耐药性微生物无效。B内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素注射制剂： 第一代头孢菌素：主要针对第一代头孢菌素：主要针对G+球球菌，目前有菌，目前有 I、头孢唑啉剂量、头孢唑啉剂量3-6g/d，分次静，分次静脉点滴给药，除用于脉点滴给药，除用于G+球菌外对有些球菌外对有些G-杆菌杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药。亦有一定的效果，常在术前预防用药。 II、头

18、孢拉丁、头孢拉丁80%由肾排出，用于泌由肾排出，用于泌尿道感染，剂量尿道感染，剂量3-6g/d，亦可作为术前预防用，亦可作为术前预防用药。药。 第二代头孢菌素：对第二代头孢菌素：对G+球菌和球菌和G-杆菌均有效，剂量杆菌均有效，剂量3-6g/d，常用的，常用的有有 I、头孢孟多、头孢孟多 II、头孢、头孢噻乙胺唑噻乙胺唑 III、头孢呋肟、头孢呋肟 能透过血脑能透过血脑屏障。屏障。IV、头孢呋辛钠又名西力欣。、头孢呋辛钠又名西力欣。V、头孢替安。、头孢替安。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 第三代头孢菌素：主要针对第三代头孢菌素：主要针对G-杆菌，常杆菌，常用

19、的有用的有 I、头孢哌酮、头孢哌酮 又称先锋必素对胆道感染又称先锋必素对胆道感染效果好，因为效果好，因为80%通过胆道排泄。通过胆道排泄。+舒巴坦舒巴坦=舒舒普深。舒巴坦为不可逆的竞争性普深。舒巴坦为不可逆的竞争性B内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂，对剂，对G+及及G-菌产生的菌产生的B内酰胺酶均有抑制作内酰胺酶均有抑制作用。用。 II、头孢噻肟、头孢噻肟 它的代谢产物有第二代头孢它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，对菌素的作用，对G+菌也有效，因此临床应用较菌也有效，因此临床应用较多。多。 III、头孢唑肟、头孢唑肟 杀杀G-杆菌的作用较强，容杆菌的作用较强，容易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼

20、儿。易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼儿。 IV、头孢曲松、头孢曲松 是头孢菌素中半衰期最是头孢菌素中半衰期最长的，长的，T1/2=8h，且能通过血脑屏障，剂量，且能通过血脑屏障，剂量1-2g/d，颅内感染可用，颅内感染可用2g/d，一次静滴，血峰值，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。高，透过血脑屏障亦多。 V、头孢他啶、头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显，对绿脓杆菌效果明显，其他其他G-杆菌亦有效。杆菌亦有效。以上第三代头孢菌素除头孢三嗪外剂量均以上第三代头孢菌素除头孢三嗪外剂量均在在3-6g/d静滴。静滴。 VI、头孢地嗪、头孢地嗪 有提高免疫反应，使有提高免疫反应，使CD4细胞增多，细胞

21、增多，CD4/CD8的比例增高，促进粒的比例增高，促进粒细胞及单核细胞的趋化作用。但临床杀菌作用细胞及单核细胞的趋化作用。但临床杀菌作用不够强。不够强。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素第四代头孢菌素：对第四代头孢菌素：对G+球菌，球菌，G-杆菌杆菌均有效均有效 I、头孢吡肟、头孢吡肟 半衰期为半衰期为2h，85%由肾排出，系广由肾排出，系广谱抗菌素，对谱抗菌素，对B内酰胺酶较第三代头孢更稳定，对内酰胺酶较第三代头孢更稳定，对G+球球菌，菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。剂量杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。剂量2-4g/d，分，分2次静滴。次静滴。 II

22、、头孢匹罗、头孢匹罗 对多种对多种B内酰胺酶稳定，临床抗菌活内酰胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期为性较第三代强。消除半衰期为1.2-1.7h，剂量，剂量2-4g/d，分分2次静滴。次静滴。 III、头孢克定、头孢克定 对细菌的细胞壁穿透性强，较第对细菌的细胞壁穿透性强，较第三代头孢对三代头孢对G-杆菌的作用强，特别是绿脓杆菌，对杆菌的作用强，特别是绿脓杆菌，对B内内酰胺酶稳定，半衰期为酰胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量，剂量1-2g/d静滴。静滴。（3）头霉素类：是由头霉素经半合成）头霉素类：是由头霉素经半合成而得一类抗生素，其结构上和头孢菌素而得一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区

23、别，均对厌氧菌有作用，常用的有：有区别，均对厌氧菌有作用，常用的有： I、头孢西丁、头孢西丁 对对G+及及G-菌、厌氧菌或需氧菌均菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为耐药，血清半衰期为1.4h，剂，剂量量1-2gQ6-8h。 II、头孢美唑、头孢美唑 对对G+菌作用较好，半衰期为菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量，剂量2-6g/d，分次静滴。，分次静滴。 III、头孢米诺、头孢米诺 IV、头孢拉他。、头孢拉他。B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(4)B内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 可抑制细菌产生的可抑制细菌产生的B内酰胺酶

24、内酰胺酶I、舒巴坦或青霉烷砜、舒巴坦或青霉烷砜 优立新是氨苄青霉优立新是氨苄青霉素和青霉烷砜的合剂，其比例为素和青霉烷砜的合剂，其比例为2:1, 750mg优立新中氨苄优立新中氨苄500mg，青霉烷砜，青霉烷砜 250mg，临床效果优立新比单独用氨苄强。，还有头临床效果优立新比单独用氨苄强。，还有头孢哌酮和青霉烷砜孢哌酮和青霉烷砜 的合剂，增强了头孢哌酮的合剂，增强了头孢哌酮的抗菌活性。剂量的抗菌活性。剂量2gQ8-12h静点。静点。II、棒酸、棒酸 安灭菌是羟氨苄青霉素和棒酸的安灭菌是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂，注射剂每瓶合剂，注射剂每瓶600mg，含氨苄青霉素，含氨苄青霉素500mg和棒酸和

25、棒酸100mg，口服制剂每片，口服制剂每片350mg含羟氨苄含羟氨苄250mg和棒酸和棒酸125mg。剂量。剂量1.2-2.4g Q6-8h静点。静点。特美汀是（特美汀是（ticarcillin)和棒酸的合剂，每瓶含和棒酸的合剂，每瓶含ticarcillin3g和棒酸和棒酸0.1-0.2g，用于绿脓杆菌，用于绿脓杆菌感染。剂量感染。剂量3.1g Q6-8h静点。静点。力美汀注射液：力美汀注射液：0.6g是阿莫西林是阿莫西林0.5g+棒酸棒酸0.1g。III、他唑巴坦、他唑巴坦 现有和哌拉西林的合剂，他现有和哌拉西林的合剂，他唑巴坦唑巴坦 的抑酶作用优于舒巴坦和克拉维酸，的抑酶作用优于舒巴坦和克

26、拉维酸，且对部分染色体介导的且对部分染色体介导的I型酶也有抑菌作用。型酶也有抑菌作用。剂量他唑巴坦剂量他唑巴坦 2:0.25或或4:0.5g Q6-12h静点。静点。B内。酰胺类抗生素内。酰胺类抗生素B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（5）其他：）其他：I、亚胺培南是广谱抗生素，对肠杆菌科细菌，绿脓杆、亚胺培南是广谱抗生素，对肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少，亚胺菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少，亚胺培南必须与西司他丁钠以培南必须与西司他丁钠以1：1的比例结合，理由是亚的比例结合，理由是亚胺培南对肾脏有毒性作用，与西司他丁钠结合以后可胺培南对肾脏有毒性作用，

27、与西司他丁钠结合以后可以抑制肾细胞分泌脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解，以抑制肾细胞分泌脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解，可以减少毒性。剂量可以减少毒性。剂量1-1.5g/d,量大会有抽风等副作用，量大会有抽风等副作用，一般不用于儿童。一般不用于儿童。II、美罗培南对人类肾去氢肽酶、美罗培南对人类肾去氢肽酶-1稳定，因此不需要与稳定，因此不需要与酶抑制剂合用，本品对肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南酶抑制剂合用，本品对肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南强强2-32倍，对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强。对厌倍，对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强。对厌氧菌与亚胺培南相仿。对大多数氧菌与亚胺培南相仿。对大多数B内酰胺酶包括超广内

28、酰胺酶包括超广谱谱B内酰胺酶稳定。体外实验对分支杆菌和军团菌亦内酰胺酶稳定。体外实验对分支杆菌和军团菌亦敏感。剂量敏感。剂量0.5-1gQ6-8h。对儿童可用。对儿童可用。III、帕尼培南和倍他米隆按、帕尼培南和倍他米隆按1:1配制的合剂，对配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性，本品对多、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性，本品对多种种B内酰胺酶稳定。倍他米隆无抗菌活性，也无抑酶内酰胺酶稳定。倍他米隆无抗菌活性，也无抑酶的作用，但可减少帕尼培南在肾组织中积聚，减少帕的作用，但可减少帕尼培南在肾组织中积聚，减少帕尼培南的毒性。剂量尼培南的毒性。剂量0.5-1g2/d。IV、氨

29、曲南对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效，但作用、氨曲南对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效，但作用不如头孢他啶，对肾无毒性，半衰期为不如头孢他啶，对肾无毒性，半衰期为75分钟，常用分钟，常用剂量剂量2-6g/d。喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸，主要用于泌尿系感染。第一代：萘丁酸、吡哌酸，主要用于泌尿系感染。第二代：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、第二代：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星及氟罗沙星，剂量左旋氧氟沙星、洛美沙星及氟罗沙星，剂量0.4-0.6g/d，分次给药。，分次给药。新一代：司氟沙星、妥舒沙星、加替沙星、格帕沙星、新一代：司氟沙星、

30、妥舒沙星、加替沙星、格帕沙星、曲伐沙星、莫西沙星曲伐沙星、莫西沙星400mg1/d口服。口服。区别：一代主要用于泌尿道感染；二代最适合于肠道区别：一代主要用于泌尿道感染；二代最适合于肠道G-杆菌感染，对结核布氏杆菌、军团菌亦有效；新一杆菌感染，对结核布氏杆菌、军团菌亦有效；新一代对肺炎球菌等代对肺炎球菌等G+菌和厌氧菌活性加强。菌和厌氧菌活性加强。1、作用机制：通过抑制、作用机制：通过抑制DNA旋转酶来阻断旋转酶来阻断DNA的合的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。药量减少和对旋转酶的亲和力下降。2、抗菌

31、谱：对、抗菌谱：对G+球菌和球菌和G-需氧菌均有效，是一广谱需氧菌均有效，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌包括抗生素，对绿脓杆菌包括B内酰胺类耐药的对喹诺酮类内酰胺类耐药的对喹诺酮类仍敏感。对仍敏感。对G+球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌均球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌均有效，以环丙沙星、氧氟沙星最好。对肠道细菌最敏有效，以环丙沙星、氧氟沙星最好。对肠道细菌最敏感如沙门、志贺、耶尔森、弯曲菌、弧菌、布氏杆菌、感如沙门、志贺、耶尔森、弯曲菌、弧菌、布氏杆菌、嗜血流感杆菌、结核杆菌及分枝杆菌均有效。除第四嗜血流感杆菌、结核杆菌及分枝杆菌均有效。除第四代外对厌氧菌均无效，对肠球菌、肺炎球菌、奴卡菌代外对

32、厌氧菌均无效，对肠球菌、肺炎球菌、奴卡菌效差。效差。3、副作用：胃肠道、皮肤和肝肾功能变化和其他抗生、副作用：胃肠道、皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同，但对中枢神经系统有失眠和欣快感，关节软素相同，但对中枢神经系统有失眠和欣快感，关节软骨发育受损，氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞骨发育受损，氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。争排泄而使茶碱浓度升高。大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素（乙酰螺旋霉素）、白霉素和交沙霉素；近年来有新的大环内酯类如罗红霉素，剂量150mg2次/天口服；甲红霉素剂量0.25g3次/天口服；罗他霉素；阿奇霉素剂

33、量0.25g即刻或1次/日口服，以阿奇霉素半衰期最长平均40多小时，阿奇霉素的肝损害较红霉素小。其他类抗生素其他类抗生素其他类抗生素（四）磺胺类（四）磺胺类 有复方新诺明（有复方新诺明（2片，片，2-4次次/天口服）和磺胺嘧啶（天口服）和磺胺嘧啶（1-2g，4次次/天，天，口服口服+等量苏打），对肺孢子菌肺炎、嗜麦芽等量苏打），对肺孢子菌肺炎、嗜麦芽窄食假单胞菌有效（一般窄食假单胞菌有效（一般HIV患者多见，也患者多见，也可见于骨髓移植及严重感染的病人。）可见于骨髓移植及严重感染的病人。）（五）甲硝唑及替硝唑（五）甲硝唑及替硝唑 甲硝唑：口服甲硝唑：口服0.2-0.4g 2-3次次/天，静滴天

34、，静滴0.5g 2次次/天。天。（六）氨基糖甙类（六）氨基糖甙类 有链霉素，剂量有链霉素，剂量0.75g肌注肌注Qd；丁安卡那霉素，剂量；丁安卡那霉素，剂量0.4g肌肌注注Qd，或者，或者0.4g静滴静滴Qd,立克菌星，剂量立克菌星，剂量150-300mg静滴静滴Qd;妥布霉素，剂量：妥布霉素，剂量：6-8mg/kg/d静滴或肌注，分次给药、庆大霉素静滴或肌注，分次给药、庆大霉素和卡那霉素因毒性关系现已少用。和卡那霉素因毒性关系现已少用。（七）四环素类（七）四环素类 目前常用的是强力霉素口服目前常用的是强力霉素口服片剂，剂量片剂，剂量0.1即刻和即刻和0.1 Qd,四环素和土霉四环素和土霉素已

35、少用。素已少用。（八）氯霉素（八）氯霉素 虽然有再生障碍性贫血和虽然有再生障碍性贫血和颗粒性白血球减少等副作用，但临床仍在应颗粒性白血球减少等副作用，但临床仍在应用，因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌用，因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌有效。注射剂比较纯相对不良反应较少。剂有效。注射剂比较纯相对不良反应较少。剂量量0.5g+5%葡萄糖葡萄糖500ml静滴静滴2/日日-3/日。日。其其他类抗生素他类抗生素其他类抗生素其他类抗生素（九）多肽类（九）多肽类 多粘菌素和杆菌肽现已少用，多粘菌素和杆菌肽现已少用，最普遍的是万古霉素，剂量是最普遍的是万古霉素，剂量是0.5g静滴静滴Q12h-Q8h,它对

36、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和一些肠球菌有效，它对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和一些肠球菌有效，国内已有去甲万古霉素临床应用效果很好，剂量是国内已有去甲万古霉素临床应用效果很好，剂量是0.4g静点静点Q8h,但由于纯度为但由于纯度为86%，因此不良反应稍，因此不良反应稍多。替考拉宁对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球多。替考拉宁对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌均有效，但对肠球菌的效果较万古强，该药的毒菌均有效，但对肠球菌的效果较万古强，该药的毒性较万古小，剂量是性较万古小，剂量是400mg1/日静滴。日静滴。（十）抗结核药（十）抗结核药 异烟肼，剂量是异烟肼，剂量是0.1-0.2 3/日口日口服。服。

37、乙胺丁醇乙胺丁醇 剂量剂量是是0.25 3/日口服。日口服。 利福平剂量是利福平剂量是0.45 1/日空腹口服，利福定剂量是日空腹口服，利福定剂量是150mg 1/日口服，利日口服，利福喷丁剂量是福喷丁剂量是300mg，每周，每周2次。次。 吡嗪酰胺剂量是吡嗪酰胺剂量是0.5 3/日口服。日口服。 卫非特（含利福卫非特（含利福平平120mg+异烟肼异烟肼80mg+吡嗪酰胺吡嗪酰胺250mg）4片片 1/日口服。日口服。 卫非宁（内含利卫非宁（内含利福平福平150mg+异烟肼异烟肼100mg/片）片）3片片 1/日，空服口日，空服口服；服；(利福平利福平300mg+异烟肼异烟肼150mg/片片)

38、 2片片 1/日，日，空服口服。空服口服。其他类抗生素其他类抗生素其他类抗生素其他类抗生素（十一）磷霉素（十一）磷霉素 国内国内1972年试制成功，年试制成功，1980年应用于临床。本品具有广谱抗菌作用，年应用于临床。本品具有广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高的抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、属等有较高的抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但作用较但作用较B内酰胺类差，体内的抗菌活性较内酰胺类差，体内的抗菌活性较体外强，其化学结构不同于其他抗生素，故体外强，其化

39、学结构不同于其他抗生素，故与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服后后30-40%由胃肠道吸收，不与血浆蛋白结由胃肠道吸收，不与血浆蛋白结合，半衰期为合，半衰期为1.5-2h。口服后由尿及粪排出，。口服后由尿及粪排出，不良反应少。剂量：成人不良反应少。剂量：成人4-12g，分，分2-4次口次口服。严重患者可以用静滴。服。严重患者可以用静滴。（十二）抗真菌药（十二）抗真菌药 多烯类：两性霉素多烯类：两性霉素B：开始由：开始由1mg/天静滴，逐渐加量，一周后可增至天静滴，逐渐加量，一周后可增至25mg/天，天，必须加在必须加在500ml液体内，静滴液体内，静滴6

40、-8小时，疗小时，疗程比较长，根据病情决定，一般总量需达到程比较长，根据病情决定，一般总量需达到2-3g。脂质体两性霉素。脂质体两性霉素B有有2种安必松与安种安必松与安浮特克。浮特克。其他类抗生素其他类抗生素其他类抗生素其他类抗生素咪唑类：咪唑类： 酮康唑、咪康唑、氟康唑（口服酮康唑、咪康唑、氟康唑（口服100-200mg 1/日，严重患者静脉用药日，严重患者静脉用药200-400mg ,1-2次次/天）、伊曲康唑胶囊：口服天）、伊曲康唑胶囊：口服0.2g2/日，日，严重者可先静脉用药严重者可先静脉用药200mg1-2次次/日，病情日，病情稳定后再改为口服。目前已有伊曲康唑水溶稳定后再改为口服

41、。目前已有伊曲康唑水溶液剂量液剂量200mg2/日。日。 伏立康唑有静脉注射剂，伏立康唑有静脉注射剂，200mg/瓶，瓶，用量用量200-400mg/日日Q12h慢滴。口服慢滴。口服50-200mg/天。天。棘白霉素类：卡波分净，用于曲霉菌、念珠棘白霉素类：卡波分净，用于曲霉菌、念珠菌等，对隐球菌菌等，对隐球菌 无效。剂量第无效。剂量第一天一天70mg以后以后50mg/日。价格较贵。日。价格较贵。制霉菌素（制霉菌素（50万万U/片，取片，取100万万U研碎加蜂蜜研碎加蜂蜜局部涂用）。局部涂用）。5-氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（0.5g 3/天口服）。天口服）。灰霉素已很少用，对危重病人建议联合用抗灰霉

42、素已很少用，对危重病人建议联合用抗真菌药如可取两性霉素真菌药如可取两性霉素B加伊曲康唑，或伏立加伊曲康唑，或伏立康唑，或卡波分净；亦可用伊曲康唑或伏立康唑，或卡波分净；亦可用伊曲康唑或伏立康唑加卡波分净。取作用不同机制的抗菌药康唑加卡波分净。取作用不同机制的抗菌药联用。联用。抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗病毒药1、抗流感病毒、抗流感病毒 病毒唑（利巴韦林）成人病毒唑（利巴韦林）成人400-1000mg/日，日，分分3-4次口服，或成人次口服，或成人500-1000mg分分2次静注。次静注。 金刚乙胺和金刚烷胺金刚乙胺和金刚烷胺 只对甲型流感有效，只对甲型流感有效，剂量剂量100mg2/日日7天。天

43、。 达菲（奥司他韦）达菲（奥司他韦）75mg2/日日5天，对甲型天，对甲型和乙型流感均有效，但必须在发病和乙型流感均有效，但必须在发病48小时内服用。超小时内服用。超过过48小时则无效。扎那米韦是喷雾剂。每天喷小时则无效。扎那米韦是喷雾剂。每天喷2次，次，每次每次1包。包。2、抗疱疹病毒、抗疱疹病毒 无环鸟苷（阿昔洛韦，口服无环鸟苷（阿昔洛韦，口服0.2 5id，静滴，静滴0.4gQ8h）、）、 丙氧鸟苷（更昔洛韦，治疗丙氧鸟苷（更昔洛韦，治疗CMV的视网膜脉络膜炎，的视网膜脉络膜炎，5mg/kg/12小时，静滴小时，静滴1小时，小时，疗程疗程14-21天）。天）。3、抗艾滋病药、抗艾滋病药

44、逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂 DDI、DDC、3TC、D4T，蛋白酶抑制剂，蛋白酶抑制剂。4、抗病毒性肝炎药、抗病毒性肝炎药 乙型病毒性肝炎对大三阳，乙型病毒性肝炎对大三阳，ALT100U/L，HBVDNA105/ml，可用拉米夫定，可用拉米夫定100mg/日，日，2个月后复查。个月后复查。 丙型病毒性肝炎可用干扰素：丙型病毒性肝炎可用干扰素：300万万U，肌，肌注注QD或或QOD，3个月为一个疗程。个月为一个疗程。抗生素引起的副作抗生素引起的副作用用抗生素引起的副作用抗生素引起的副作用1、过敏反应、过敏反应 用药后有皮疹，血清病样用药后有皮疹，血清病样反应及过敏性休克。因此用反应及过敏性休克

45、。因此用B内酰胺类抗生内酰胺类抗生素前要详细询问过去有无青霉素过敏史，用素前要详细询问过去有无青霉素过敏史，用青霉素前要做皮试。各种青霉素或头孢菌素青霉素前要做皮试。各种青霉素或头孢菌素只取一种皮试即可，对于用头孢菌素是否做只取一种皮试即可，对于用头孢菌素是否做皮试尚有争议。皮试尚有争议。2、对神经系统的反应、对神经系统的反应 链霉素和庆大霉链霉素和庆大霉素对第素对第8对颅神经有损害，临床表现为眩晕、对颅神经有损害，临床表现为眩晕、恶心呕吐、运动性共济失调，大部分患者于恶心呕吐、运动性共济失调，大部分患者于停药后能逐渐恢复，原有肾功能损害者在药停药后能逐渐恢复，原有肾功能损害者在药量大或用药时

46、间长时亦可影响耳蜗功能出现量大或用药时间长时亦可影响耳蜗功能出现耳鸣及耳聋，因此对肾功能差者和新生儿要耳鸣及耳聋，因此对肾功能差者和新生儿要慎用。慎用。3、对造血系统、对造血系统 氯霉素可引起颗粒性白氯霉素可引起颗粒性白血球减少和再生障碍性贫血，因此用药过程血球减少和再生障碍性贫血，因此用药过程中要追查血象。中要追查血象。4、对肾功能的影响，主要是氨基糖甙类的、对肾功能的影响，主要是氨基糖甙类的庆大、卡那、万古还有多粘菌素等，严重时庆大、卡那、万古还有多粘菌素等，严重时可引起肾小管变性、坏死和肾功能衰竭。磺可引起肾小管变性、坏死和肾功能衰竭。磺胺类可引起血尿和肾功能影响，因此临床在胺类可引起血

47、尿和肾功能影响，因此临床在用这些药时要追查尿常规及肾功能。用这些药时要追查尿常规及肾功能。抗生素抗生素引起的副作用引起的副作用抗生素引起的副作用抗生素引起的副作用5、对肝功能的损害 四环素静脉注射或口服过量可引起肝脂肪性变，严重时有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹水等。抗结核药物如利血平、异烟肼、吡嗪酰胺联合应用时对肝损害大，可引起严重的中毒性肝炎。喹诺酮类如氟哌酸、环丙沙星等能引起直接胆红素升高，常被误认为病毒性肝炎。6、对胃肠道的反应 口服抗生素如红霉素等可引起恶心呕吐，广谱抗生素还可以引起肠道菌群失调和难辨芽孢杆菌性肠炎。7、药物热 在用药过程中感染的迹象有好转，但继续发冷、发热，除外其他因素

48、后要考虑抗生素引起的药物热，一旦停药就不发热，半衰期长者停药时间相对长些。临床如何选择抗生素临床如何选择抗生素临床如何选择抗生素 主要根据部位，病原菌的药敏和病情的轻重来选择，主要根据部位，病原菌的药敏和病情的轻重来选择，为此患者在用抗生素前首先要取血或分泌物做培养，为此患者在用抗生素前首先要取血或分泌物做培养，因为一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。在细菌因为一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。在细菌培养结果未得或阴性，而临床仍高度怀疑其有细菌感培养结果未得或阴性，而临床仍高度怀疑其有细菌感染时，可先根据病变部位来选择，如横膈以上的感染，染时，可先根据病变部位来选择，如横膈以上的感染，主要为

49、主要为G+球菌，首选青霉素球菌，首选青霉素G，严重感染可加一种氨，严重感染可加一种氨基糖甙类。如为金黄色葡萄球菌首选苯唑青霉素，如基糖甙类。如为金黄色葡萄球菌首选苯唑青霉素，如用药用药1-2天效果不好，可改用头孢唑林或头孢美唑，天效果不好，可改用头孢唑林或头孢美唑，如系耐甲氧西林金黄色葡萄球菌即可用万古霉素。假如系耐甲氧西林金黄色葡萄球菌即可用万古霉素。假如病变在横膈以下象胆道感染、泌尿道感染、腹膜炎、如病变在横膈以下象胆道感染、泌尿道感染、腹膜炎、盆腔炎等，可首选氨苄或氧哌嗪青霉素，病情严重者盆腔炎等，可首选氨苄或氧哌嗪青霉素，病情严重者加用氨基糖甙类，腹腔感染要考虑厌氧菌感染，应加加用氨基

50、糖甙类，腹腔感染要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑或氯霉素。用甲硝唑或氯霉素。 一些特殊感染如化脓性脑膜炎，流脑可用大剂一些特殊感染如化脓性脑膜炎，流脑可用大剂量青霉素量青霉素G，剂量，剂量240-480万万U加在加在100ml5%葡萄糖葡萄糖或盐水内，每或盐水内，每4-6小时静滴一次，对胆道感染者可选小时静滴一次，对胆道感染者可选用氧哌嗪青霉素或头孢哌酮。对绿脓杆菌感染，特别用氧哌嗪青霉素或头孢哌酮。对绿脓杆菌感染，特别是有免疫力低下的原发病者，可即用头孢他啶是有免疫力低下的原发病者，可即用头孢他啶3-4g/d。对真菌感染如是念珠菌感染首选氟康唑。菌血症或。对真菌感染如是念珠菌感染首选氟康唑。菌

51、血症或败血症要用联合败血症要用联合2-3种抗生素且剂量稍大，常用的是种抗生素且剂量稍大，常用的是B内酰胺类加氨基糖甙类。但要警惕抗生素不是万能的，内酰胺类加氨基糖甙类。但要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物，必须引流或手术切除赘一旦有脓肿或细菌性赘生物，必须引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。另外对感染者用抗生物，单用抗生素无法控制感染。另外对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热，还需停药仔细观察有无潜在的深部脓肿。药物热，还需停药仔细观察有无潜在的深部脓肿。应应用抗生素需要注意的事项用抗生素需要注意

52、的事项应用抗生素需要注意应用抗生素需要注意的事项的事项1、应用头孢菌素，特别是第三代要注意诱导超广谱、应用头孢菌素，特别是第三代要注意诱导超广谱B内酰胺酶的产生。内酰胺酶的产生。2、应用碳青霉烯类要注意时间长容易引起真菌感染。、应用碳青霉烯类要注意时间长容易引起真菌感染。3、喹诺酮类抗生素有使细菌细胞壁发生变异，可是、喹诺酮类抗生素有使细菌细胞壁发生变异，可是泵出增加，这些变异可影响今后用其他泵出增加，这些变异可影响今后用其他B内酰胺类抗内酰胺类抗生素亦会产生同样的泵出增加而无效。生素亦会产生同样的泵出增加而无效。4、要注意预防应用抗生素与治疗的区别，预防指清、要注意预防应用抗生素与治疗的区别

53、，预防指清洁手术，术前只用一次抗生素，而治疗则需按时用洁手术，术前只用一次抗生素，而治疗则需按时用Q8h，Q6h。预防应用抗生素没有必要连续用。预防应用抗生素没有必要连续用3-4天。天。关键是手术过程要严格注意每一步操作。关键是手术过程要严格注意每一步操作。5、用抗生素要每天观察病人的变化，病情有变化要、用抗生素要每天观察病人的变化，病情有变化要及时更换抗生素。对严重患者每天讨论一次，效果好及时更换抗生素。对严重患者每天讨论一次，效果好者可继续用，否则立即更换。者可继续用，否则立即更换。6、一般抗生素应用一般抗生素应用7天，见好就将广谱改为窄谱抗生天，见好就将广谱改为窄谱抗生素。任何一种抗生素

54、久用就会出现副作用。除败血症、素。任何一种抗生素久用就会出现副作用。除败血症、脑膜炎或绿脓杆菌感染者可延长至脑膜炎或绿脓杆菌感染者可延长至10-14天。天。7、对危重患者可采用降阶梯治疗，就是一开始用广、对危重患者可采用降阶梯治疗，就是一开始用广谱且作用强的抗生素谱且作用强的抗生素2-3个，三天后见好就改为个，三天后见好就改为2个窄个窄谱的。这样既控制了感染，因为用药时间短，不会造谱的。这样既控制了感染，因为用药时间短，不会造成肠道内正常菌群失调。降阶梯治疗不适合轻的或中成肠道内正常菌群失调。降阶梯治疗不适合轻的或中等重的患者。等重的患者。8、要时刻警惕药物热，一旦怀疑，可立即停用抗生、要时刻警惕药物热，一旦怀疑，可立即停用抗生素一天，以便与继发其他感染相鉴别。素一天，以便与继发其他感染相鉴别。幻灯片幻灯片 26